საქართველოს უზენაესი სასამართლო
გ ა ნ ჩ ი ნ ე ბ ა
საქართველოს სახელით

საქმე №ბს-558(კ-23) 11 სექტემბერი, 2023 წელი
ქ.თბილისი

ადმინისტრაციულ საქმეთა პალატა
შემადგენლობა:
გოჩა აბუსერიძე (თავმჯდომარე, მომხსენებელი),
მაია ვაჩაძე, ბიძინა სტურუა

საქმის განხილვის ფორმა - ზეპირი მოსმენის გარეშე
კასატორი (მოპასუხე) - სსიპ ჯანმრთელობის ეროვნული სააგენტო
პროცესუალური მოწინააღმდეგე (მოსარჩელე) - შპს „მ...“
გასაჩივრებული განჩინება - თბილისის სააპელაციო სასამართლოს ადმინისტრაციულ საქმეთა პალატის 2022 წლის 8 დეკემბრის განჩინება
კასატორის მოთხოვნა - გასაჩივრებული განჩინების გაუქმება და ახალი გადაწყვეტილების მიღება
დავის საგანი - ინდივიდუალური ადმინისტრაციულ-სამართლებრივი აქტების ბათილად ცნობა
ა ღ წ ე რ ი ლ ო ბ ი თ ი ნ ა წ ი ლ ი:

შპს „მ...მ“ 2021 წლის 1 მარტს სარჩელით მიმართა თბილისის საქალაქო სასამართლოს ადმინისტრაციულ საქმეთა კოლეგიას მოპასუხის - სსიპ ჯანმრთელობის ეროვნული სააგენტოსა და სააგენტოს შიდა ქართლის რეგიონული სამსახურის მიმართ და მოითხოვა პაციენტების - ს. მ-ის (შ/ნ ...), ნ. ბ-ის (შ/ნ ...), გ. ღ-ის (შ/ნ ...) და შ. ჯ-ის (შ/ნ ...) მიმართ გაწეული მომსახურების ღირებულების ანაზღაურების თაობაზე მიღებული გადაწყვეტილების ნაწილში სსიპ სოციალური მომსახურების სააგენტოს შიდა ქართლის სოციალური მომსახურების სამხარეო ცენტრის 2020 წლის 29 იანვრის N04-13/895 გადაწყვეტილების ბათილად ცნობა და მოპასუხისათვის შესაბამისი მომსახურების ღირებულების ანაზღაურების შესახებ გადაწყვეტილების მიღების დავალება; პაციენტების ს. მ-ის (შ/ნ ...), ნ. ბ-ის(შ/ნ ...), გ. ღ-ის (შ/ნ ...) და შ. ჯ-ის (შ/ნ ...) მიმართ გაწეული მომსახურების ღირებულების ანაზღაურების თაობაზე მიღებული გადაწყვეტილების ნაწილში სსიპ ჯანმრთელობის ეროვნული სააგენტოს 2021 წლის 20 იანვრის N10/242 გადაწყვეტილების ბათილად ცნობა და მოპასუხისათვის შესაბამისი მომსახურების ღირებულების ანაზღაურების შესახებ გადაწყვეტილების მიღების დავალება.
თბილისის საქალაქო სასამართლოს ადმინისტრაციულ საქმეთა კოლეგიის 2021 წლის 02 მარტის განჩინებით შპს „მ...ს“ სარჩელი გადაეგზავნა განსჯად - გორის რაიონულ სასამართლოს.
გორის რაიონული სასამართლოს 2021 წლის 11 ნოემბრის გადაწყვეტილებით, შპს „მ...ს“ სარჩელი დაკმაყოფილდა ნაწილობრივ; სასარჩელო მოთხოვნა - პაციენტების: ნ. ბ-ის (შ/ნ ...), გ. ღ-ის (შ/ნ ...) და შ. ჯ-ისათვის (შ/ნ ...) გაწეული მომსახურების ღირებულების ანაზღაურების თაობაზე სსიპ სოციალური მომსახურების სააგენტოს შიდა ქართლის სოციალური მომსახურების სამხარეო ცენტრის 2020 წლის 29 იანვრის N04-13/895 გადაწყვეტილებისა და სსიპ ჯანმრთელობის ეროვნული სააგენტოს 2021 წლის 20 იანვრის N10/242 გადაწყვეტილების ბათილად ცნობისა და შესაბამისი მომსახურების ღირებულების ანაზღაურების შესახებ ახალი გადაწყვეტილების მიღების თაობაზე დაკმაყოფილდა; სსიპ ჯანმრთელობის ეროვნული სააგენტოს დაევალა ნ. ბ-ის (შ/ნ ...), გ. ღ-ის (შ/ნ...) და შ. ჯ-ისათვის (შ/ნ ...) გაწეული სამედიცინო მომსახურების ღირებულების შპს ,,მ...სთვის“ ანაზღაურება; დანარჩენ ნაწილში სარჩელი არ დაკმაყოფილდა. აღნიშნული გადაწყვეტილება სააპელაციო წესით გაასაჩივრა მოპასუხემ.
თბილისის სააპელაციო სასამართლოს ადმინისტრაციულ საქმეთა პალატის 2022 წლის 8 დეკემბრის განჩინებით, სსიპ ჯანმრთელობის ეროვნული სააგენტოს სააპელაციო საჩივარი არ დაკმაყოფილდა; ძალაში დარჩა გორის რაიონული სასამართლოს 2021 წლის 11 ნოემბრის გადაწყვეტილება.
თბილისის სააპელაციო სასამართლოს ადმინისტრაციულ საქმეთა პალატის 2022 წლის 8 დეკემბრის განჩინება საკასაციო წესით გაასაჩივრა სსიპ ჯანმრთელობის ეროვნულმა სააგენტომ, რომელმაც ახალი გადაწყვეტილებით სარჩელის დაკმაყოფილებაზე უარის თქმა მოითხოვა.
