საქმე N:ბს-497(კ-20)

№ბს-497(კ-20) 12 აპრილი, 2023 წელი ქ. თბილისი

ადმინისტრაციულ საქმეთა პალატა

შემადგენლობა:

ქეთევან ცინცაძე (თავმჯდომარე, მომხსენებელი),

მოსამართლეები: ნუგზარ სხირტლაძე, გიორგი გოგიაშვილი

განხილვის ფორმა - ზეპირი განხილვის გარეშე

კასატორი (მოსარჩელე) - ს/ს „კ...“

მოწინააღმდეგე მხარე (მოპასუხე) - სსიპ ჯანმრთელობის ეროვნული სააგენტო (სსიპ სოციალური მომსახურების სააგენტოს უფლებამონაცვლე)

დავის საგანი - ინდივიდუალური ადმინისტრაციულ-სამართლებრივი აქტების ბათილად ცნობა; ახალი ინდივიდუალურ ადმინისტრაციულ სამართლებრივი აქტის გამოცემის დავალება

გასაჩივრებული განჩინება - თბილისის სააპელაციო სასამართლოს ადმინისტრაციულ საქმეთა პალატის 2020 წლის 7 თებერვლის განჩინება

ა ღ წ ე რ ი ლ ო ბ ი თ ი ნ ა წ ი ლ ი:

2017 წლის 18 მაისს ს/ს „კ...მა“ სასარჩელო განცხადებით მიმართა თბილისის საქალაქო სასამართლოს ადმინისტრაციულ საქმეთა კოლეგიას, მოპასუხის - სსიპ სოციალური მომსახურების სააგენტოს მიმართ.

მოსარჩელემ „საყოველთაო ჯანმრთელობის დაცვის სახელმწიფო პროგრამის ფარგლებში გაწეული მომსახურების ანაზღაურებაზე უარის თქმის შესახებ“ სსიპ სოციალური მომსახურების სააგენტოს 2016 წლის 12 დეკემბრის №04/90282 და სსიპ სოციალური მომსახურების სააგენტოს 2017 წლის 13 აპრილის №04/23679 გადაწყვეტილებების ბათილად ცნობა და სსიპ სოციალური მომსახურების სააგენტოსათვის ს/ს „კ...ს“ მიერ „საყოველთაო ჯანმრთელობის დაცვის სახელმწიფო პროგრამის ფარგლებში“ პაციენტების - ლ. ღ-ის (1 300 ლარი), გ. ო-ას (1 515.83 ლარი), ლ. მ-ეის (1 472.5 ლარი), ი. მ-ეისა (1 200 ლარი) და ვ. გ-ის (1 372.5 ლარი) მიმართ გაწეული სამედიცინო მომსახურების ღირებულების, სულ 6 860.83 ლარის ანაზღაურების დავალება მოითხოვა.

თბილისის საქალაქო სასამართლოს ადმინისტრაციულ საქმეთა კოლეგიის 2017 წლის 29 დეკემბრის გადაწყვეტილებით ს/ს „კ...ს“ სარჩელი არ დაკმაყოფილდა.

აღნიშნული გადაწყვეტილება სააპელაციო წესით გაასაჩივრა ს/ს „კ...მა“, რომელმაც თბილისის საქალაქო სასამართლოს ადმინისტრაციულ საქმეთა კოლეგიის 2017 წლის 29 დეკემბრის გადაწყვეტილების გაუქმება და ახალი გადაწყვეტილებით სარჩელის დაკმაყოფილება მოითხოვა.

თბილისის სააპელაციო სასამართლოს ადმინისტრაციულ საქმეთა პალატის 2020 წლის 7 თებერვლის განჩინებით ს/ს „კ...ს“ სააპელაციო საჩივარი არ დაკმაყოფილდა; უცვლელად დარჩა თბილისის საქალაქო სასამართლოს ადმინისტრაციულ საქმეთა კოლეგიის 2017 წლის 29 დეკემბრის გადაწყვეტილება.

სააპელაციო სასამართლომ გაიზიარა საქალაქო სასამართლოს მიერ დადგენილი ფაქტობრივი გარემოებები, რომ ლ. ღ-ი, გ. ო-ა, ლ. მ-ეე, ვ. გ-ი და ი. მ-ეე წარმოადგენდნენ „საყოველთაო ჯანდაცვაზე გადასვლის მიზნით გასატარებელ ზოგიერთ ღონისძიებათა შესახებ“ საქართველოს მთავრობის 2013 წლის 21 თებერვლის №36 დადგენილების №1.1. დანართით განსაზღვრული სამედიცინო მომსახურების პირობებით მოსარგებლე პირებს.

პაციენტები ლ. ღ-ი, გ. ო-ა, ლ. მ-ეე, ვ. გ-ი და ი. მ-ე 2016 წლის ივნისის თვეში მკურნალობდნენ ს/ს „კ...ში“. მითითებულ პაციენტებს დაესვათ დიაგნოზი - პნევმონია (ნოზოლოგიური კოდი J18.9), სუნთქვის მწვავე უკმარისობა (ნოზოლოგიური კოდი J96.0).

პაციენტებს ს/ს „კ...ში“ მომსახურება გაეწიათ გადაუდებელი სტაციონარული მომსახურების კომპონენტით.

შემთხვევა №637110331 - პაციენტი ლ. ღ-ი მკურნალობდა 07.06.2016-დან 11.06.2016-მდე დიაგნოზით: J96.0. I დონის მკურნალობა/მკურნალობა, კოდი 2000001.

11.06.2016-დან 12.06.2016-მდე დიაგნოზით J18.9/პნევმონია. დაუზუსტებელი/გადაუდებელი თერაპია, კოდი 9000000011.

შემთხვევა №1012326756 - პაციენტი გ. ო-ა მკურნალობდა 11.06.2016-დან 16.06.2016-მდე დიაგნოზით: J96.0. I დონის მკურნალობა/მკურნალობა, კოდი 2000001.

16.06.2016-დან 17.06.2016-მდე დიაგნოზით J18.9/პნევმონია. დაუზუსტებელი/გადაუდებელი თერაპია, კოდი 9000000011.

შემთხვევა №2153600237 - პაციენტი ლ. მ-ეე მკურნალობდა 21.06.2016-დან 25.06.2016-მდე დიაგნოზით: J96.0. I დონის მკურნალობა/მკურნალობა, კოდი 2000001.

25.06.2016-დან 27.06.2016-მდე დიაგნოზით J18.9/პნევმონია. დაუზუსტებელი/გადაუდებელი თერაპია, კოდი 9000000011.

შემთხვევა №539466701 - პაციენტი ი. მ-ეე მკურნალობდა 09.06.2016-დან 13.06.2016-მდე დიაგნოზით: J96.0. I დონის მკურნალობა/მკურნალობა, კოდი 2000001.

