საქმე #ბს-940(კ-21) 10 მარტი, 2022 წელი
ქ. თბილისი


ადმინისტრაციულ საქმეთა პალატამ
შემდეგი შემადგენლობით:

თავმჯდომარე მაია ვაჩაძე (მომხსენებელი)
მოსამართლეები: გოჩა აბუსერიძე
ბიძინა სტურუა

საქართველოს ადმინისტრაციული საპროცესო კოდექსის პირველი მუხლისა და 34-ე მუხლის მე-3 ნაწილის საფუძველზე, საქართველოს სამოქალაქო საპროცესო კოდექსის 408-ე მუხლის მე-3 ნაწილის შესაბამისად, ზეპირი განხილვის გარეშე, შეამოწმა სსიპ ჯანმრთელობის ეროვნული სააგენტოს საკასაციო საჩივრის დასაშვებობის საფუძვლების არსებობა თბილისის სააპელაციო სასამართლოს ადმინისტრაციულ საქმეთა პალატის 2021 წლის 2 ივლისის განჩინების გაუქმების თაობაზე.


ა ღ წ ე რ ი ლ ო ბ ი თ ი ნ ა წ ი ლ ი :


2021 წლის 18 იანვარს შპს „...-ამ“ სასარჩელო განცხადებით მიმართა თბილისის საქალაქო სასამართლოს ადმინისტრაციულ საქმეთა კოლეგიას მოპასუხეების - საქართველოს შრომის, ჯანმრთელობისა და სოციალური დაცვის სამინისტროს სსიპ ჯანმრთელობის ეროვნული სააგენტოსა და სსიპ სოციალური მომსახურების სააგენტოს შიდა ქართლის სოციალური მომსახურების სამხარეო ცენტრის მიმართ.
მოსარჩელის განმარტებით, შპს „...-ას“ მიერ განხორციელდა პაციენტებისათვის სამედიცინო მომსახურების გაწევა. შესაბამისი ინფორმაცია გადაგზავნილ იქნა სსიპ სოციალური მომსახურების სააგენტოს შიდა ქართლის სოციალური მომსახურების სამხარეო ცენტრში კანონმდებლობით გათვალისწინებული ანაზღაურების მიღების მიზნით, თუმცა როგორც სამხარეო ცენტრის, ასევე სსიპ ჯანმრთელობის ეროვნული სააგენტოს მიერ მათი მოთხოვნა არ დაკმაყოფილდა იმ საფუძვლებით, რომ ა.ს-ის, რ.ო-ის, ს.ბ-ის, დ.წ-სა და გ.ო-სათვის ჩატარებული გადაუდებელი სტაციონარული მომსახურების ფარგლებში თანმხლები დიაგნოზის სახით მიწოდებული გადაუდებელი ამბულატორიული მომსახურების შესაბამისი კოდები (50%) არ ანაზღაურდება.
მოსარჩელის მითითებით, ამ პაციენტებს ჩაუტარდათ როგორც სტაციონარული, ასევე გადაუდებელი ამბულატორიული მომსახურების ისეთი სახეები, რომლებიც კანონმდებლობით ცალ-ცალკე ექვემდებარება სახელმწიფოსაგან ანაზღაურებას, მოპასუხემ კი უარი განაცხადა სტაციონარულ მკურნალობასთან ერთად ჩატარებული გადაუდებელი ამბულატორიული მკურნალობის ანაზღაურებაზე და უსაფუძვლოდ მიიჩნია ამბულატორიული მომსახურება სტაციონარული მომსახურების თანმდევ პროცესად.
ამდენად, მოსარჩელემ პაციენტებისათვის - ა.ს-ისათვის, რ.ო-ისათვის, ს.ბ-ისათვის, დ.წ-სა და გ.ო-სათვის გაწეული მომსახურების ღირებულების ანაზღაურებაზე უარის თქმის შესახებ სსიპ სოციალური მომსახურების სააგენტოს შიდა ქართლის სოციალური მომსახურების სამხარეო ცენტრის 2019 წლის 31 ოქტომბრის #04-13/9956 გადაწყვეტილებისა და ადმინისტრაციული საჩივრის დაკმაყოფილებაზე უარის თქმის შესახებ სსიპ ჯანმრთელობის ეროვნული სააგენტოს 2020 წლის 7 დეკემბრის #10/3449 გადაწყვეტილების ბათილად ცნობა, ასევე, სსიპ ჯანმრთელობის ეროვნული სააგენტოსათვის ა.ს-ის, რ.ო-ის, ს.ბ-ის, დ.წ-ს და გ.ო-სათვის გაწეული სამედიცინო მომსახურების ღირებულების ანაზღაურების დავალება მოითხოვა.
თბილისის საქალაქო სასამართლოს ადმინისტრაციულ საქმეთა კოლეგიის 2021 წლის 20 იანვრის განჩინებით შპს „...-ას“ სარჩელი გადაეგზავნა განსჯად გორის რაიონულ სასამართლოს.
გორის რაიონული სასამართლოს 2021 წლის 23 თებერვლის საოქმო განჩინებით საქმეში მოპასუხე სსიპ სოციალური მომსახურების სააგენტოს შიდა ქართლის სოციალური მომსახურების სამხარეო ცენტრის უფლებამონაცვლედ ცნობილ იქნა სსიპ ჯანმრთელობის ეროვნული სააგენტოს შიდა ქართლის რეგიონული სამსახური.