კასატორის განმარტებით, არასწორია სასამართლოს შეფასება ჯანმრთელობის ეროვნული სააგენტოს კომპეტენციასთან დაკავშირებით, როდესაც აპელირებს საქართველოს მთავრობის 2013 წლის 21 თებერვლის N36 დადგენილების N1 დანართის მხოლოდ მე-14 მუხლზე, რამდენადაც, მე-14 მუხლით განსაზღვრული ზედამხედველობის ეტაპის შემდეგ, ასევე, სააგენტოს კომპეტენციას მიეკუთვნება ზედამხედველობის ისეთი მნიშვნელოვანი ეტაპი (მუხლი 15), როგორიცაა სამედიცინო შემთხვევის ანაზღაურება ან მასზე უარის თქმა და სწორედ ამ მუხლშია მოყვანილი ის საფუძვლები, რაც სააგენტოს მიერ გამოიყენება შემთხვევის კლასიფიცირებისას. თუ სახეზეა გარემოება, რომ მიწოდებული ინფორმაცია არ ემთხვევა შეტყობინებაში არსებულ ინფორმაციას და/ან არ აკმაყოფილებს პროგრამით განსაზღვრულ სამედიცინო მომსახურების პირობებს, სააგენტო სწორედ ამ ნორმის გამოყენებითაა უფლებამოსილი, უარი თქვას მომსახურების ანაზღაურებაზე და ამ დროს, სსიპ სამედიცინო და ფარმაცევტული რეგულირების სააგენტოს ჩართულობა კონტროლის ან რევიზიის მიზნით, ან ექიმის საქმიანობის დამოუკიდებლობაში ჩარევა არაფერ შუაშია.
კასატორი მიუთითებს თბილისის სააპელაციო სასამართლოს განმარტებაზე, რომლის თანახმად, როდესაც პაციენტი მიმართავს მეორე სამედიცინო დაწესებულებას (24 საათში ან ნაკლებ დროში), ასეთი ორი შემთხვევა შინაარსობრივად წარმოადგენს ერთ უწყვეტ სამედიცინო შემთხვევას. მკურნალობა/მოვლის დაფინანსება ხორციელდება დღიურად, დადგენილებით განსაზღვრული ოდენობით (იხ. იგივე დანართის ბოლო ცხრილი) და პროგრამის 22-ე მუხლის მე-5 პუნქტის თანახმად, მოიცავს პროგრამული შემთხვევის დასაწყისიდან მის დასრულებამდე სამედიცინო დაწესებულებაში პაციენტისთვის აღმოჩენილ ყველა სამედიცინო აუცილებლობით განპირობებულ ჩარევას, მათ შორის, გაუტკივარების, გამოყენებული მედიკამენტების, სხვა სამკურნალო თუ სახარჯი მასალისა და ლაბორატორიული და ინსტრუმენტული კვლევების ღირებულებას, პოსტანესთეზიური მოვლისა და ინტენსიური მკურნალობის/მოვლის განყოფილებაში პაციენტის დაყოვნების გათვალისწინებით, როდესაც პაციენტები იმყოფებიან ერთი ან მეტი სასიცოცხლო ფუნქციის უკმარისობის განვითარების რისკის ქვეშ და ვიტალური ფუნქციების მოსალოდნელი გაუარესების გამო საჭიროებენ მუდმივ ინტენსიურ მეთვალყურეობასა და ფარმაკოლოგიურ ან/და მინიმალურ აპარატურულ მხარდაჭერას. შესაბამისად, თანხა, რომელიც გათვალისწინებულია ერთი დღის ინტენსიური მკურნალობა/მოვლისათვის, მოიცავს პაციენტისათვის საჭირო ყველა სახის მომსახურებას, მათ შორის, ტრავმის გამო, თავსა და კისერზე კანის გაკერვას (თბილისის საქალაქო სასამართლოს 2020 წლის 17 ივლისის N3/2662-19 საქმეზე მიღებული გადაწყვეტილება, გვ. 17; 2020 წლის 30 ივლისის N3/6214-19 საქმეზე მიღებული გადაწყვეტილება, გვ. 25-26).
კასატორის მითითებით, პაციენტი, რომელიც მადალფაში დროის ერთსა და იმავე პერიოდში, მკურნალობდა G46.8 და R40.0 დიაგნოზებით, პირველი დონის ინტენსიური მკურნალობა/მოვლის კომპონენტით და სტაციონარული მომსახურების პარალელურად, კლინიკის მიერ გადმოცემულია როგორც პირველი დონის ტრავმატოლოგიური დახმარება გადაუდებელი ამბულატორიული მომსახურების სახით. კასატორი აღნიშნავს, რომ სამედიცინო მომსახურება არსებობს ორი სახის: ამბულატორიული და სტაციონარული, ხოლო სამედიცინო შემთხვევები იყოფა გადაუდებელი და გეგმური ტიპის შემთხვევებად. სტაციონარული და ამბულატორიული მომსახურებების სახეები განმარტებულია პროგრამის მე-15 მუხლის მე-7 პუნქტით - სტაციონარულ სამედიცინო მომსახურებად ამ სახელმწიფო პროგრამაში განხილული უნდა იქნეს მხოლოდ ის შემთხვევები, რომლებიც საჭიროებენ პაციენტის სტაციონარში 24 საათზე მეტი დროით მოთავსებას (გარდა თვალისა და თვალის დანამატების ტრავმებისა და ქუთუთოს ან საცრემლე პარკის აბსცესების დროს გასაწევი გადაუდებელი სამედიცინო მომსახურებისა). შესაბამისად, სტაციონარში მკურნალობის 24 სთ-ზე ნაკლები დროით დაყოვნება (გარდა კრიტიკული მდგომარეობების მართვის, ლეტალური გამოსავლის შემთხვევების და თვალისა და თვალის დანამატების ტრავმებისა და ქუთუთოს ან საცრემლე პარკის აბსცესებისა), პროგრამის მიზნებიდან გამომდინარე, არ განიხილება სტაციონარული სამედიცინო მომსახურების შემთხვევად. I დონის ინტენსიური მკურნალობა/მოვლის სტანდარტის ფარგლებში, განხილულია მხოლოდ „I დონის ინტენსიური მკურნალობა/მოვლის დაზუსტება“ – ფორმაში მოცემული ნოზოლოგიების ჩამონათვალი და არ ითვალისწინებს პაციენტის სამედიცინო დაწესებულებაში 24 საათზე ნაკლები დროით დაყოვნებას (საქართველოს მთავრობის 2013 წლის 21 თებერვლის N36 დადგენილების N1.2 დანართის მუხლი 2 „გადაუდებელი სტაციონარული მომსახურება: ა) კრიტიკული მდგომარეობები/ინტენსიური