შემთხვევა №234198004 პაციენტი - ვ. გ-ი მკურნალობდა 12.06.2016-დან 16.06.2016-მდე დიაგნოზით: J96.0. I დონის მკურნალობა/მკურნალობა, კოდი 2000001.

16.06.2016-დან 18.06.2016-მდე დიაგნოზით J18.9/პნევმონია. დაუზუსტებელი/გადაუდებელი თერაპია, კოდი 9000000011.

ს/ს „კ...ს“ 2016 წლის 19 ნოემბრის №36-3-2/2604209575-1460773318 „ანაზღაურებაზე უარის“ და „სადავო’’ სტატუსის მქონე შემთხვევათა რეესტრის თანახმად, №637110331, №1012326756, №2153600237, №539466701, №234198004 წარდგენილ შემთხვევებს, შემთხვევის ტიპი - გადაუდებელი სტაციონარული მომსახურება, სახელმწიფო პროგრამით ასანაზღაურებელი თანხა (ლარებში) - შემთხვევების შესაბამისად: 1 300, 1 515.83, 1 472.5, 1 200, 1 372.5 (ჯამში 6 860.83) განესაზღვრათ სტატუსი - „არ ექვემდებარება ანაზღაურებას“ საქართველოს მთავრობის №36 დადგენილების მე-2 თავის მე-15 მუხლის მე-2 პუნქტის „ე“ ქვეპუნქტის საფუძველზე (რამდენადაც მიწოდებული ინფორმაცია არ ემთხვეოდა შეტყობინებაში არსებულ ინფორმაციას და/ან არ აკმაყოფილებდა პროგრამით განსაზღვრულ სამედიცინო მომსახურების პირობებს).

2017 წლის 18 იანვარს, ს/ს „კ...ს’’ წარმომადგენლებმა - ნ. გ-იმა, თ. მ-იმა და ი. ხ-ემ №5741 ადმინისტრაციული საჩივრით მიმართეს სსიპ სოციალური მომსახურების სააგენტოს და მოითხოვეს სსიპ სოციალური მომსახურების სააგენტოს საყოველთაო დაცვის მართვის დეპარტამენტის უფროსის 2016 წლის 12 დეკემბრის №04/90282 გადაწყვეტილების ბათილად ცნობა და ახალი გადაწყვეტილების მიღება.

სსიპ სოციალური მომსახურების სააგენტოს 2017 წლის 13 აპრილის №04/23679 გადაწყვეტილებით ს/ს „კ...ს“ 2017 წლის 18 იანვრის №5741 ადმინისტრაციული საჩივარი დაკმაყოფილდა ნაწილობრივ და სააგენტომ მიიჩნია, რომ ანაზღაურებას ექვემდებარებოდა ძირითადი ნოზოლოგიური კოდი (J18.9-პნევმონია).

სააპელაციო სასამართლომ მიუთითა, რომ განსახილველ შემთხვევაში სადავოა პაციენტების ლ. ღ-ის, გ. ო-ას, ლ. მ-ეის, ვ. გ-ის და ი. მ-ეისთვის გაწეული სამედიცინო მომსახურების ღირებულების ანაზღაურების საკითხი. კერძოდ, აპელანტი თვლის, რომ პაციენტებისთვის გაწეული მომსახურება უნდა ანაზღაურდეს ორი ნოზოლოგიური კოდით - პნევმონია (ნოზოლოგიური კოდი J18.9) და სუნთქვის მწვავე უკმარისობა (ნოზოლოგიური კოდი J96.0), ხოლო სსიპ სოციალური მომსახურების სააგენტოს მოსაზრებით ანაზღაურებას ექვემდებარება მხოლოდ ერთი ნოზოლოგიური კოდი - პნევმონია (ნოზოლოგიური კოდი J18.9). შესაბამისად, გასარკვევია პნევმონიის მკურნალობა მოიცავდა თუ არა სუნთქვის მწვავე უკმარისობის მკურნალობასაც და ანაზღაურება უნდა მოხდეს მხოლოდ პნევმონიის ნოზოლოგიური კოდით თუ ასევე ანაზღაურებას ექვემდებარება სუნთქვის მწვავე უკმარისობის ნოზოლოგიური კოდიც.

სააპელაციო სასამართლომ ყურადღება გააამახვილა „კლინიკური პრაქტიკის ეროვნულ რეკომენდაციაზე (გაიდლაინი)“, რომელიც შეეხება მწვავე პნევმონიას მოზრდილებში, რომლის თანახმად, პნევმონიის ერთ-ერთ გართულებას წარმოადგენს სუნთქვის მწვავე უკმარისობა და მიუთითა საქმის განხილვისას მხარეების მიერ დადასტურებულ გარემოებაზე, რომ ზოგადად პნევმონიის გართულების ერთ-ერთ ფორმას წარმოადგენს სუნთქვის მწვავე უკმარისობა. ამ შემთხვევაშიც, პნევმონიის გართულებამ გამოიწვია სუნთქვის მწვავე უკმარისობა, ხოლო სუნთქვის მწვავე უკმარისობის გამო წარმოიშვა პაციენტების სტაციონარული მკურნალობის საჭიროება.

ამდენად, სააპელაციო სასამართლომ აღნიშნა, რომ პაციენტების ძირითად დიაგნოზს წარმოადგენდა პნევმონია, ხოლო სუნთქვის უკმარისობა წარმოადგენდა პნევმონიის თანმდევ გართულებას. პნევმონიის მკურნალობა, ცხადია, თავის მხრივ მოიცავდა მისი ყველა გართულების, მათ შორის, სუნთქვის მწვავე უკმარისობის მკურნალობასაც.

შესაბამისად, სააპელაციო სასამართლომ არ გაიზიარა აპელანტის მოსაზრება, რომ ვინაიდან „საყოველთაო ჯანდაცვაზე გადასვლის მიზნით გასატარებელ ზოგიერთ ღონისძიებათა შესახებ“ საქართველოს მთავრობის 2013 წლის 21 თებერვლის №36 დადგენილებით სუნთქვის მწვავე უკმარისობას მინიჭებული აქვს დამოუკიდებელი კოდი (J96.0), სსიპ სოციალური მომსახურების სააგენტო ვალდებულია აანაზღაუროს გაწეული მომსახურების ღირებულება და მიიჩნევს, რომ ამა თუ იმ სამედიცინო მომსახურებისთვის ნოზოლოგიური კოდის მინიჭება თავისთავად არ გულისხმობს, რომ ყველა მათგანი ექვემდებარება დამოუკიდებლად ანაზღაურებას. აღნიშნული საკითხი უნდა გადაწყდეს პაციენტისთვის დასმული დიაგნოზის და მის ფარგლებში ჩატარებული მკურნალობის გათვალისწინებით.