გორის რაიონული სასამართლოს 2021 წლის 23 თებერვლის გადაწყვეტილებით შპს „...-ას“ სარჩელი დაკმაყოფილდა; ბათილად იქნა ცნობილი ა.ს-ის, რ.ო-ის, ს.ბ-ის, დ.წ-ს და გ.ო-სათვის გაწეული სამედიცინო მომსახურების ანაზღაურებაზე უარის თქმის შესახებ სსიპ სოციალური მომსახურების სააგენტოს შიდა ქართლის სოციალური მომსახურების სამხარეო ცენტრის 2019 წლის 31 ოქტომბრის #04-13/9956 გადაწყვეტილება; ბათილად იქნა ცნობილი ადმინისტრაციული საჩივრის დაკმაყოფილებაზე უარის თქმის შესახებ სსიპ ჯანმრთელობის ეროვნული სააგენტოს 2020 წლის 7 დეკემბრის #10/3449 გადაწყვეტილება; სსიპ ჯანმრთელობის ეროვნულ სააგენტოს ა.ს-ის, რ.ო-ის, ს.ბ-ის, დ.წ-ს და გ.ო-სათვის გაწეული სამედიცინო მომსახურების ღირებულების შპს „მ...-ასთვის“ ანაზღაურება დაევალა.
გორის რაიონული სასამართლოს 2021 წლის 23 თებერვლის გადაწყვეტილება სააპელაციო წესით გაასაჩივრა სსიპ ჯანმრთელობის ეროვნულმა სააგენტომ, რომელმაც გასაჩივრებული გადაწყვეტილების გაუქმება და ახალი გადაწყვეტილებით სარჩელის დაკმაყოფილებაზე უარის თქმა მოითხოვა.
თბილისის სააპელაციო სასამართლოს ადმინისტრაციულ საქმეთა პალატის 2021 წლის 2 ივლისის განჩინებით სსიპ ჯანმრთელობის ეროვნული სააგენტოს სააპელაციო საჩივარი არ დაკმაყოფილდა; უცვლელად დარჩა გორის რაიონული სასამართლოს 2021 წლის 23 თებერვლის გადაწყვეტილება.
სააპელაციო პალატამ საქმის მასალებით დადგენილ ფაქტობრივ გარემოებად მიიჩნია, რომ პაციენტებთან - ა.ს-თან და რ.ო-ესთან გადაუდებელი ამბულატორიული მომსახურების ფარგლებში ჩატარებულ იქნა III დონის ქირურგიული დახმარება, ერთ შემთხვევაში, წვივის, მაჯის და მტევნის სხვა ნაწილების ღია ჭრილობის, ხოლო, მეორე შემთხვევაში, სკალპის ღია ჭრილობიდან გამომდინარე, ს.ბ-ისა და გ.ო-ს შემთხვევებში კი, პაციენტებს დასჭირდათ II დონის ქირურგიული დახმარება კეფაზე არსებული ჭრილობისა და ასევე სკალპის ღია ჭრილობის გათვალისწინებით. ამასთან, პაციენტ დ.წ-ს ამბულატორიული სახით გაეწია I დონის ტრავმატოლოგიური დახმარება მარჯვენა იდაყვის ძვლის მოტეხილობის და მარცხენა კოჭ-წვივის სახსრის იოგების დაჭიმულობა-გადაძაბვის გამო. გარდა ამისა, საქმის მასალებით დადგენილად იქნა მიჩნეული, რომ ხუთივე პაციენტის შემთხვევაში, გადაუდებელი ამბულატორიული მომსახურების ფარგლებში ჩატარებულ იქნა იმუნიზაცია ტეტანუსის წინააღმდეგ.
სააპელაციო სასამართლოს მითითებით, საქმის მასალებით აგრეთვე დადგენილი იყო, რომ ზემოხსენებული პაციენტების სამედიცინო შემთხვევების ანაზღაურებაზე მოპასუხემ უარი განაცხადა იმ საფუძვლით, რომ მიწოდებული ინფორმაცია არ ემთხვეოდა შეტყობინებაში არსებულ ინფორმაციას და/ან არ აკმაყოფილებდა პროგრამით განსაზღვრულ სამედიცინო მომსახურების პირობებს (დადგენილების მე-15 მუხლის მე-2 პუნქტის „ე“ ქვეპუნქტი), კერძოდ, მოპასუხე მხარე მიუთითებდა იმ გარემოებაზე, რომ კლინიკის მიერ გაწეული სტაციონალური მომსახურების ფარგლებში თანმხლები დიაგნოზის სახით გადაცემული იყო გადაუდებელი ამბულატორიული მომსახურების შესაბამისი კოდები, რაც გამორიცხავდა სამედიცინო შემთხვევების ანაზღაურებას.
სააპელაციო პალატამ მიიჩნია, რომ სადავო შემთხვევებში პაციენტების მიმართ სტაციონალური მკურნალობის პარალელურად ჩატარდა ისეთი სახის გადაუდებელი ამბულატორიული მომსახურებები, რომელიც სტაციონალური მკურნალობის თანმხლებ პროცესად ვერ ჩაითვლებოდა და ცალკე, დამოუკიდებლად განსახორციელებელი მკურნალობის სახეს განეკუთვნებოდა. თავის მხრივ, პაციენტთათვის ჩატარებული იმუნიზაცია, ქირურგიულად ჭრილობების დამუშავება/გაკერვა და ტრავმატოლოგიური დახმარების გაწევა მოტეხილობის დროს შესაძლებელი იყო პაციენტთა 24 საათზე ნაკლები დროით სამედიცინო დაწესებულებაში დაყოვნების პირობებში, თუმცა პაციენტთა მიმართ დასმული სხვა დიაგნოზების (ტრავმების) არსებობამ განაპირობა მათი სტაციონირების საჭიროება.