თერაპია:“) ამასთან, „სახელმწიფო სადაზღვევო პროგრამების ფარგლებში სამედიცინო და სადაზღვევო მომსახურების მიწოდების წესების დამტკიცების შესახებ“ საქართველოს მთავრობის 2012 წლის 14 მაისის N177 დადგენილების მე-2 მუხლის ,,ი“ ქვეპუნქტის თანახმად, გადაუდებელი ამბულატორიული სამედიცინო მომსახურება – სამკურნალო და დიაგნოსტიკურ ღონისძიებათა ერთობლიობა, რომლის გადავადების ან განუხორციელებლობის შემთხვევაში გარდაუვალია დაზღვეულის დაუყოვნებელი სიკვდილი, უნარშეზღუდულობა ან ჯანმრთელობის მდგომარეობის მნიშვნელოვანი გაუარესება და როდესაც არ დგება სტაციონარული სამედიცინო მომსახურების გაწევის აუცილებლობა; ამავე მუხლის „ნ“ ქვეპუნქტის თანახმად, გადაუდებელი სტაციონარული სამედიცინო მომსახურება სამკურნალო და დიაგნოსტიკურ ღონისძიებათა ერთობლიობა, რომლის გადავადების ან განუხორციელებლობის შემთხვევაში გარდაუვალია დაზღვეულის დაუყოვნებელი სიკვდილი უნარშეზღუდულობა ან ჯანმრთელობის მდგომარეობის მნიშვნელოვანი გაუარესება და რომელიც საჭიროებს სტაციონარულ მომსახურებას; „სამედიცინო დაწესებულებების კლასიფიკაციის განსაზღვრის თაობაზე“ საქართველოს შრომის, ჯანმრთელობისა და სოციალური დაცვის მინისტრის 2016 წლის 4 მარტის N01-9/ნ ბრძანებით დამტკიცებული სამედიცინო დაწესებულებების კლასიფიკაციის მე-3 და მე-4 მუხლების თანახმად, ამბულატორიული სერვისის მიწოდებისას პაციენტის დაყოვნების ხანგრძლივობა არ აღემატება 24 საათს, და პირიქით სტაციონარული მომსახურებისას პაციენტის დაყოვნება აღემატება 24 საათს. ლოგიკურია, რომ ერთდროულად ვერ იარსებებს გარემოებები, როდესაც პაციენტს ესაჭიროება სტაციონარში როგორც 24 საათზე მეტი, ასევე ნაკლები დროით დაყოვნება; ანალოგიურად განმარტავს გადაუდებელ ამბულატორიულ და გადაუდებელ სტაციონარულ მომსახურებებს ,,საყოველთაო ჯანმრთელობის დაცვის სახელმწიფო პროგრამის ადმინისტრირების წესის დამტკიცების თაობაზე“ სსიპ სოციალური მომსახურების სააგენტოს 2015 წლის 18 აგვისტოს N04-241/ო ბრძანება. როგორც განმარტებიდან ჩანს, ამბულატორიული მომსახურება პაციენტს შეიძლება გაეწიოს მხოლოდ იმ შემთხვევაში, როდესაც არ დგება სტაციონარული მომსახურების ჩატარების აუცილებლობა. ერთდროულად არ შეიძლება არსებობდეს სტაციონარული და ამბულატორიული მომსახურების საჭიროება, პაციენტი, რომელიც საჭიროებს სტაციონარში 24 საათზე მეტი დროით დაყოვნებას, ვერ იქნება პირი, რომელსაც არ ესაჭიროება სტაციონარში 24 საათით დაყოვნება. ეს უბრალო ლოგიკაა და დიდი განსჯა არ ესაჭიროება.
კასატორი აღნიშნავს, რომ ინტენსიური მკურნალობა/მოვლის პირობებში პაციენტის მომსახურება მოიცავს მისთვის საჭირო ყველა სამედიცინო მანიპულაციას. სწორედ აღნიშნული განაპირობებს ინტენსიური მკურნალობა/მოვლისათვის დადგენილებით განსაზღვრულ არა ერთიან (ჯამურ), არამედ, დღიურ ლიმიტებს, რომლებიც საკმაოდ დიდია და გათვლილია პაციენტის ყველა საჭიროებისათვის, მათ შორის, სხვადასხვა სახის ტრავმების მკურნალობისათვის. პირველი დონის ინტენსიური მკურნალობა/მოვლის ლიმიტი იწყება ერთ დღეზე 240 ლარიდან და იკლებს პაციენტის ასეთი მკურნალობის ხანგრძლივობის მიხედვით. აღნიშნულიდან გამომდინარე, თუ პაციენტები იმყოფებოდა I დონის ინტენსიური მკურნალობა/მოვლის ქვეშ, ცალკე ანაზღაურებას არ ექვემდებარებოდა თერაპიული ან ამბულატორიული კოდები. პირველი დონის ინტენსიური მკურნალობა/მოვლისას კლინიკამ ტრავმებით გამოწვეული მდგომარეობები უნდა მართოს იმ ნოზოლოგიებით, რაც გათვალისწინებულია დადგენილებით ამავე დონის ნოზოლოგიების ფარგლებში (მაგალითად, მრავლობითი ტრავმები) და იმ ღირებულების ფარგლებში, რაც აუნაზღაურდება ერთი დღის ინტენსიური მკურნალობა/მოვლისათვის: სწორედ ამიტომ განსაზღვრა კანონმდებელმა ინტენსიურ მკურნალობა/მოვლაში ისეთი ნოზოლოგიები, რომლებიც, რომ არა პაციენტისათვის გადაუდებელი სტაციონარული მომსახურების აუცილებლობა, ცალკე, იქნებოდა განხილული, როგორც გადაუდებელი ამბულატორიული სერვისი. შეტყობინებების გადმოცემა ერთდროულად რამდენიმე კომპონენტით (რამდენიმე სახის მომსახურების ფარგლებში) ეწინააღმდეგება N36 დადგენილების პირობებს და მიზნად ისახავს პროგრამულად ასანაზღაურებელი თანხების გაზრდას, კერძოდ, ინტენსიური მკურნალობა/მოვლის ღირებულებასთან ერთად, დამატებით, ამბულატორიული და თერაპიული კოდების ღირებულებათა მოთხოვნას. რომლის ანაზღაურება ხდება არაუმეტეს დადგენილი ტარიფისა. რაიონულ სასამართლოს საერთოდ არ უმსჯელია ზემოხსენებულ ნორმებზე, არასწორი ინტერპრეტაცია მისცა მის მიერვე გამოყენებულ ნორმებს და არასწორად შეაფასა საქმის ფაქტობრივი გარემოებები. ასეთ ქმედებაში სამედიცინო დაწესებულების ინტერესია, კანონსაწინააღმდეგოდ გაზარდოს შემთხვევის პროგრამული ხარჯი.