განსახილველ შემთხვევაში, პაციენტებისთვის ჩატარებულ მკურნალობასთან დაკავშირებით, სააპელაციო სასამართლომ ასევე მიუთითა „კლინიკური პრაქტიკის ეროვნულ რეკომენდაციაზე (გაიდლაინი)“, რომლის მიხედვით, პნევმონიის მკურნალობის სქემა მოიცავს ოქსიგენოთერაპიას. კერძოდ, რეკომენდაციაში მითითებულია შემდეგი „ყველა პაციენტს უნდა ჩაუტარდეს ოქსიგენოთერაპია ჟანგბადის სატურაციის განსაზღვრით და SaO2>92% დონეზე შენარჩუნებით. მაღალი კონცენტრაციის ჟანგბადი შეიძლება პაციენტს მიეცეს გაურთულებელი პნევმონიის დროსაც (რეკომენდაცია D)“.

ამდენად, სააპელაციო სასამართლომ დადგენილად მიიჩნია, რომ პნევმონიის გართულებას წარმოადგენდა სუნთქვის მწვავე უკმარისობა და შესაბამისად, გაიზიარა საქალაქო სასამართლოს დასკვნა, რომ საქმეში წარმოდგენილი ზემოთმითითებული პაციენტების სამედიცინო დოკუმენტაციიდან არ დგინდება, აპელანტის მიერ პაციენტებისთვის განსხვავებული სამედიცინო მომსახურების გაწევის ფაქტი, ვიდრე ეს შესაძლებელი იყო პოლიპროფილური განყოფილების თერაპიულ პალატაში მათი მოთავსების შემთხვევაში.

აღნიშნულიდან გამომდინარე, სააპელაციო სასამართლომ გაიზიარა საქალაქო სასამართლოს გადაწყვეტილება და მიიჩნია, რომ სადავო აქტები მიღებულია კანონის მოთხოვნათა სრული დაცვით და არ არსებობდა მათი ბათილად ცნობის საფუძვლები.

თბილისის სააპელაციო სასამართლოს ადმინისტრაციულ საქმეთა პალატის 2020 წლის 7 თებერვლის განჩინება საკასაციო წესით გაასაჩივრა ს/ს „კ...მა“, რომელმაც გასაჩივრებული განჩინების გაუქმება და ახალი გადაწყვეტილების მიღებით სარჩელის დაკმაყოფილება მოითხოვა.

კასატორი არ იზიარებს სააპელაციო სასამართლოს მიერ დადგენილ ფაქტობრივ გარემოებებს და სამართლებრივ შეფასებებს და აღნიშნავს, რომ სასამართლოს არ ჰქონდა ის კომპეტენცია განემარტა და დაესაბუთებინა „საყოველთაო ჯანდაცვაზე გადასვლის მიზნით გასატარებელ ზოგიერთ ღონისძიებათა შესახებ“ საქართველოს მთავრობის 2013 წლის 21 თებერვლის №36 დადგენილების მე-2 თავის მე-15 მუხლის მე-2 პუნქტის „ე“ ქვეპუნქტით გათვალისწინებული პირობები. სამედიცინო განათლების გარეშე წარმოუდგენელი იყო საქმეზე არსებული ფაქტობრივი გარემოებების სრულყოფილად დადგენა.

კასატორი აღნიშნავს, რომ პაციენტებს აღენიშნებოდათ არასტაბილური რესპირაცია, რის გამოც აუცილებელი იყო მათთვის მუდმივად ჟანგბადის მიწოდება, მინიმალური აპარატული მხარდაჭერა და მუდმივი მეთვალყურეობა, რაც არ ხდება ჩვეულებრივ პალატაში. სწორედ ამიტომ მოხდა პაციენტების მოთავსება ინტენსიური თერაპიის პალატაში და სუნთქვის მწვავე უკმარისობის კოდის მინიჭება.

კასატორის მითითებით, სააპელაციო სასამართლომ არასწორად მიიჩნია დადგენილად, რომ სუნთქვის მწვავე უკმარისობა წარმოადგენს პნევმონიის გართულებას და სწორედ ამ გართულების გამო ხდება მათი ჰოსპიტალიზაცია და არა ყველა იმ პაციენტისა, რომელსაც აღენიშნება პნევმონია. თუმცა ასეთი პაციენტებიც არ საჭიროებენ ინტენსიური თერაპიის პალატაში მოთავსებას, თუ ისინი არ განეკუთვნებიან რისკ ჯგუფს ასაკის ან სხვა დაავადების გამო. კასატორი ასევე არ იზიარებს სააპელაციო სასამართლოს დასკვნას იმის თაობაზე, რომ წარდგენილი სტაციონარული დოკუმენტებიდან არ იკვეთება პაციენტებისთვის განსხვავებული სახის მკურნალობის ჩატარების ფაქტი ინტენსიური თერაპიის პალატაში.

საქართველოს უზენაესი სასამართლოს ადმინისტრაციულ საქმეთა პალატის 2020 წლის 9 სექტემბრის განჩინებით სსიპ სოციალური მომსახურების სააგენტოს საპროცესო უფლებამონაცვლედ ცნობილ იქნა სსიპ ჯანმრთელობის ეროვნული სააგენტო.

საქართველოს უზენაესი სასამართლოს ადმინისტრაციულ საქმეთა პალატის 2020 წლის 17 ოქტომბრის განჩინებით საქართველოს ადმინისტრაციული საპროცესო კოდექსის 34-ე მუხლის მე-3 ნაწილის შესაბამისად, დასაშვებობის შესამოწმებლად წარმოებაში იქნა მიღებული ს/ს „კ...ს“ საკასაციო საჩივარი.

საქართველოს უზენაესი სასამართლოს ადმინისტრაციულ საქმეთა პალატის 2022 წლის 3 ნოემბრის განჩინებით საქართველოს ადმინისტრაციული საპროცესო კოდექსის 34-ე მუხლის მე-3 ნაწილის „ა“ ქვეპუნქტის შესაბამისად, დასაშვებად იქნა მიჩნეული სს „კ...ს“ საკასაციო საჩივარი და მისი განხილვა დაინიშნა მხარეთა დასწრების გარეშე.