სააპელაციო პალატამ გაიზიარა რაიონული სასამართლოს განმარტება, რომ, მართალია, ამბულატორიული და სტაციონარული მომსახურება ერთმანეთისგან არსებითად განსხვავდება, მაგრამ მითითებულ პაციენტებს სტაციონარში ყოფნისას დასჭირდათ დამატებითი ამბულატორიული მომსახურება, რომელიც იმავდროულად არ ყოფილა სტაციონარული მომსახურების ჯეროვნად და სრულყოფილად გაწევისთვის აუცილებელი, არამედ დამოუკიდებელ მკურნალობას საჭიროებდნენ. შესაბამისად, პაციენტები მოთავსებული იყვნენ სტაციონარში და გადიოდნენ სტაციონარულ მკურნალობას, მაგრამ ამავდროულად უტარდებოდათ სტაციონარული მკურნალობისგან დამოუკიდებელი მათთვის საჭირო ამბულატორიული მომსახურებები. ამდენად, სააპელაციო სასამართლომ გაიზიარა საქალაქო სასამართლოს დასკვნა, რომ მოპასუხის მიერ დაუსაბუთებლად ეთქვა უარი შპს „მ...-ას“ თანმხლები დიაგნოზის საფუძველზე განხორციელებული გადაუდებელი ამბულატორიული მომსახურების ხარჯის (50%-ის) ანაზღაურებაზე, რამდენადაც კანონმდებლობით გადაუდებელი სტაციონარული და გადაუდებელი ამბულატორიული მკურნალობა ცალ-ცალკე ექვემდებარება სახელმწიფოს მხრიდან ანაზღაურებას.
თბილისის სააპელაციო სასამართლოს ადმინისტრაციულ საქმეთა პალატის 2021 წლის 2 ივლისის განჩინება საკასაციო წესით გაასაჩივრა სსიპ ჯანმრთელობის ეროვნულმა სააგენტომ, რომელმაც გასაჩივრებული განჩინების გაუქმება და ახალი გადაწყვეტილებით სარჩელის დაკმაყოფილებაზე უარის თქმა მოითხოვა.
კასატორი მიუთითებს „სახელმწიფო სადაზღვევო პროგრამების ფარგლებში სამედიცინო და სადაზღვევო მომსახურების მიწოდების წესების დამტკიცების შესახებ“ საქართველოს მთავრობის 2012 წლის 14 მაისის #177 დადგენილების მე-2 მუხლის „ი“ და „ნ“ ქვეპუნქტებზე, რომლითაც განმარტებულია გადაუდებელი ამბულატორიული სამედიცინო მომსახურებისა და გადაუდებელი სტაციონარული სამედიცინო მომსახურების ტერმინები. ხსენებულ განმარტებებზე დაყრდნობით, კასატორი აღნიშნავს, რომ ამბულატორიული მომსახურება პაციენტს მხოლოდ იმ შემთხვევაში შეიძლება გაეწიოს, როდესაც არ დგება სტაციონალური მომსახურების ჩატარების აუცილებლობა, ხოლო როდესაც შემთხვევა წარდგენილია გადაუდებელი სტაციონალური მომსახურების კომპონენტით, პაციენტს აუცილებელი სამედიცინო დახმარება უნდა გაეწიოს აღნიშნული კომპონენტის ფარგლებში. მითუმეტეს კრიტიკული მდგომარეობების/ინტენსიური თერაპიისას, მათ შორის, მაშინ, როდესაც ადგილი აქვს ინტენსიურ მკურნალობა-მოვლას და დადგენილების თანახმად, ასეთი მომსახურება ითვალისწინებს პაციენტისათვის საჭირო ყველა ჩარევას, აპარატურულ და მედიკამენტოზურ დახმარებას.
აღნიშნულიდან გამომდინარე, კასატორი მიუთითებს, რომ ვინაიდან პაციენტები იმყოფებოდნენ I დონის ინტენსიური მკურნალობა-მოვლის კომპონენტით, არ ანაზღაურდება თერაპიული ან ამბულატორიული კოდები. პირველი დონის ინტენსიური მკურნალობა-მოვლისას კლინიკამ ტრავმებით გამოწვეული მდგომარეობები უნდა მართოს იმ ნოზოლოგიებით, რაც გათვალისწინებულია დადგენილებით ამავე დონის ნოზოლოგიების ფარგლებში.
კასატორის მითითებით, დადგენილების მე-15 მუხლის მე-7 პუნქტით განმარტებულია, რომ სტაციონალურ სამედიცინო მომსახურებად ამ სახელმწიფო პროგრამაში განხილულ უნდა იქნეს მხოლოდ ის შემთხვევები, რომლებიც საჭიროებენ პაციენტის სტაციონარში 24 საათზე მეტი დროით მოთავსებას (გარდა თვალისა და თვალის დანამატების ტრავმებისა და ქუთუთოს ან საცრემლე პარკის აბსცესების დროს გასაწევი გადაუდებელი სამედიცინო მომსახურებისა). შესაბამისად, სტაციონარში მკურნალობის 24 სთ-ზე ნაკლები დროით დაყოვნება (გარდა კრიტიკული მდგომარეობების მართვის, ლეტალური გამოსავლის შემთხვევებისა და თვალისა და თვალის დანამატების ტრავმებისა და ქუთუთოს ან საცრემლე პარკის აბსცესებისა), პროგრამის მიზნებიდან გამომდინარე, არ განიხილება სტაციონალური სამედიცინო მომსახურების შემთხვევად.
კასატორი მიუთითებს „სამედიცინო დაწესებულებების კლასიფიკაციის განსაზღვრის თაობაზე“ საქართველოს შრომის, ჯანმრთელობისა და სოციალური დაცვის მინისტრის 2016 წლის 4 მარტის #01-9/ნ ბრძანებით დამტკიცებული სამედიცინო დაწესებულებების კლასიფიკაციის მე-3 და მე-4 მუხლებზე, რომელთა თანახმად, ამბულატორიული სერვისის მიწოდებისას პაციენტის დაყოვნების ხანგრძლივობა არ აღემატება 24 საათს და პირიქით - სტაციონალური მომსახურებისას - პაციენტის დაყოვნება აღემატება 24 საათს. კასატორის მოსაზრებით, ლოგიკურია, რომ ერთდროულად ვერ იარსებებს გარემოებები, როდესაც პაციენტს ესაჭიროება სტაციონარში როგორც 24 საათზე მეტი, ასევე, ნაკლები დროით დაყოვნება. სწორედ ამიტომ განსაზღვრა კანონმდებელმა ინტენსიურ მკურნალობა-მოვლაში ისეთი ნოზოლოგიები, რომლებიც, რომ არა პაციენტისათვის გადაუდებელი სტაციონალური მომსახურების აუცილებლობა, ცალკე განისაზღვრებოდნენ გადაუდებელ ამბულატორიულ სერვისებში.