საქართველოს უზენაესი სასამართლოს ადმინისტრაციულ საქმეთა პალატის 2023 წლის 16 ივნისის განჩინებით, ადმინისტრაციული საპროცესო კოდექსის 34-ე მუხლის მე-3 ნაწილის შესაბამისად, სსიპ ჯანმრთელობის ეროვნული სააგენტოს საკასაციო საჩივარი დასაშვებობის შესამოწმებლად წარმოებაში იქნა მიღებული.


ს ა მ ო ტ ი ვ ა ც ი ო ნ ა წ ი ლ ი:


საკასაციო სასამართლო საქმის შესწავლისა და საკასაციო საჩივრის დასაშვებობის შემოწმების შედეგად მიიჩნევს, რომ სსიპ ჯანმრთელობის ეროვნული სააგენტოს საკასაციო საჩივარი არ აკმაყოფილებს საქართველოს ადმინისტრაციული საპროცესო კოდექსის 34-ე მუხლის მე-3 ნაწილის მოთხოვნებს და არ ექვემდებარება დასაშვებად ცნობას შემდეგ გარემოებათა გამო:
საქართველოს ადმინისტრაციული საპროცესო კოდექსის 34-ე მუხლის მე-3 ნაწილი განსაზღვრავს საკასაციო საჩივრის განსახილველად დასაშვებობის ამომწურავ საფუძვლებს, კერძოდ, აღნიშნული ნორმის თანახმად, საქართველოს უზენაესი სასამართლოს მიერ საკასაციო საჩივარი დაიშვება, თუ კასატორი დაასაბუთებს, რომ: ა) საქმე მოიცავს სამართლებრივ პრობლემას, რომლის გადაწყვეტაც ხელს შეუწყობს სამართლის განვითარებას და ერთგვაროვანი სასამართლო პრაქტიკის ჩამოყალიბებას; ბ) საქართველოს უზენაეს სასამართლოს მანამდე მსგავს სამართლებრივ საკითხზე გადაწყვეტილება არ მიუღია; გ) საკასაციო საჩივრის განხილვის შედეგად მოცემულ საქმეზე სავარაუდოა მსგავს სამართლებრივ საკითხზე საქართველოს უზენაესი სასამართლოს მანამდე არსებული პრაქტიკისაგან განსხვავებული გადაწყვეტილების მიღება; დ) სააპელაციო სასამართლოს გადაწყვეტილება განსხვავდება მსგავს სამართლებრივ საკითხზე საქართველოს უზენაესი სასამართლოს მანამდე არსებული პრაქტიკისაგან; ე) სააპელაციო სასამართლომ საქმე განიხილა მატერიალური ან/და საპროცესო სამართლის ნორმების მნიშვნელოვანი დარღვევით, რასაც შეეძლო არსებითად ემოქმედა საქმის განხილვის შედეგზე; ვ) სააპელაციო სასამართლოს გადაწყვეტილება ეწინააღმდეგება მსგავს სამართლებრივ საკითხზე ადამიანის უფლებათა და ძირითად თავისუფლებათა დაცვის კონვენციას და ადამიანის უფლებათა ევროპული სასამართლოს პრეცედენტულ სამართალს.
საკასაციო სასამართლო მიიჩნევს, რომ წარმოდგენილი საკასაციო საჩივარი არ არის დასაშვები საქართველოს ადმინისტრაციული საპროცესო კოდექსის 34-ე მუხლის მე-3 ნაწილით გათვალისწინებული არც ერთი ზემოთ მითითებული საფუძვლით.
საკასაციო საჩივარი არ არის დასაშვები სააპელაციო სასამართლოს განჩინების საკასაციო სასამართლოს მიერ დამკვიდრებული პრაქტიკისაგან განსხვავების არსებობის საფუძვლით და ამასთან, არ არსებობს საკასაციო საჩივრის განხილვის შედეგად მსგავს სამართლებრივ საკითხზე საქართველოს უზენაესი სასამართლოს მანამდე არსებული პრაქტიკისაგან განსხვავებული გადაწყვეტილების მიღების ვარაუდი. სააპელაციო სასამართლოს გასაჩივრებული განჩინება არ ეწინააღმდეგება ადამიანის უფლებათა და ძირითად თავისუფლებათა დაცვის კონვენციას და ადამიანის უფლებათა ევროპული სასამართლოს პრეცედენტულ სამართალს. ამასთან, საქმის განხილვისა და საკასაციო სასამართლოს მიერ საქმეზე ახალი გადაწყვეტილების მიღების საჭიროება არ არსებობს სამართლის განვითარებისა და ერთგვაროვანი სასამართლო პრაქტიკის ჩამოყალიბების თვალსაზრისით.