ს ა მ ო ტ ი ვ ა ც ი ო ნ ა წ ი ლ ი:

საკასაციო სასამართლო, ზეპირი მოსმენის გარეშე, საქმის მასალების გაცნობის, გასაჩივრებული განჩინების კანონიერება-დასაბუთებულობის, საკასაციო საჩივრის საფუძვლიანობის შემოწმების შედეგად მიიჩნევს, რომ ს/ს „კ...ს“ საკასაციო საჩივარი უნდა დაკმაყოფილდეს ნაწილობრივ, შემდეგ გარემოებათა გამო:

საკასაციო სასამართლო მიუთითებს სადავო პერიოდში მოქმედ „ჯანმრთელობის დაცვის შესახებ“ საქართველოს კანონზე, რომლის მე-4 მუხლის „ა“-„გ“ და „კ“ ქვეპუნქტების შესაბამისად, ჯანმრთელობის დაცვის სფეროში სახელმწიფო პოლიტიკის პრინციპებია: ა) მოსახლეობისათვის სამედიცინო დახმარების საყოველთაო და თანაბარი ხელმისაწვდომობა სახელმწიფოს ნაკისრი სახელმწიფო სამედიცინო პროგრამებით გათვალისწინებული ვალდებულების ფარგლებში; ბ) ჯანმრთელობის დაცვის სფეროში ადამიანის უფლებათა და თავისუფლებათა დაცვა, პაციენტის პატივის, ღირსებისა და მისი ავტონომიის აღიარება; გ) ექიმისა და სხვა სამედიცინო პერსონალის დამოუკიდებლობა საქართველოს კანონმდებლობით განსაზღვრულ ფარგლებში; კ) პირველადი ჯანმრთელობის დაცვის, მათ შორის გადაუდებელი სამედიცინო დახმარების პრიორიტეტულობა, მათში სახელმწიფო და კერძო სექტორების მონაწილეობა, საოჯახო მედიცინისა და ოჯახის ექიმის ინსტიტუტის განვითარება და მასზე დაფუძნებული სამედიცინო მომსახურების ხელმისაწვდომობის უზრუნველყოფა.

მითითებული კანონის მე-5 მუხლის თანახმად, საქართველოს მოქალაქესა და საქართველოში სტატუსის მქონე მოქალაქეობის არმქონე პირს უფლება აქვთ, ისარგებლონ დადგენილი წესით დამტკიცებული ჯანმრთელობის დაცვის სახელმწიფო პროგრამებით გათვალისწინებული სამედიცინო დახმარებით, რასაც განახორციელებს სათანადო სამედიცინო საქმიანობის სამართალსუბიექტი, განურჩევლად საკუთრებისა და სამართლებრივი ფორმისა.

სადავო პერიოდში მოქმედი, საქართველოს მთავრობის 2013 წლის 21 თებერვლის №36-ე დადგენილებით დამტკიცებული საყოველთაო ჯანმრთელობის დაცვის სახელმწიფო პროგრამის პირველი მუხლის თანახმად, პროგრამის მიზანია: ა) ჯანმრთელობის დაზღვევის არმქონე საქართველოს მოსახლეობისათვის შექმნას ფინანსური უზრუნველყოფა სამედიცინო მომსახურების ხელმისაწვდომობისათვის, კერძოდ: ა.ა) პირველადი ჯანდაცვის მომსახურებაზე მოსახლეობის გეოგრაფიული და ფინანსური ხელმისაწვდომობის გაზრდა; ა.ბ) ამბულატორიული მომსახურების მოხმარების გაზრდა ძვირადღირებული და მაღალტექნოლოგიური ჰოსპიტალური მომსახურების მოხმარების რაციონალიზაციის მიზნით; ა.გ) მოსახლეობის ჯანმრთელობის მდგომარეობის გაუმჯობესება გადაუდებელ და გეგმიურ სტაციონარულ და ამბულატორიულ მომსახურებაზე ფინანსური ხელმისაწვდომობის გაზრდის გზით. ბ) ამ დადგენილების 21 მუხლის შესაბამისად, საქართველოს მთავრობის 2009 წლის 9 დეკემბრის №218 ან/და 2012 წლის 7 მაისის №165 დადგენილებებით განსაზღვრული შესაბამისი მოსარგებლეებისათვის შექმნას ფინანსური უზრუნველყოფა იმავე დადგენილებებით განსაზღვრული სადაზღვევო ვაუჩერის შესაბამის სამედიცინო მომსახურებებზე; გ) ჯანმრთელობის დაზღვევის არმქონე ვეტერანებისთვის შექმნას ფინანსური უზრუნველყოფა ამ დადგენილებით განსაზღვრული სამედიცინო მომსახურების ხელმისაწვდომობისათვის.

საყოველთაო ჯანმრთელობის დაცვის სახელმწიფო პროგრამის მე-3, მე-4 და მე-5 მუხლებით განისაზღვრა პროგრამით მოსარგებლეთა წრე, პროგრამის ფარგლებში მომსახურების მიმწოდებელი პირი (რომელიც აკმაყოფილებს ამ საქმიანობისათვის კანონმდებლობით დადგენილ მოთხოვნებს, გამოთქვამს პროგრამაში მონაწილეობის სურვილს, ეთანხმება ვაუჩერის პირობებს და დადგენილ ვადაში და წესით წერილობით დაუდასტურებს განმახორციელებელს პროგრამაში მონაწილეობის სურვილს) და პროგრამის განმახორციელებელი დაწესებულება (რომელსაც წარმოადგენს სსიპ სოციალური მომსახურების სააგენტო (შემდგომში - განმახორციელებელი)).

ამდენად, საქმის მასალებით დადგენილია, რომ პაციენტები ლ. ღ-ი, გ. ო-ა, ლ. მ-ეე, ვ. გ-ი და ი. მ-ეე წარმოადგენდნენ „საყოველთაო ჯანდაცვაზე გადასვლის მიზნით გასატარებელ ზოგიერთ ღონისძიებათა შესახებ“ საქართველოს მთავრობის 2013 წლის 21 თებერვლის №36 დადგენილების №1.1. დანართით განსაზღვრული სამედიცინო მომსახურების პირობებით მოსარგებლე პირებს.

საკასაციო სასამართლო აღნიშნავს, რომ საყოველთაო ჯანმრთელობის დაცვის სახელმწიფო პროგრამის მე-13 მუხლის პირველი პუნქტის თანახმად, დადგენილი ფორმითა და ვადებში მიმწოდებელი უზრუნველყოფს განმახორციელებელთან საანგარიშგებო დოკუმენტაციის წარდგენას ნაბეჭდი და ელექტრონული სახით. ხოლო, ამავე მუხლის მე-2 პუნქტის თანახმად, საანგარიშგებო დოკუმენტაციის ნუსხა მოიცავს შემდეგ ინფორმაციას: ა) შემთხვევათა რეესტრი – გაწეული სამედიცინო მომსახურების თვიური ჯამური ანგარიში (დადგენილი ფორმის შესაბამისად), რომელიც მოიცავს: ა.ა) მოსარგებლის სახელს, გვარს, პირად ნომერს და დაბადების თარიღს; ა.ბ) დიაგნოზსა და განხორციელებულ ჩარევებს დადგენილი კლასიფიკატორის შესაბამისად; ა.გ) თითოეული შემთხვევის დეტალურ კალკულაციას – საჭიროების შემთხვევაში; ბ) ფორმა №IV-100/ა-ს (პაციენტის დიაგნოზი, ჩარევები და გამოკვლევები მითითებული უნდა იყოს ქვეყანაში დადგენილი კლასიფიკატორების შესაბამისად); გ) განმახორციელებლის მიერ დადგენილი ფორმის ხარჯის დამადასტურებელ დოკუმენტს (შემდგომში – ხარჯის დამადასტურებელი დოკუმენტი).