კასატორის მოსაზრებით, გადმოცემული შეტყობინებების მიხედვით, ყველანაირ სამართლებრივ და ლოგიკურ არგუმენტს არის მოკლებული პაციენტის შემთხვევების ერთდროულად გადაუდებელი ამბულატორიის და გადაუდებელი სტაციონალური კომპონენტის ფარგლებში მიწოდება (მითუმეტეს მაშინ, როდესაც ადგილი აქვს ტრავმულ დაზიანებებს და აღნიშნულს ითვალისწინებს დაზუსტებაში პირველი დონის ინტენსიური მკურნალობა/მოვლა).
რაც შეეხება პაციენტ ზ.კ-ის შემთხვევას, კასატორი მიიჩნევს, რომ მიწოდებულია ორი პროგრამული კოდი, ნაცვლად ერთისა, რომლითაც უნდა მომხდარიყო შემთხვევის მართვა. კასატორის მოსაზრებით, შეტყობინებების გადაცემა რამდენიმე პროგრამული კოდით და მითუმეტეს ერთდროულად რამდენიმე კომპონენტით ეწინააღმდეგება #36 დადგენილების პირობებს და მიზნად ისახავს პროგრამულად ასანაზღაურებელი თანხების გაზრდას.
კასატორი მიიჩნევს, რომ სასამართლო მიუთითებს აღნიშნულ დადგენილებასა და ბრძანებაზე, თუმცა არასწორი ინტერპრეტაციით განმარტავს ნორმას. გადაუდებელი ამბულატორიული მომსახურება ერთი შემთხვევის ფარგლებში შეიძლება არსებობდეს მხოლოდ მაშინ, როდესაც არ დგება გადაუდებელი სტაციონარული მომსახურების აუცილებლობა.
საქართველოს უზენაესი სასამართლოს ადმინისტრაციულ საქმეთა პალატის 2021 წლის 22 ნოემბრის განჩინებით საქართველოს ადმინისტრაციული საპროცესო კოდექსის 34-ე მუხლის მე-3 ნაწილის შესაბამისად, დასაშვებობის შესამოწმებლად წარმოებაში იქნა მიღებული სსიპ ჯანმრთელობის ეროვნული სააგენტოს საკასაციო საჩივარი.


ს ა მ ო ტ ი ვ ა ც ი ო ნ ა წ ი ლ ი :


საკასაციო სასამართლო საქმის შესწავლის, საკასაციო საჩივრის დასაშვებობის შემოწმების შედეგად მიიჩნევს, რომ სსიპ ჯანმრთელობის ეროვნული სააგენტოს საკასაციო საჩივარი არ აკმაყოფილებს საქართველოს ადმინისტრაციული საპროცესო კოდექსის 34-ე მუხლის მე-3 ნაწილის მოთხოვნებს და არ ექვემდებარება დასაშვებად ცნობას შემდეგ გარემოებათა გამო:
საქართველოს ადმინისტრაციული საპროცესო კოდექსის 34-ე მუხლის მე-3 ნაწილი განსაზღვრავს საკასაციო საჩივრის დასაშვებობის ამომწურავ საფუძვლებს, კერძოდ, აღნიშნული ნორმის თანახმად, საქართველოს უზენაესი სასამართლოს მიერ საკასაციო საჩივარი დაიშვება, თუ კასატორი დაასაბუთებს, რომ: ა) საქმე მოიცავს სამართლებრივ პრობლემას, რომლის გადაწყვეტაც ხელს შეუწყობს სამართლის განვითარებას და ერთგვაროვანი სასამართლო პრაქტიკის ჩამოყალიბებას; ბ) საქართველოს უზენაეს სასამართლოს მანამდე მსგავს სამართლებრივ საკითხზე გადაწყვეტილება არ მიუღია; გ) საკასაციო საჩივრის განხილვის შედეგად მოცემულ საქმეზე სავარაუდოა მსგავს სამართლებრივ საკითხზე საქართველოს უზენაესი სასამართლოს მანამდე არსებული პრაქტიკისაგან განსხვავებული გადაწყვეტილების მიღება; დ) სააპელაციო სასამართლოს გადაწყვეტილება განსხვავდება მსგავს სამართლებრივ საკითხზე საქართველოს უზენაესი სასამართლოს მანამდე არსებული პრაქტიკისაგან; ე) სააპელაციო სასამართლომ საქმე განიხილა მატერიალური ან/და საპროცესო სამართლის ნორმების მნიშვნელოვანი დარღვევით, რასაც შეეძლო არსებითად ემოქმედა საქმის განხილვის შედეგზე; ვ) სააპელაციო სასამართლოს გადაწყვეტილება ეწინააღმდეგება მსგავს სამართლებრივ საკითხზე ადამიანის უფლებათა და ძირითად თავისუფლებათა დაცვის კონვენციას და ადამიანის უფლებათა ევროპული სასამართლოს პრეცედენტულ სამართალს.
საკასაციო სასამართლო მიიჩნევს, რომ წარმოდგენილი საკასაციო საჩივარი არ არის დასაშვები საქართველოს ადმინისტრაციული საპროცესო კოდექსის 34-ე მუხლის მე-3 ნაწილით გათვალისწინებული არც ერთი ზემოთ მითითებული საფუძვლით.