საკასაციო სასამართლო მიიჩნევს, რომ კასატორი ვერ ასაბუთებს სააპელაციო სასამართლოს მიერ საქმის განხილვას მატერიალური ან/და საპროცესო სამართლის ნორმების მნიშვნელოვანი დარღვევით. კასატორი საკასაციო საჩივარში ვერ აქარწყლებს სააპელაციო სასამართლოს მიერ დადგენილ ფაქტობრივ გარემოებებსა და დასკვნებს.
საკასაციო სასამართლო იზიარებს მოცემულ საქმეზე ქვედა ინსტანციის სასამართლოების მიერ დადგენილ ფაქტობრივ გარემოებებს და ამ გარემოებებთან დაკავშირებით გაკეთებულ სამართლებრივ შეფასებებს და მიიჩნევს, რომ სასამართლოებმა არსებითად სწორად გადაწყვიტეს მოცემული დავა.
განსახილველ შემთხვევაში საკასაციო პალატის მსჯელობის საგანია საყოველთაო ჯანმრთელობის დაცვის სახელმწიფო პროგრამის ფარგლებში პაციენტების - ნ. ბ-ის, გ. ღ-ისა და შ. ჯ-ის მიმართ გაწეული სამედიცინო მომსახურების ანაზღაურებაზე სსიპ ჯანმრთელობის ეროვნული სააგენტოს მიერ უარის თქმის კანონიერება. პალატა ყურადღებას მიაქცევს იმ გარემოებას, რომ გორის რაიონული სასამართლოს გადაწყვეტილება არ გასაჩივრებულა სარჩელის უარყოფის ნაწილში. ამდენად, საკასაციო პალატის მსჯელობის საგანს აღარ წარმოადგენს პაციენტ ს. მ-ის სამედიცინო შემთხვევა.
საკასაციო პალატა აღნიშნავს, რომ საქართველოს მთავრობის 2013 წლის 21 თებერვლის №36-ე დადგენილებით დამტკიცებული საყოველთაო ჯანმრთელობის დაცვის სახელმწიფო პროგრამის პირველი მუხლით განსაზღვრული მიზნებიდან გამომდინარე, პროგრამის მე-13 მუხლის პირველი პუნქტის თანახმად, დადგენილი ფორმითა და ვადებში მიმწოდებელმა უნდა უზრუნველყოს განმახორციელებელთან საანგარიშგებო დოკუმენტაციის წარდგენა ნაბეჭდი და ელექტრონული სახით. ხოლო, ამავე მუხლის მე-2 პუნქტის მიხედვით, საანგარიშგებო დოკუმენტაციის ნუსხა მოიცავს შემდეგ სავალდებულო ინფორმაციას: ა) შემთხვევათა რეესტრი (დადგენილი ფორმის შესაბამისად, ნაბეჭდი და ელექტრონული სახით) – გაწეული სამედიცინო მომსახურების თვიური ჯამური ანგარიში, რომელიც, თავის მხრივ, მოიცავს: ა.ა) მოსარგებლის სახელს, გვარს, პირად ნომერსა და დაბადების თარიღს; ა.ბ) დიაგნოზსა და განხორციელებულ ჩარევებს დადგენილი კლასიფიკატორის შესაბამისად; ა.გ) თითოეული პროგრამული შემთხვევის/მკურნალობის ეპიზოდის ხარჯის ჯამურ ოდენობას; ბ) ფორმა №IV-100/ა-ს (პაციენტის დიაგნოზი, ჩარევები და გამოკვლევები მითითებული უნდა იყოს ქვეყანაში დადგენილი კლასიფიკატორების შესაბამისად, ნაბეჭდი სახით); გ) განმახორციელებლის მიერ დადგენილი ფორმის ხარჯის დამადასტურებელ დოკუმენტს დეტალურად, თითოეული პროგრამული შემთხვევის/მკურნალობის ეპიზოდის მიხედვით, ნაბეჭდი სახით.
ამავე პროგრამის მე-14 მუხლის პირველი პუნქტის შესაბამისად, საანგარიშგებო დოკუმენტაციის ინსპექტირებისას ხდება: ა) მოსარგებლის საიდენტიფიკაციო მონაცემების დადარება ფორმა №IV-100/ა-სა (ასეთის არსებობის შემთხვევაში) და შემთხვევათა რეესტრთან; ბ) შემთხვევათა რეესტრსა და ხარჯის დამადასტურებელ დოკუმენტში ჯამური ფინანსური მონაცემების სისწორის გადამოწმება; გ) წარდგენილი დოკუმენტაციის შედარება მიმწოდებლის მიერ შეტყობინებისას დაფიქსირებულ მონაცემებთან და მონიტორინგის შედეგებთან (ასეთის არსებობის შემთხვევაში).
პროგრამის მე-15 მუხლის პირველი პუნქტი ადგენს, რომ შემთხვევები შეიძლება კლასიფიცირდეს ორ ჯგუფად: ა) ასანაზღაურებელი შემთხვევა; ბ) შემთხვევა, რომელიც არ ექვემდებარება ანაზღაურებას. ამავე მუხლის მე-2 პუნქტი მოიცავს შემთხვევათა იმ ჩამონათვალს, რომელიც არ ექვემდებარება ანაზღაურებას.