ამავე პროგრამის მე-14 მუხლის პირველი პუნქტის მიხედვით, საანგარიშგებო დოკუმენტაციის ინსპექტირებისას ხდება: ა) მოსარგებლის საიდენტიფიკაციო მონაცემების დადარება ფორმა №IV-100/ა-სა (ასეთის არსებობის შემთხვევაში) და შემთხვევათა რეესტრთან; ბ) შემთხვევათა რეესტრსა და ხარჯის დამადასტურებელ დოკუმენტში ჯამური ფინანსური მონაცემების სისწორის გადამოწმება; გ) წარდგენილი დოკუმენტაციის შედარება მიმწოდებლის მიერ შეტყობინებისას დაფიქსირებულ მონაცემებთან და მონიტორინგის შედეგებთან (ასეთის არსებობის შემთხვევაში).

პროგრამის მე-15 მუხლის პირველი პუნქტი ადგენს, რომ შემთხვევები შეიძლება კლასიფიცირდეს ორ ჯგუფად: ა) ასანაზღაურებელი შემთხვევა; ბ) შემთხვევა, რომელიც არ ექვემდებარება ანაზღაურებას. ამავე მუხლის მე-2 პუნქტის „ე“ ქვეპუნქტის თანახმად, ანაზღაურებას არ ექვემდებარება შემთხვევები, როდესაც წარდგენილი სამედიცინო დოკუმენტაციის ინსპექტირების შედეგად, განმახორციელებელი მიიჩნევს, რომ მიწოდებული ინფორმაცია არ ემთხვევა შეტყობინებაში არსებულ ინფორმაციას და/ან არ აკმაყოფილებს პროგრამით განსაზღვრულ სამედიცინო მომსახურების პირობებს; ზ) თუ სახეზეა №1 დანართის მე-11 მუხლის მე-4 პუნქტით გათვალისწინებული გარემოება, ანაზღაურებას არ დაექვემდებარება შემთხვევის დასრულებულად დაფიქსირების შემდეგ დამატებული ან შეცვლილი კოდი; ი) ადგილი აქვს კალკულაციაში წარდგენილი ფინანსური ინფორმაციის შეუსაბამობას მოთხოვნილ ჯამურ თანხასთან ან ჩატარებული მომსახურების მოცულობასთან; კ) ადგილი აქვს მიმწოდებლის მიერ შეტყობინების სისტემაში ერთი მკურნალობის ეპიზოდის/შემთხვევის ფარგლებში დაფიქსირებული რამდენიმე პროგრამული შემთხვევიდან რომელიმე პროგრამული შემთხვევ(ებ)ის შესახებ ინფორმაციის, მათ შორის, შესაბამისი კოდ(ებ)ის არასწორად დაფიქსირებას. ასეთ შემთხვევაში, არ ანაზღაურდება არასწორად დაფიქსირებული პროგრამული შემთხვევა/შემთხვევები და მასთან ერთად, არ ანაზღაურდება ამ მკურნალობის ეპიზოდის/შემთხვევის ასანაზღაურებელი თანხის 10%.

საკასაციო სასამართლო მიუთითებს „საყოველთაო ჯანმრთელობის დაცვის სახელმწიფო პროგრამის ფარგლებში გაწეული მომსახურების ანაზღაურებაზე უარის თქმის შესახებ“ სსიპ სოციალური მომსახურების სააგენტოს 2016 წლის 12 დეკემბრის №04/90282 გადაწყვეტილებაზე, რომლის თანახმადაც პაციენტები ლ. ღ-ი, გ. ო-ა, ლ. მ-ეე, ვ. გ-ი და ი. მ-ეე 2016 წლის ივნისის თვეში მკურნალობდნენ ს/ს „კ...ში“. მითითებულ პაციენტებს დაესვათ დიაგნოზი - პნევმონია (ნოზოლოგიური კოდი J18.9), სუნთქვის მწვავე უკმარისობა (ნოზოლოგიური კოდი J96.0).

სამედიცინო შემთხვევებს №637110331, №1012326756, №2153600237, №539466701, №234198004 შემთხვევის ტიპი - გადაუდებელი სტაციონარული მომსახურება, სახელმწიფო პროგრამით ასანაზღაურებელი თანხა (ლარებში) - შემთხვევების შესაბამისად: 1 300, 1 515.83, 1 472.5, 1 200, 1 372.5 (ჯამში 6 860.83) განესაზღვრათ სტატუსი - „არ ექვემდებარება ანაზღაურებას“ საქართველოს მთავრობის №36 დადგენილების მე-2 თავის მე-15 მუხლის მე-2 პუნქტის „ე“ ქვეპუნქტის საფუძველზე (ტ.1. ს.ფ. 11-12).

ამდენად, საკასაციო სასამართლო მიიჩნევს, რომ განსახილველ საქმეში, მთავარ შესაფასებელ საკითხს წარმოადგენს ის გარემოება, პნევმონიის მკურნალობა ავტომატურად მოიცავდა თუ არა სუნთქვის მწვავე უკმარისობის მკურნალობასაც და ანაზღაურება უნდა მომხდარიყო მხოლოდ პნევმონიის ნოზოლოგიური კოდით თუ ასევე ანაზღაურებას ექვემდებარებოდა სუნთქვის მწვავე უკმარისობის ნოზოლოგიური კოდიც.

საკასაციო სასამართლო დადგენილად მიიჩნევს იმ გარემოებას, რომ ს/ს „კ...ს“ 2016 წლის 11 ივლისის ჯანმრთელობის მდგომარეობის შესახებ №82/7 ცნობის მიხედვით (სამედიცინო დოკუმენტაცია ფორმა №IV -100/ა) პაციენტი - ვ. გ-ი 2016 წლის 12 ივნისს შეიყვანეს ს/ს „კ...ში’’. დასკვნა ჯანმრთელობის მდგომარეობის შესახებ ან სრული დიაგნოზი: მარცხენამხრივი მწვავე პნევმონია J18.9, სუნთქვის მწვავე უკმარისობა - J96.0.