საკასაციო საჩივარი არ არის დასაშვები სააპელაციო სასამართლოს განჩინების საკასაციო სასამართლოს მიერ დამკვიდრებული პრაქტიკისაგან განსხვავების არსებობის საფუძვლით და ამასთან, არ არსებობს საკასაციო საჩივრის განხილვის შედეგად მსგავს სამართლებრივ საკითხზე საქართველოს უზენაესი სასამართლოს მანამდე არსებული პრაქტიკისაგან განსხვავებული გადაწყვეტილების მიღების ვარაუდი. სააპელაციო სასამართლოს გასაჩივრებული განჩინება ასევე არ ეწინააღმდეგება ადამიანის უფლებათა და ძირითად თავისუფლებათა დაცვის კონვენციას და ადამიანის უფლებათა ევროპული სასამართლოს პრეცედენტულ სამართალს. ამასთან, საქმის განხილვისა და საკასაციო სასამართლოს მიერ საქმეზე ახალი გადაწყვეტილების მიღების საჭიროება არ არსებობს არც სამართლის განვითარებისა და ერთგვაროვანი სასამართლო პრაქტიკის ჩამოყალიბების თვალსაზრისით.
საკასაციო სასამართლო მიიჩნევს, რომ კასატორი ვერ ასაბუთებს სააპელაციო სასამართლოს მიერ საქმის განხილვას მატერიალური ან/და საპროცესო სამართლის ნორმების მნიშვნელოვანი დარღვევით. კასატორი საკასაციო საჩივარში ვერ აქარწყლებს სააპელაციო სასამართლოს მიერ დადგენილ ფაქტობრივ გარემოებებს და დასკვნებს.
საკასაციო სასამართლო იზიარებს საქმეზე სააპელაციო სასამართლოს მიერ დადგენილ ფაქტობრივ გარემოებებს და ამ გარემოებებთან დაკავშირებით გაკეთებულ სამართლებრივ დასკვნებს და მიიჩნევს, რომ სააპელაციო სასამართლომ არსებითად სწორად გადაწყვიტა მოცემული დავა.
განსახილველ შემთხვევაში, დავის საგანს წარმოადგენს პაციენტებისათვის - ა.ს-ისათვის, რ.ო-ისათვის, ს.ბ-ისათვის, დ.წ-სა და გ.ო-სათვის გაწეული მომსახურების ღირებულების ანაზღაურებაზე უარის თქმის შესახებ სსიპ სოციალური მომსახურების სააგენტოს შიდა ქართლის სოციალური მომსახურების სამხარეო ცენტრის 2019 წლის 31 ოქტომბრის #04-13/9956 გადაწყვეტილებისა და ადმინისტრაციული საჩივრის დაკმაყოფილებაზე უარის თქმის შესახებ სსიპ ჯანმრთელობის ეროვნული სააგენტოს 2020 წლის 7 დეკემბრის #10/3449 გადაწყვეტილების კანონიერება, ასევე, სსიპ ჯანმრთელობის ეროვნული სააგენტოსათვის ა.ს-ის, რ.ო-ის, ს.ბ-ის, დ.წ-ს და გ.ო-სათვის გაწეული სამედიცინო მომსახურების ღირებულების ანაზღაურების დავალება.
საქმის მასალებით დადგენილია, რომ პაციენტი - ა.ს-ი კლინიკაში მკურნალობდა გადაუდებელი სტაციონარული მომსახურების კომპონენტით დიაგნოზით S22.4 - ნეკნების მრავლობითი მოტეხილობა, ხოლო გადაუდებელი ამბულატორიული მომსახურების კომპონენტის ფარგლებში მოხდა მისი იმუნიზაცია და გაეწია მესამე დონის ქირურგიული დახმარება წვივის ნაწილის ღია ჭრილობიდან გამომდინარე; პაციენტ რ.ო-ეს დიაგნოზით - სუნთქვის მწვავე უკმარისობა (J96.0), S27.2 ტრავმული პნევმოთორაქსი, გაეწია I დონის ინტენსიური მკურნალობა/მოვლა, ხოლო გადაუდებელი ამბულატორიული მომსახურების კომპონენტის ფარგლებში, მოხდა მისი იმუნიზაცია და ასევე გაეწია მესამე დონის ქირურგიული დახმარება; პაციენტ ს.ბ-თან მიმართებით I დონის ინტენსიურ მკურნალობა-მოვლას ჰქონდა ადგილი თავის ტვინის ინფარქტის (I63.5) გამო, ხოლო მეორე დონის ქირურგიული დახმარება გაეწია და იმუნიზაცია ჩაუტარდა გადაუდებელი ამბულატორიული მომსახურების კომპონენტით; პაციენტ დ.წ-ას გაეწია დახმარება გადაუდებელი სტაციონარული მომსახურების ფარგლებში დიაგნოზით R40 - ძილიანობა, ასევე ჩაუტარდა გადაუდებელი ამბულატორიული მომსახურება - იმუნიზაცია და I დონის ტრავმატოლოგიური დახმარება; პაციენტი - გ.ო- მკურნალობას გადიოდა ასევე გადაუდებელი სტაციონარული მომსახურების ფარგლებში ძირითადი დაავადებიდან გამომდინარე (თავის ტვინის სხვა სისხლძარღვოვანი სინდრომები ცერებროვასკულური ავადმყოფობის დროს G46.8) და ამასთან, გაეწია გადაუდებელი ამბულატორიული მომსახურების სახით II დონის ქირურგიული დახმარება და ჩაუტარდა იმუნიზაცია.