ამრიგად, საკასაციო პალატა განმარტავს, რომ სამედიცინო მომსახურებით სარგებლობა და სახელმწიფოს მხრიდან აღნიშნული მომსახურების ანაზღაურების პროცედურა ხორციელდება იმპერატიულად დადგენილი და როგორც მომსახურების გამწევი სამედიცინო დაწესებულების, ასევე ანაზღაურებაზე პასუხისმგებელი ორგანოსათვის შესასრულებლად სავალდებულო პროცედურის მკაცრი დაცვით, რაც ერთი მხრივ გულისხმობს სამედიცინო დაწესებულების მიერ სამედიცინო დოკუმენტაციის სწორად წარმოებისა და გაწეული მომსახურების შესახებ სააგენტოსთვის რეალური ინფორმაციის მიწოდებას, მეორე მხრივ, ასეთი ინფორმაციის წარდგენის შემთხვევაში სახელმწიფო პროგრამის ფარგლებში ადმინისტრაციული ორგანოს მხრიდან ანაზღაურების ვალდებულებას. ინფორმაციის შეუსაბამობის გამოვლენა კი, თავის მხრივ შეიძლება გახდეს კლინიკისთვის თანხის ანაზღაურებაზე უარის თქმის ან უკვე ანაზღაურებული თანხის უკან დაბრუნების წინაპირობა.
განსახილველ შემთხვევაში, საქმის მასალების მიხედვით დადგენილია და სადავო არ არის ის გარემოება, რომ პაციენტები - ნ. ბ-ი, გ. ღ-ი და შ. ჯ-ი წარმოადგენდნენ „საყოველთაო ჯანდაცვაზე გადასვლის მიზნით გასატარებელ ზოგიერთ ღონისძიებათა შესახებ“ საქართველოს მთავრობის 2013 წლის 21 თებერვლის №36 დადგენილებით დამტკიცებული საყოველთაო ჯანმრთელობის დაცვის სახელმწიფო პროგრამით მოსარგებლე პირებს. შ. ჯ-ისათვის გაწეული მომსახურების ანაზღაურებაზე უარის თქმის სამართლებრივ საფუძვლად მითითებულია ზემოაღნიშნული დადგენილების მე-15 მუხლის მე-2 პუნქტის „ე“ ქვეპუნქტი (ანაზღაურებას არ ექვემდებარება შემთხვევები, როდესაც წარდგენილი სამედიცინო დოკუმენტაციის ინსპექტირების შედეგად, განმახორციელებელი მიიჩნევს, რომ მიწოდებული ინფორმაცია არ ემთხვევა შეტყობინებაში არსებულ ინფორმაციას და/ან არ აკმაყოფილებს პროგრამით განსაზღვრულ სამედიცინო მომსახურების პირობებს), ხოლო ნ. ბ-ისა და გ. ღ-ის შემთხვევებში - დადგენილების მე-15 მუხლის მე-2 პუნქტის „ე“ და „კ“ (ანაზღაურებას არ ექვემდებარება შემთხვევები, როდესაც ადგილი აქვს მიმწოდებლის მიერ შეტყობინების სისტემაში ერთი მკურნალობის ეპიზოდის/შემთხვევის ფარგლებში დაფიქსირებული რამდენიმე პროგრამული შემთხვევიდან რომელიმე პროგრამული შემთხვევ(ებ)ის შესახებ ინფორმაციის, მათ შორის, შესაბამისი კოდ(ებ)ის არასწორად დაფიქსირებას. ასეთ შემთხვევაში, არ ანაზღაურდება არასწორად დაფიქსირებული პროგრამული შემთხვევა/შემთხვევები და მასთან ერთად, არ ანაზღაურდება ამ მკურნალობის ეპიზოდის/შემთხვევის ასანაზღაურებელი თანხის 10%) ქვეპუნქტები).
საკასაციო პალატა განმარტავს, რომ ინფორმაციის შეუსაბამობის გამოვლენისთვის გასათვალისწინებელია გაწეული მომსახურების რეალური სახე, დოკუმენტებში დაფიქსირებული სამედიცინო ჩვენება და სააგენტოსთვის მიწოდებულ ინფორმაციაში ასახული ჩარევის ღონისძიებები. შესაბამისად, კლინიკას ეკისრება ვალდებულება მიწოდებულ ინფორმაციაში ზედმიწევნით ზუსტად ასახოს ანაზღაურებას დაქვემდებარებული მომსახურების შესაბამისი კოდი და მიაწოდოს ანაზღაურების მოთხოვნასთან დაკავშირებული შესაბამისი ინფორმაცია.
საკასაციო სასამართლო თავდაპირველად ყურადღებას მიაქცევს იმ გარემოებას, რომ სადავო აქტები არ შეიცავს მითითებას მოთხოვნის უარყოფის კონკრეტული დასაბუთების შესახებ. სადავო აქტებში აღწერილი სამედიცინო შემთხვევების ფაქტობრივი გარემოებები და აღნიშნულია, რომ სამედიცინო შემთხვევები არ ანაზღაურდა დადგენილების კონკრეტული დანაწესების შესაბამისად, თუმცა საქმეში არ არის წარმოდგენილი სათანადო მტკიცებულება იმის თაობაზე, რომ მოწოდებული ინფორმაცია არ ემთხვევა შეტყობინებაში არსებულ ინფორმაციას და/ან არ აკმაყოფილებს პროგრამით განსაზღვრულ სამედიცინო მომსახურების პირობებს ან/და ადგილი აქვს მიმწოდებლის მიერ შეტყობინების სისტემაში ერთი მკურნალობის ეპიზოდის/შემთხვევის ფარგლებში დაფიქსირებული რამდენიმე პროგრამული შემთხვევიდან რომელიმე პროგრამული შემთხვევ(ებ)ის შესახებ ინფორმაციის, მათ შორის, შესაბამისი კოდ(ებ)ის არასწორად დაფიქსირებას.