მოკლე ანამნეზში მითითებულია, რომ: პაციენტს აწუხებს ძლიერი საერთო სისუსტე, ხველა, ჰაერის უკმარისობა, ტემპერატურის მომატება 390C, გადმოცემით ავადმყოფი ავადაა რამდენიმე დღეა, ჰქონდა შემცივნება, ხველა, ჰაერის უკმარისობა, ბინაზე იღებდა ანტიბიოტიკებს, სტაციონირების დღეს დაეწყო ძლიერი სისუსტე, პროფუზული ოფლიანობა, ჰაერის უკმარისობა. პაციენტი მამის მიერ გადაყვანილ იქნა ს/ს „კ...ს’’ გადაუდებელი დახმარების დეპარტამენტში, სადაც ჩაუტარდა გამოკვლევები და კონსულტაციები. პაციენტი გადაყვანილ იქნა პოლიპროფილური დეპარტამენტის ინტენსიური თერაპიის პალატაში, სადაც უტარდებოდა კარდიომონიტორინგი ოქსიგენოთერაპია (ოქსიგენაცია 7-8ლ/წთ), P-95 რითმული, T/A - 140/80 mm/Hg. R - 29’, SpO2-90%, Cor - ტონები მოყრუებული, Pulmo - ორივე მხარეს ძლიერ შესუსტებული სუნთქვის ფონზე მრავლობითი მშრალი ხიხინი, ქვემო ველში მარცხნივ სველი ხიხინი და კრეპიტაცია. მუცელი რბილი, შარდვა თავისუფალი, დეფეკაცია რეგულარული. კლინიკაში ყოფნის შემდგომ დღეებში გრძელდებოდა სუნთქვის გაძნელება, ტემპერატურა. მკურნალობის ფონზე მდგომარეობის თანდათანობით სტაბილიზაციის შემდგომ ჩატარდა გულმკერდის საკონტროლო რენტგენოგრაფია, დინამიკა იყო დადებითი. პაციენტი გადაყვანილ იქნა 16.06.16 13:00 თერაპიულ პალატაში, სადაც გრძელდებოდა ანტიბაქტერიული და სიმპტომური მკურნალობა. საჭიროების დროს ოქსიგენოთერაპია.

ჩატარებული მკურნალობა: ოქსიგენოთერაპია (WAA721), კარდიომონიტორინგი (WAA891), ინტენსიური მკურნალობა (WAA8), პრიმაცეფი, რაციოცეფი, დიკლოფენაკი, ფიზიოლოგიური ხსნარი, ინჰალაცია ბეროდუალით, ვიტ. C, ლან - 30, რინგერი 500,0 ი/ვ. ენტენორმი, დექსამეტაზონი, პრიმაცეფი, დიკლოფეროლი, ტოფტი, პუროქსანი, დექსამეტაზონი.

სტაციონარული სამედიცინო დოკუმენტაციის თანახმად (8217/16) - ინტინსიური თერაპიის პალატაში ვ. გ-ის ჩაუტარდა ოქსიგენოთერაპია და კარდიომონიტორინგი, თერაპიულ პალატაში გადაყვანის შემდეგ გაუგრძელდა მკურნალობა დანიშნულებით, კარდიომონიტორინგითა და ოქსიგენოტერაპიის თანხლებით.

სტაციონარიდან გაწერისას არსებულ მდგომარეობაში მითითებულია დამაკმაყოფილებელი. მიეცა რეკომენდაცია ოჯახის ექიმის მეთვალყურეობის ქვეშ მკურნალობის გაგრძელების და დაენიშნა შესაბამისი მედიკამენტები სახლის პირობებში.

ს/ს „კ...ს’’ 2016 წლის 28 ივნისის ჯანმრთელობის მდგომარეობის შესახებ №8/96 ცნობის მიხედვით (სამედიცინო დოკუმენტაცია ფორმა №IV -100/ა) პაციენტი - გ. ო-ა 2016 წლის 11 ივნისს შეიყვანეს ს/ს „კ...ში’’. დასკვნა ჯანმრთელობის მდგომარეობის შესახებ ან სრული დიაგნოზი: მარჯვენამხრივი მწვავე პნევმონია J18.9, სუნთქვის მწვავე უკმარისობა - J96.0.

მოკლე ანამნეზში მითითებულია, რომ: გადმოცემით ავადმყოფი ავადაა რამდენიმე დღეა, დაეწყო ძლიერი ხველა, ქოშინი, ნახველის გაძნელებული გამოყოფით, მოემატა ტემპერატურა 38,5-მდე, ოფლიანობა, თავბრუსხვევა, სუნთქვის გაძნელება...

თანდათანობით განვითარდა სუნთქვის მზარდი უკმარისობა. ავადმყოფმა თვითდინებით მიმართა კლინიკის მიმღებს და გადაუდებელი დახმარების დეპარტამენტს. ავადმყოფობის მიმდინარეობა იყო მწვავე და იგი მოთავსდა პოლიპროფილური დეპარტამენტის ინტენსიური თერაპიის პალატაში, სადაც ჩაუტარდა ჰემოდინამიკის მონიტორინგი, ოქსიგენოთერაპია, კლინიკურ-ლაბორატორიული გამოკვლევები, დაენიშნა შესაბამისი მკურნალობა ობ. HR – 87, T/A - 135/80 mm/Hg. R - 30, SpO2-88%, t – 37,50C Cor - ტონები გაფანტული მშრალი მსტვინავი ხიხინი, კრეპიტაცია. მუცელი პალპაციით რბილი, უმტკივნეულო, ღვიძლი ნეკნთა რკალიდან არ გამოდის, ელენთა არ ისინჯება. მკურნალობის ფონზე მდგომარეობა გაუმჯობესდა, მდგომარეობა რჩებოდა საყურადღებო, უჩიოდა პერიოდულად ხველას, ჰაერის უკმარისობას, სუნთქვის გაძნელებას. ინტენსიური თერაპიის პალატიდან გადავიდა მკურნალობის გაგრძელების მიზნით ზოგად თერაპიულ პალატაში 16.06.16წ. 13:00სთ, მიეცა სათანადო დანიშნულება, გაგრძელდა მკურნალობა. პერიოდულად აღენიშნებოდა ხველა, ჰაერის უკმარისობა, სუნთქვის გაძნელება. შემცირდა ჟანგბად დამოკიდებულებისხარისხი.

ჩატარებული მკურნალობა: რაციოცეფი, ტოპტი 500 მგ. პუროქსანი, ინჰალაცია ოქსიგენოთერაპია (WAA721), პესტო 1მლ, NaCI 0,9%-500,0, ვიტ. C 2ml, ბაუზოლი, ქალმი, სუპრალგონი, ზანტაკი, ენტენორმი, კოლინი, ატარაქსი. რინგერი 500,0, ანალგინი, დიმედროლი 1%-1მლ. დექსამეტაზონი 4მგ.

გიულუუზარ იმანოვას სტაციონარული სამედიცინო დოკუმენტაციის თანახმად (8196/16) - ინტინსიური თერაპიის პალატაში ჩაუტარდა ოქსიგენოთერაპია და კარდიომონიტორინგი, თერაპიულ პალატაში გადაყვანის შემდეგ გაუგრძელდა მკურნალობა დანიშნულებით, კარდიომონიტორინგითა და ოქსიგენოტერაპიის თანხლებით.