ამდენად, დადგენილია, რომ პაციენტებთან - ა.ს-თან და რ.ო-ესთან გადაუდებელი ამბულატორიული მომსახურების ფარგლებში ჩატარებული იქნა III დონის ქირურგიული დახმარება, ერთ შემთხვევაში, წვივის, მაჯის და მტევნის სხვა ნაწილების ღია ჭრილობის, ხოლო, მეორე შემთხვევაში, სკალპის ღია ჭრილობიდან გამომდინარე, ს.ბ-ისა და გ.ო-ს შემთხვევებში კი, პაციენტებს დასჭირდათ II დონის ქირურგიული დახმარება კეფაზე არსებული ჭრილობისა და ასევე სკალპის ღია ჭრილობის გათვალისწინებით. ამასთან, პაციენტ დ.წ-ს ამბულატორიული სახით გაეწია I დონის ტრავმატოლოგიური დახმარება მარჯვენა იდაყვის ძვლის მოტეხილობის და მარცხენა კოჭ-წვივის სახსრის იოგების დაჭიმულობა-გადაძაბვის გამო. გარდა ამისა, საქმის მასალებით დადგენილია, რომ ხუთივე პაციენტის შემთხვევაში, გადაუდებელი ამბულატორიული მომსახურების ფარგლებში ჩატარებულ იქნა იმუნიზაცია ტეტანუსის წინააღმდეგ.
საქმის მასალებით, აგრეთვე, დადგენილია, რომ ზემოხსენებული პაციენტების სამედიცინო შემთხვევების ანაზღაურებაზე მოპასუხემ უარი განაცხადა იმ საფუძვლით, რომ მიწოდებული ინფორმაცია არ ემთხვეოდა შეტყობინებაში არსებულ ინფორმაციას და/ან არ აკმაყოფილებდა პროგრამით განსაზღვრულ სამედიცინო მომსახურების პირობებს (დადგენილების მე-15 მუხლის მე-2 პუნქტის „ე“ ქვეპუნქტი), კერძოდ, მოპასუხე მხარე მიუთითებდა იმ გარემოებაზე, რომ კლინიკის მიერ გაწეული სტაციონალური მომსახურების ფარგლებში თანმხლები დიაგნოზის სახით გადაცემული იყო გადაუდებელი ამბულატორიული მომსახურების შესაბამისი კოდები, რაც გამორიცხავდა სამედიცინო შემთხვევების ანაზღაურებას.
საკასაციო სასამართლო მიუთითებს „საყოველთაო ჯანდაცვაზე გადასვლის მიზნით გასატარებელ ზოგიერთ ღონისძიებათა შესახებ“ საქართველოს მთავრობის 2013 წლის 21 თებერვლის #36 დადგენილების მე-15 მუხლის პირველ პუნქტზე, რომლის თანახმად, შემთხვევები შეიძლება კლასიფიცირდეს ორ ჯგუფად: ა) ასანაზღაურებელი შემთხვევა; ბ) შემთხვევა, რომელიც არ ექვემდებარება ანაზღაურებას. ამავე მუხლის მე-2 პუნქტის „ე“ ქვეპუნქტის თანახმად, ანაზღაურებას არ ექვემდებარება შემთხვევა, როდესაც წარდგენილი სამედიცინო დოკუმენტაციის ინსპექტირების შედეგად, განმახორციელებელი მიიჩნევს, რომ მიწოდებული ინფორმაცია არ ემთხვევა შეტყობინებაში არსებულ ინფორმაციას და/ან არ აკმაყოფილებს პროგრამით განსაზღვრულ სამედიცინო მომსახურების პირობებს.
საკასაციო სასამართლო ასევე მიუთითებს „სახელმწიფო სადაზღვევო პროგრამების ფარგლებში სამედიცინო და სადაზღვევო მომსახურების მიწოდების წესების დამტკიცების შესახებ“ საქართველოს მთავრობის 2012 წლის 14 მაისის #177 დადგენილებაზე, რომელიც არეგულირებს სახელმწიფო ბიუჯეტით დაფინანსებულ შესაბამის ჯანმრთელობის დაზღვევის სახელმწიფო პროგრამებში მონაწილე სუბიექტებს შორის წარმოშობილ ურთიერთობებს და ამ პროგრამების ფარგლებში მიწოდებული სამედიცინო, ფარმაცევტული და სადაზღვევო მომსახურების სტანდარტებს. მითითებული დადგენილების მე-2 მუხლი ახდენს ტერმინთა განმარტებას, რომლის მიხედვით, სტაციონარული სამედიცინო მომსახურება არის სამედიცინო მომსახურება (ოპერაციული თუ კონსერვატიული მკურნალობა, სამედიცინო დანიშნულების საგნების, ფარმაცევტული და სისხლის პროდუქტების ჩათვლით, სამედიცინო მანიპულაციები, ქარხნული წარმოების ენტერალური კვება, სამკურნალო - დიაგნოსტიკური პროცედურები, ლაბორატორიულ-ინსტრუმენტული გამოკვლევები), რომელიც საჭიროებს დაზღვეულის სტაციონარში 24 (ოცდაოთხი) საათზე მეტი დროით მოთავსებას და რომელიც არ წარმოადგენს დღის სტაციონარულ სამედიცინო მომსახურებას. ამასთან, გადაუდებელი სტაციონარული სამედიცინო მომსახურება არის სამკურნალო და დიაგნოსტიკურ ღონისძიებათა ერთობლიობა, რომლის გადავადების ან განუხორციელებლობის შემთხვევაში გარდაუვალია დაზღვეულის დაუყოვნებელი სიკვდილი, უნარშეზღუდულობა ან ჯანმრთელობის მდგომარეობის მნიშვნელოვანი გაუარესება და რომელიც საჭიროებს სტაციონარულ მომსახურებას.