საქმეზე დადგენილადაა ცნობილი, რომ პაციენტი ნ. ბ-ი კლინიკაში მკურნალობდა 17.08.2019 წლის 18:20-დან 18.08.2019 წლის 10:00-მდე. კლინიკის მიერ შემთხვევა მიწოდებულია გადაუდებელი ამბულატორიული მომსახურების კომპონენტით, პროგრამული კოდები: პირველი დონის ქირურგიული დახმარება, თავის სხვა ნაწილების ღია ჭრილობა, S00.8-1000000005/1. თანმხლები პირველი დონის 20 ქირურგიული დახმარება წინამხრის სხვა ზედაპირული ტრავმა S50.71000000005/1 j000000023. საქმის მასალებით ასევე დადგენილია და კასატორიც სადავოდ არ ხდის იმ გარემოებას, რომ პაციენტ ნ. ბ-ის ჩაუტარდა გამოკვლევები მრავლობითი სისხლჟონვითი ექსკორიაციებით შუბლის არეში, ქირურგის კონსულტაცია. ჭრილობა დამუშავდა ქირურგიულად, ჩატარდა ტეტანუსის საწინააღმდეგო იმუნიზაცია, მიეცა დანიშნულება.
პაციენტი გ. ღ-ი კლინიკაში მკურნალობდა 17.08.2019 წლის 11:00-დან 17.08.2019 წლის 13:00-მდე. კლინიკის მიერ შემთხვევა მიწოდებულია გადაუდებელი ამბულატორიული მომსახურების კომპონენტით, მინიჭებული კოდები: მეორე დონის ტრავმატოლოგიური დახმარება, მარცხენა მტევნის მეხუთე ნების ძვლის დისტალური ბოლოს მოტეხილობა ცდომით, S62.3 - 1000000002/1. მარჯვენა სხივის ძვლის დისტალური ბოლოს მოტეხილობა დამაკმაყოფილებელი დგომით, S62.3 - 1000000001/1. პირველი დონის ქირურგიული დახმარება, მუცლის წინა კედლის დაჟეჟილობა S30.1. 1000000005/1. ქვედა კიდურების ზედაპირული დაზიანება S80.7. 1000000005/1. გ. ღ-ის ჩაუტარდა გამოკვლევები. ტრავმატოლოგის და ქირურგის კონსულტაცია. მაჯის სახსრის თაბაშირით იმობილიზაცია, მოხდა მოტეხილობის ერთმომენტიანი რეპოზიცია და დაფიქსირდა თაბაშირის ლონგეტით. ექსკორიაციების დამუშავდა ქირურგიულად, ჩატარდა ტეტანუსის საწინააღმდეგო იმუნიზაცია. მიეცა დანიშნულება.
საკასაციო პალატის მოსაზრებით, სააპელაციო პალატის მიერ მართებულად მიეთითა, რომ საქართველოს მთავრობის 2013 წლის 21 თებერვლის №36 დადგენილებით დამტკიცებული ,,საყოველთაო ჯანმრთელობის დაცვის სახელმწიფო პროგრამის“ დანართი №1.2-ით განსაზღვრულია გადაუდებელი ამბულატორიული და სტაციონარული მომსახურების პირობები - დაავადებათა და სამედიცინო ჩარევის სახეობები. დანართი №1.2-ის პირველი პუნქტის 1.1 ქვეპუნქტის შესაბამისად, გადაუდებელი ამბულატორიული მომსახურების (ტრავმა/ჭრილობა/უცხო სხეული/დამწვრობა, მოყინვა/ცხვირიდან სისხლდენა) სახეობებს წარმოადგენს: I დონის ქირურგიული დახმარება, რაც მოიცავს შემდეგს: ზედაპირული ტრავმა და მცირე ზომის ღია ჭრილობები; ჩარევის დასახელება (ჩვენების შესაბამისად) - ჭრილობის ქირურგიული დამუშავება, შეხვევა, მედიკამენტები. I დონის ტრავმატოლოგიური დახმარება, რაც მოიცავს შემდეგს: მოტეხილობა ცდომის გარეშე/ამოვარდნილობა/კუნთებისა და მყესების ნაწილობრივი დაზიანებები; ჩარევის დასახელება (ჩვენების შესაბამისად) – მოტეხილობის რენტგენოლოგიური კვლევა, იმობილიზაცია/ ჩაყენება. II დონის ტრავმატოლოგიური დახმარება, რაც მოიცავს შემდეგს: მოტეხილობა ცდომით/ ამოვარდნილობა/კუნთებისა და მყესების ნაწილობრივი დაზიანებები მოტეხილობის რენტგენოლოგიური კვლევა, რეპოზიცია ან ჩასწორება დახურული წესით, ფიქსაცია/ იმობილიზაცია/ ბლოკადები.
პალატა აღნიშნავს, რომ ნ. ბ-ის ძირითად ნოზოლოგიური კოდს წარმოადგენდა S00.8 – თავის სხვა ნაწილების ზედაპირული ტრავმა (პირველი დონის ქირურგიული დახმარება), ხოლო თანმხლებ (დამატებით) კოდს - S50.7 - წინამხრის მრავლობითი ზედაპირული ტრავმები (პირველი დონის ქირურგიული დახმარება). გ. ღ-ის ძირითად ნოზოლოგიურ კოდს კი წარმოადგენდა S62.3 - ნების სხვა ძვლის მოტეხილობა (მეორე დონის ტრავმატოლოგიური დახმარება), ხოლო თანმხლებ (დამატებით) კოდებს: S.52.5 - სხივის ქვედა ბოლოს მოტეხილობა (პირველი დონის ტრავმატოლოგიური დახმარება); S80.7 - წვივის მრავლობითი ზედაპირული ტრავმები (პირველი დონის ქირურგიული დახმარება); S30.1 - მუცლის კედლის დაჟეჟილობა. ამდენად, პაციენტებს დაზიანებები სხეულის სხვადასხვა მიდამოში აღენიშნებოდათ, რამაც სხვადასხვა კოდების მითითების აუცილებლობა გამოიწვია, რადგან სხეულის თითოეულ მიდამოში არსებულ დაზიანებას შესაბამისი პროცედურების (ჩარევების) კოდი აქვს მინიჭებული. ზემოაღნიშნულიდან გამომდინარე, არ დასტურდება კოდების შეცდომით მიწოდების ფაქტი.