სტაციონარიდან გაწერისას არსებულ მდგომარეობაში მითითებულია, რომ ავადმყოფის მდგომარეობა გაუმჯობესდა. მიეცა რეკომენდაცია ოჯახის ექიმის მეთვალყურეობის ქვეშ მკურნალობის გაგრძელების და დაენიშნა შესაბამისი მედიკამენტები სახლის პირობებში.

ს/ს „კ...ს’’ 2016 წლის 05 ივლისის ჯანმრთელობის მდგომარეობის შესახებ №8082 ცნობის მიხედვით (სამედიცინო დოკუმენტაცია ფორმა №IV -100/ა) პაციენტი - ი. მ-ეე 2016 წლის 09 ივნისს შეიყვანეს ს/ს „კ...ში’’. დასკვნა ჯანმრთელობის მდგომარეობის შესახებ ან სრული დიაგნოზი: მარცხენამხრივი მწვავე პნევმონია J18.9, სუნთქვის მწვავე უკმარისობა - J96.0.

მოკლე ანამნეზში მითითებულია, რომ: გადმოცემით ავადმყოფი ავადაა რამდენიმე დღეა, დაავადება დაეწყო შემცივნებით, ტემპერატურის მომატებით 38,5-მდე, თანდათანობით მოემატა ხველა, სუნთქვის გაძნელება... 09.06.2016წ. დაეწყო ძლიერი შეტევითი ხველა, ქოშინი, გამოიხატა სუნთქვის მზარდი უკმარისობა. ახლობლების მიერ გადაყვანილ იქნა სს ,,კ...ს’’ გადაუდებელი დახმარების დეპარტამენტში, ჩაუტარდა გამოკვლევები, სპეციალისტთა კონსულტაციები და მოთავსდა პოლიპროფილური დეპარტამენტის ინტენსიური თერაპიის პალატაში, სადაც უტარდებოდა კარდიომონიტორინგი ოქსიგენოთერაპია (ოქსიგენაცია 7-8ლ/წთ), P-100’ რითმული, T/A - 160/90 mm/Hg. R - 29’, SpO2-90%, Cor - ტონები მოყრუებული, Pulmo - ორივე მხარეს ძლიერ შესუსტებული სუნთქვის ფონზე მრავლობითი მშრალი ხიხინი, ქვემო ველში მარცხნივ სველი ხიხინი და კრეპიტაცია. მუცელი რბილი, შარდვა თავისუფალი, დეფეკაცია რეგულარული. კლინიკაში ყოფნის შემდგომ დღეებში გრძელდებოდა სუნთქვის გაძნელება, ტემპერატურა. მკურნალობის ფონზე მდგომარეობის თანდათანობით სტაბილიზაციის შემდგომ ჩატარდა გულმკერდის საკონტროლო რენტგენოგრაფია, დინამიკა იყო დადებითი. პაციენტი საჭიროებდა მკურნალობის გაგრძელებას თერაპიულ პალატაში, რაზეც უარი განაცხადა.

ჩატარებული მკურნალობა: ოქსიგენოთერაპია (WAA721), კარდიომონიტორინგი (WAA891), ინტენსიური მკურნალობა (WAA8), პრიმაცეფი, დექსამეტაზონი, ლან-30, ფრაქსიპარინი, პუროქსანი, ინჰალაცია ბეროდუალით, კეტოტიფენი, ვიტ. C, რინგერი 500,0 ი/ვ. დიკლოფენაკი.

ი. მ-ეის სტაციონარული სამედიცინო დოკუმენტაციის თანახმად, (8082/16) - ინტინსიური თერაპიის პალატაში ჩაუტარდა ოქსიგენოთერაპია და კარდიომონიტორინგი, მან უარი განაცხადა თერაპიულ პალატაში მკურნალობის გაგრძელებაზე.

სტაციონარიდან გაწერისას არსებულ მდგომარეობაში მითითებულია, რომ ავადმყოფის მდგომარეობა იყო დამაკმაყოფილებელი. მიეცა რეკომენდაცია ოჯახის ექიმის მეთვალყურეობის ქვეშ მკურნალობის გაგრძელების და დაენიშნა შესაბამისი მედიკამენტები სახლის პირობებში.

ს/ს „კ...ს’’ 2016 წლის 13 ივლისის ჯანმრთელობის მდგომარეობის შესახებ №8675 ცნობის მიხედვით (სამედიცინო დოკუმენტაცია ფორმა №IV -100/ა) პაციენტი - ლ. მ-ეე 2016 წლის 21 ივნისს შეიყვანეს ს/ს „კ...ში’’. დასკვნა ჯანმრთელობის მდგომარეობის შესახებ ან სრული დიაგნოზი: მარცხენამხრივი პნევმონია J18.9, არტერიული ჰიპერტენზია II (ESC-ESH) – I10.

მოკლე ანამნეზში მითითებულია, რომ: ავადმყოფმა მიმართა კლინიკას თვითდინებით, ჩივილებით: სუნთქვის გაძნელება, ჰაერის უკმარისობა და ქოშინი. ძლიერი საერთო სისუსტე, ტემპერატურის მომატება 390C-მდე, შეტევითი ხასიათის ხველა ნახველის გამოყოფის გაძნელებით, გულის ფრიალი, ოფლიანობა, გამოხატული იყო ტაქიპნოე, ორთოპნოე, გადმოცემით, ჩივილები დაეწყო 4 დღის წინ. აღენიშნა ცხელება, ხველა. მკურნალობდა სიმპტომურად. მდგომარეობა დინამიკაში გაუარესდა. ჩივილებს დაერთო სუნთქვის გაძნელება და ქოშინი. ძლიერი საერთო სისუსტე, რის გამოც მოთავსდა პოლიპროფილური განყოფილების ინტენსიური თერაპიის პალატაში, სადაც უტარდებოდა ოქსიგენოთერაპია 8-9ლ/წთ, აყვანილ იქნა კარდიომონიტორულ კონტროლზე, დაეწყო შესაბამისი მკურნალობა, შემდგომ დღეებში გრძელდებოდა სუნთქვის გაძნელება, ქოშინი, ჰაერის უკმარისობა, ძლიერი საერთო სისუსტე, სპაზმური, შეტევითი ხასიათის ხველა, R - 26’-28’, SpO2-94-93% (ოქსიგენაციის ფონზე), უტარდებოდა მუდმივ რეჟიმში ოქსიგენოთერაპია 7-8ლ/წთ. მდგომარეობის შედარებით სტაბილიზაციის შემდგომ პაციენტი 25.06.2016წ. 18:00სთ. გადაყვანილ იქნა თერაპიულ პალატაში, სადაც გრძელდებოდა ჰაერის უკმარისობის მოვლენები, ხველა. პერიოდულად ესაჭიროებოდა ოქსიგენაცია.