რაც შეეხება გადაუდებელ ამბულატორიულ სამედიცინო მომსახურებას განმარტებულია, როგორც სამკურნალო და დიაგნოსტიკურ ღონისძიებათა ერთობლიობა, რომლის გადავადების ან განუხორციელებლობის შემთხვევაში გარდაუვალია დაზღვეულის დაუყოვნებელი სიკვდილი, უნარშეზღუდულობა ან ჯანმრთელობის მდგომარეობის მნიშვნელოვანი გაუარესება და როდესაც არ დგება სტაციონარული სამედიცინო მომსახურების გაწევის აუცილებლობა (მე-2 მუხლის „ლ“, „ნ“ და „ი“ ქვეპუნქტები).
საკასაციო პალატა ასევე მიუთითებს „საყოველთაო ჯანდაცვაზე გადასვლის მიზნით გასატარებელ ზოგიერთ ღონისძიებათა შესახებ“ საქართველოს მთავრობის 2013 წლის 21 თებერვლის #36 დადგენილების #1.2 დანართზე, რომლითაც განსაზღვრულია გადაუდებელი ამბულატორიული და სტაციონარული მომსახურების პირობები. აღნიშნული დანართის მიხედვით, გადაუდებელი სტაციონარული მომსახურების ფარგლებში პაციენტებს გაეწევათ, მათ შორის, I დონის ინტენსიური მკურნალობა/მოვლა შესაბამისი დიაგნოზების მიხედვით.
საკასაციო სასამართლო აღნიშნავს, რომ განსახილველ სამედიცინო შემთხვევებში, სწორედ გადაუდებელ სტაციონარულ მომსახურებას - I დონის ინტენსიურ მკურნალობას ჰქონდა ადგილი პაციენტებთან გამოტანილი დიაგნოზების - ნეკნების მრავლობითი მოტეხილობის, სუნთქვის უკმარისობის, თავის ტვინის ინფარქტის, სომნოლენციისა (ძილიანობის) და ცერებროვასკულური ავადმყოფობის დროს თავის ტვინის სხვა სისხლძარღვოვანი სინდრომების განვითარების გამო. რაც შეეხება სხვა მომსახურებებს, რომლებიც პაციენტებს გაეწიათ გადაუდებელი ამბულატორიული დახმარების ფარგლებში, საკასაციო პალატა მიუთითებს ამავე დადგენილების #1.2 დანართის პირველ პუნქტზე, რომლითაც განსაზღვრულია გადაუდებელი ამბულატორიული მომსახურების სახეები - II და III დონის ქირურგიული დახმარება, რომელიც პაციენტებს გაეწევათ საშუალო ზომის ან ორი ან მეტი მცირე ზომის ჭრილობის, ასევე დიდი ზომის ჭრილობების ან კომბინირებული ჭრილობების და/ან მყესთა დაზიანების შემთხვევაში, კერძოდ, ასეთ შემთხვევებში ხორციელდება ჭრილობის ქირურგიული დამუშავება, გაკერვა და პაციენტის დახმარება მედიკამენტების საშუალებით; I დონის ტრავმატოლოგიური დახმარება ხორციელდება ცდომის გარეშე მოტეხილობის დროს, ამოვარდნილობის, კუნთებისა და მყესების ნაწილობრივი დაზიანებების შემთხვევაში, როდესაც სამედიცინო დახმარება გამოიხატება მოტეხილობის რენტგენოლოგიურ კვლევაში, იმობილიზაციასა და ამოვარდნილობის ჩაყენებაში; იმუნიზაცია სახელმწიფო პროგრამის ფარგლებში, შესყიდული სპეციფიკური შრატებითა და ვაქცინებით (მათ შორის, ანტირაბიული სამკურნალო საშუალებებით).
საკასაციო სასამართლო იზიარებს სააპელაციო პალატის განმარტებას, რომ სადავო შემთხვევებში, პაციენტების მიმართ სტაციონალური მკურნალობის პარალელურად ჩატარდა ისეთი სახის გადაუდებელი ამბულატორიული მომსახურებები, რომელიც სტაციონალური მკურნალობის თანმხლებ პროცესად ვერ ჩაითვლება და ცალკე, დამოუკიდებლად განსახორციელებელი მკურნალობის სახეს განეკუთვნება. თავის მხრივ, პაციენტთათვის ჩატარებული იმუნიზაცია, ქირურგიულად ჭრილობების დამუშავება/გაკერვა და ტრავმატოლოგიური დახმარების გაწევა მოტეხილობის დროს შესაძლებელი იყო პაციენტთა 24 საათზე ნაკლები დროით სამედიცინო დაწესებულებაში დაყოვნების პირობებში, თუმცა პაციენტთა მიმართ დასმული სხვა დიაგნოზების (ტრავმების) არსებობამ განაპირობა მათი სტაციონირების საჭიროება.
საკასაციო პალატა ასევე ეთანხმება სააპელაციო სასამართლოს შეფასებას, რომ საყოველთაო ჯანმრთელობის დაცვის სახელმწიფო პროგრამა ითვალისწინებს როგორც გადაუდებელი სტაციონარული, ასევე, გადაუდებელი ამბულატორიული მომსახურების ანაზღაურების შესაძლებლობას. როგორც აღინიშნა, „საყოველთაო ჯანდაცვაზე გადასვლის მიზნით გასატარებელ ზოგიერთ ღონისძიებათა შესახებ“ საქართველოს მთავრობის 2013 წლის 21 თებერვლის #36 დადგენილების #1.2 დანართით ამბულატორიულ მომსახურებებს შორის მითითებულია მოტეხილობები, ტრავმები, ჭრილობები და სხვ., რასაც ტრავმატოლოგიური, ქირურგიული თუ სხვა სახის სამედიცინო ჩარევა ესაჭიროება. რაც შეეხება გადაუდებელ სტაციონარულ მომსახურებას, ასეთის საჭიროება წარმოშობილ იქნა სულ სხვა მდგომარეობებიდან გამომდინარე - სუნთქვის მწვავე უკმარისობა, ტრავმული პნევმოთორაქსი, თავის ტვინის ინფარქტი, სომნოლენცია (ძილიანობა) და სხვ. ამდენად, საკასაციო სასამართლო ეთანხმება სააპელაციო პალატის განმარტებას, რომ გადაუდებელი ამბულატორიული და გადაუდებელი სტაციონარული მომსახურების მახასიათებლები არ გამორიცხავს პირველი მომსახურების მეორეში გადაზრდის ზოგად შესაძლებლობას.