რაც შეეხება პაციენტ შ. ჯ-ის შემთხვევას, ანაზღაურებაზე უარის თქმის საფუძვლად მიეთითა ის გარემოება, რომ შპს „მ...ში“ გაწეული მომსახურების შემდეგ, იმავე დღეს, პაციენტი მიყვანილ იქნა სხვა სამედიცინო დაწესებულებაში, სადაც ჩაუტარდა შესაბამისი მკურნალობა. სააგენტოს მოსაზრებით, ზემოხსენებული ორი ეპიზოდი წარმოადგენს ერთ უწყვეტ პროგრამულ შემთხვევას და არ ექვემდებარება ანაზღაურებას. საკასაციო პალატა აღნიშნავს, რომ კასატორი სათანადო მტკიცებულებებით ვერ ასაბუთებს, რომ შპს „მ...ში“ პაციენტს არ გაეწია/არასრულად გაეწია სათანადო სამედიცინო მომსახურება, რამაც რეჰოსპიტალიზაციის აუცილებლობა გამოიწვია.
საკასაციო პალატა დამატებით აღნიშნავს, რომ საკითხის სპეციფიკის მიუხედავად, მოპასუხის მხოლოდ სუბიექტური მოსაზრებები, ვერ გახდება გასაჩივრებული აქტის კანონიერად მიჩნევის წინაპირობა, მით უფრო მაშინ, როდესაც სარჩელის საფუძვლად მითითებული გარემოებები არ არის უარყოფილი სათანადო მტკიცებულებებით და სადავო აქტების გამოცემისას დარღვეულია საქართველოს ზოგადი ადმინისტრაციული კოდექსის 53-ე, 96-ე მუხლებით დადგენილი მოთხოვნები ადმინისტრაციული წარმოების საქმის გარემოებათა სრულყოფილად შესწავლისა და დასაბუთებული გადაწყვეტილების გამოცემის თაობაზე.
ყოველივე ზემოაღნიშნულის გათვალისწინებით, საკასაციო პალატა მიიჩნევს, რომ მოცემულ შემთხვევაში სახეზეა საქართველოს ზოგადი ადმინისტრაციული კოდექსის 601 მუხლით გათვალისწინებულ კანონის დარღვევა, რაც მართებულად დაედო საფუძვლად გასაჩივრებული ინდივიდუალური ადმინისტრაციულ-სამართლებრივი აქტების ბათილად ცნობას.
საკასაციო პალატა მიუთითებს, რომ საკასაციო საჩივარში მეორდება სააპელაციო საჩივრის დასაბუთება, სააპელაციო პალატამ ამომწურავად იმსჯელა სადავო საკითხთან დაკავშირებით, კასატორი დამატებით ვერ უთითებს სააპელაციო სასამართლოს მიერ მიღებული განჩინების არსებით ფაქტობრივ თუ სამართლებრივ უსწორობაზე, შესაბამისად, მოცემულ საქმეს არ გააჩნია არავითარი პრინციპული მნიშვნელობა სასამართლო პრაქტიკისათვის, ხოლო საკასაციო საჩივარს - წარმატების პერსპექტივა. კასატორის მიერ მითითებული გარემოებები არ ქმნის საქართველოს ადმინისტრაციული საპროცესო კოდექსის 34-ე მუხლის მე-3 ნაწილით რეგლამენტირებულ საკასაციო საჩივრის დასაშვებად ცნობის არც ერთ საფუძველს, რის გამოც საკასაციო საჩივარი არ უნდა იქნეს დაშვებული განსახილველად.
საკასაციო სასამართლო მიუთითებს საქართველოს სამოქალაქო საპროცესო კოდექსის 401-ე მუხლის მე-4 ნაწილზე და აღნიშნავს, რომ თუ საკასაციო საჩივარი დაუშვებლად იქნება მიჩნეული, პირს დაუბრუნდება მის მიერ გადახდილი სახელმწიფო ბაჟის 70 პროცენტი. საკასაციო სასამართლო მიიჩნევს, რომ ვინაიდან სსიპ ჯანმრთელობის ეროვნულ სააგენტოს მის საკასაციო საჩივარზე 2023 წლის 2 ივნისის №16148 საგადასახადო დავალებით გადახდილი აქვს სახელმწიფო ბაჟი 300 ლარის ოდენობით, საქართველოს სამოქალაქო საპროცესო კოდექსის 401-ე მუხლის მე-4 ნაწილის თანახმად, აღნიშნული თანხის 70 პროცენტი უნდა დაუბრუნდეს კასატორს.

ს ა რ ე ზ ო ლ უ ც ი ო ნ ა წ ი ლ ი:

საკასაციო სასამართლომ იხელმძღვანელა საქართველოს ადმინისტრაციული საპროცესო კოდექსის პირველი მუხლით, 34-ე მუხლის მე-3 ნაწილით, სამოქალაქო საპროცესო კოდექსის 401-ე მუხლის მე-4 ნაწილით და

დ ა ა დ გ ი ნ ა:

1. სსიპ ჯანმრთელობის ეროვნული სააგენტოს საკასაციო საჩივარი მიჩნეულ იქნეს დაუშვებლად;
2. უცვლელად დარჩეს თბილისის სააპელაციო სასამართლოს ადმინისტრაციულ საქმეთა პალატის 2022 წლის 8 დეკემბრის განჩინება;
3. კასატორს - სსიპ ჯანმრთელობის ეროვნულ სააგენტოს (ს/ნ 200294519) დაუბრუნდეს 2023 წლის 2 ივნისის №16148 საგადახდო მოთხოვნით მის მიერ გადახდილი სახელმწიფო ბაჟის 300 ლარის 70% - 210 ლარი, შემდეგი ანგარიშიდან: ქ. თბილისი, სახელმწიფო ხაზინა, ბანკის კოდი TRESGE22, მიმღების ანგარიშის N200122900, სახაზინო კოდი N300773150;
4. საკასაციო სასამართლოს განჩინება საბოლოოა და არ საჩივრდება.


მოსამართლეები: გ. აბუსერიძე



მ. ვაჩაძე



ბ. სტურუა