საკასაციო პალატა ასევე იზიარებს სააპელაციო სასამართლოს განმარტებას, რომ, მართალია, ამბულატორიული და სტაციონარული მომსახურება ერთმანეთისგან არსებითად განსხვავდება, მაგრამ მითითებულ პაციენტებს სტაციონარში ყოფნისას დასჭირდათ დამატებითი ამბულატორიული მომსახურება, რომელიც, იმავდროულად, არ ყოფილა სტაციონარული მომსახურების ჯეროვნად და სრულყოფილად გაწევისთვის აუცილებელი, არამედ ისინი დამოუკიდებელ მკურნალობას საჭიროებდნენ. შესაბამისად, პაციენტები მოთავსებული იყვნენ სტაციონარში და გადიოდნენ სტაციონარულ მკურნალობას, მაგრამ, ამავდროულად, უტარდებოდათ სტაციონარული მკურნალობისაგან დამოუკიდებელი მათთვის საჭირო ამბულატორიული მომსახურებები. ამდენად, საკასაციო სასამართლო იზიარებს სააპელაციო სასამართლოს დასკვნას, რომ შპს „...-ას“ მოპასუხის მიერ დაუსაბუთებლად ეთქვა უარი თანმხლები დიაგნოზის საფუძველზე განხორციელებული გადაუდებელი ამბულატორიული მომსახურების ხარჯის (50%-ის) ანაზღაურებაზე, რამდენადაც კანონმდებლობით გადაუდებელი სტაციონარული და გადაუდებელი ამბულატორიული მკურნალობა ცალ-ცალკე ექვემდებარება სახელმწიფოს მხრიდან ანაზღაურებას.
ამდენად, საკასაციო სასამართლო მიუთითებს, რომ მოცემულ საქმეს არ გააჩნია არავითარი პრინციპული მნიშვნელობა სასამართლო პრაქტიკისათვის, ხოლო საკასაციო საჩივარს _ წარმატების პერსპექტივა.
ზემოთქმულიდან გამომდინარე, საკასაციო სასამართლო მიიჩნევს, რომ არ არსებობს საკასაციო საჩივრის დასაშვებობის საქართველოს ადმინისტრაციული საპროცესო კოდექსის 34-ე მუხლის მე-3 ნაწილით რეგლამენტირებული არც ერთი საფუძველი, რის გამოც საკასაციო საჩივარი არ უნდა იქნეს დაშვებული განსახილველად.
ამასთან, საკასაციო სასამართლო მიუთითებს საქართველოს სამოქალაქო საპროცესო კოდექსის 401-ე მუხლის მე-4 ნაწილზე და აღნიშნავს, რომ თუ საკასაციო საჩივარი დაუშვებლად იქნება მიჩნეული, პირს დაუბრუნდება მის მიერ გადახდილი სახელმწიფო ბაჟის 70 პროცენტი. საკასაციო სასამართლო მიიჩნევს, რომ ვინაიდან სსიპ ჯანმრთელობის ეროვნულ სააგენტოს (ს/კ 200294519) საკასაციო საჩივარზე 11.11.2021წ. #30386 საგადახდო მოთხოვნით გადახდილი აქვს სახელმწიფო ბაჟი - 300 ლარის ოდენობით, საქართველოს სამოქალაქო საპროცესო კოდექსის 401-ე მუხლის მე-4 ნაწილის თანახმად, სსიპ ჯანმრთელობის ეროვნულ სააგენტოს (ს/კ 200294519) უნდა დაუბრუნდეს საკასაციო საჩივარზე გადახდილი სახელმწიფო ბაჟის 70 პროცენტი - 210 ლარი შემდეგი ანგარიშიდან: ქ. თბილისი, სახელმწიფო ხაზინა, ბანკის კოდი TRESGE22, მიმღების ანგარიშის #200122900, სახაზინო კოდი #300773150.



ს ა რ ე ზ ო ლ უ ც ი ო ნ ა წ ი ლ ი :

საკასაციო სასამართლომ იხელმძღვანელა საქართველოს ადმინისტრაციული საპროცესო კოდექსის პირველი მუხლით, 34-ე მუხლის მე-3 ნაწილით, საქართველოს სამოქალაქო საპროცესო კოდექსის 401-ე მუხლის მე-4 ნაწილით და


დ ა ა დ გ ი ნ ა :

1. სსიპ ჯანმრთელობის ეროვნული სააგენტოს საკასაციო საჩივარი მიჩნეულ იქნეს დაუშვებლად;
2. უცვლელად დარჩეს თბილისის სააპელაციო სასამართლოს ადმინისტრაციულ საქმეთა პალატის 2021 წლის 2 ივლისის განჩინება;
3. სსიპ ჯანმრთელობის ეროვნულ სააგენტოს (ს/კ 200294519) დაუბრუნდეს საკასაციო საჩივარზე 11.11.2021წ. #30386 საგადახდო მოთხოვნით გადახდილი სახელმწიფო ბაჟის - 300 ლარის 70 პროცენტი - 210 ლარი შემდეგი ანგარიშიდან: ქ. თბილისი, სახელმწიფო ხაზინა, ბანკის კოდი TRESGE22, მიმღების ანგარიშის #200122900, სახაზინო კოდი #300773150;
4. საქართველოს უზენაესი სასამართლოს განჩინება საბოლოოა და არ საჩივრდება.



თავმჯდომარე მ. ვაჩაძე


მოსამართლეები: გ. აბუსერიძე


ბ. სტურუა