ჩატარებული მკურნალობა: ოქსიგენოთერაპია (WAA721), ოფლოტასი, რაციოცეფი, ფიზიოლოგიური ხსნარი, რინგერი, დექსამეტაზონი, პუროქსანი, ინჰალაცია ბეროდუალით, ანალგინი, კარდიოფორსი, ფრაქსიპარინი, ენოზიდ -H, დიმედროლი.

ლ. მ-ეის სტაციონარული სამედიცინო დოკუმენტაციის თანახმად, (8675/16) - ინტინსიური თერაპიის პალატაში ჩაუტარდა ოქსიგენოთერაპია და კარდიომონიტორინგი, თერაპიულ პალატაში გადაყვანის შემდეგ გაუგრძელდა მკურნალობა დანიშნულებით, კარდიომონიტორინგითა და ოქსიგენოტერაპიის თანხლებით.

სტაციონარიდან გაწერისას არსებულ მდგომარეობაში მითითებულია, რომ ავადმყოფის მდგომარეობა გაუმჯობესდა. მიეცა რეკომენდაცია ოჯახის ექიმის მეთვალყურეობის ქვეშ მკურნალობის გაგრძელების და გულმკერდის რენტგენოლოგიური კვლევა 10 დღის შემდეგ.

ს/ს „კ...ს’’ 2016 წლის 24 ივნისის ჯანმრთელობის მდგომარეობის შესახებ №7983 ცნობის მიხედვით (სამედიცინო დოკუმენტაცია ფორმა №IV -100/ა) პაციენტი - ლ. ღ-ი 2016 წლის 07 ივნისს შეიყვანეს ს/ს „კ...ში’’. დასკვნა ჯანმრთელობის მდგომარეობის შესახებ ან სრული დიაგნოზი: მარჯვენამხრივი პნევმონია J18.9, არტერიული ჰიპერტენზია II (ESC-ESH) – I10.

მოკლე ანამნეზში მითითებულია, რომ: ავადმყოფმა მიმართა კლინიკას თვითდინებით, ჩივილებით: სუნთქვის გაძნელება, ჰაერის უკმარისობა და ქოშინი. ძლიერი საერთო სისუსტე, ტემპერატურის მომატება 390C-მდე, შეტევითი ხასიათის ხველა ნახველის გამოყოფის გაძნელებით, გულის ფრიალი, ოფლიანობა, ურტიკალური ტიპის გამონაყარი მთელს სხეულზე. გამოხატული იყო ტაქიპნოე, ორთოპნოე, ყლაპვა თავისუფალი. გადმოცემით, ჩივილები დაეწყო 5 დღის წინ. აღენიშნა ცხელება, ხველა. ოჯახის ექიმის მიერ დაესვა პნევმონიის დიაგნოზი. დაწყებულ იქნა მკურნალობა ანტიბიოტიკით. მდგომარეობა დინამიკაში გაუარესდა. ჩივილებს დაერთო სუნთქვის გაძნელება და ქოშინი. ძლიერი საერთო სისუსტე, ღამით აღენიშნა გამონაყარი სხეულზე, ქავილი, რის გამოც მოთავსდა პოლიპროფილური განყოფილების ინტენსიური თერაპიის პალატაში, სადაც უტარდებოდა ოქსიგენოთერაპია 8-9ლ/წთ, აყვანილ იქნა კარდიომონიტორულ კონტროლზე, დაეწყო შესაბამისი მკურნალობა, შემდგომ დღეებში გრძელდებოდა სუნთქვის გაძნელება, ქოშინი, ჰაერის უკმარისობა, ძლიერი საერთო სისუსტე, სპაზმური, შეტევითი ხასიათის ხველა, R - 26’-28’, SpO2-94-93% (ოქსიგენაციის ფონზე), უტარდებოდა მუდმივ რეჟიმში ოქსიგენოთერაპია 7-8ლ/წთ. მდგომარეობის შედარებით სტაბილიზაციის შემდგომ პაციენტი 11.06.2016წ. 12:00სთ. გადაყვანილ იქნა თერაპიულ პალატაში, სადაც გრძელდებოდა ჰაერის უკმარისობის მოვლენები, ხველა. პერიოდულად ესაჭიროებოდა ოქსიგენაცია.

ჩატარებული მკურნალობა: ოქსიგენოთერაპია (WAA721), ოფლოტასი, სინოგალი, ფიზიოლოგიური ხსნარი, ზანტაკი, პუროქსანი, ფრაქსიპარინი, დექსამეტაზონი, სუპრალგონი, პულმიკორტი, ინჰალაცია ბეროდუალით, კვადრიპინი, კაპტოპრილი, ცეტეკი, ანალგინი.

სტაციონარული სამედიცინო დოკუმენტაციის თანახმად (7983/16) - ინტინსიური თერაპიის პალატაში ლია ღუდუშაურს ჩაუტარდა ოქსიგენოთერაპია და კარდიომონიტორინგი, თერაპიულ პალატაში გადაყვანის შემდეგ გაუგრძელდა მკურნალობა დანიშნულებით, კარდიომონიტორინგითა და ოქსიგენოტერაპიის თანხლებით.

სტაციონარიდან გაწერისას არსებულ მდგომარეობაში მითითებულია, რომ ავადმყოფის მდგომარეობა გაუმჯობესდა. მიეცა რეკომენდაცია ოჯახის ექიმის მეთვალყურეობის ქვეშ მკურნალობის გაგრძელების და გულმკერდის რენტგენოლოგიური კვლევა, ღვიძლის ფუნქციური სინჯების კონტროლი.

ამდენად, საქმეში წარმოდგენილი მტკიცებულებების, სამედიცინო ბარათებში მითითებული სამედიცნო ჩვენებების საფუძველზე, საკასაციო სასამართლო მიიჩნევს, რომ პაციენტებს - ლია ღუდუშაურს, გ. ო-ას, ლ. მ-ეეს, ვ. გ-ისა და ი. მ-ეეს ს/ს „კ...ში“ შესვლისას გამოხატული ჰქონდათ სუნთქვის მწვავე უკმარისობა, აღენიშნებოდათ არასტაბილური რესპირაცია, რის გამოც მოთავსებულნი იქნენ ინტენსიური თერაპიის პალატაში, ხოლო მდგომარეობის დასტაბილურების შემდეგ მკურნალობა გაუგრძელდათ პოლიპროფილური განყოფილების თერაპიულ პალატაში. შესაბამისად, მითითებულ პაციენტებს დაესვათ დიაგნოზი - პნევმონია (ნოზოლოგიური კოდი J18.9), სუნთქვის მწვავე უკმარისობა (ნოზოლოგიური კოდი J96.0).

სადავო აქტის თანახმად, ლ. ღ-ის, გ. ო-ას, ლ. მ-ეეს, ვ. გ-ისა და ი. მ-ეეს შემთხვევებს, პროგრამის მე-15 მუხლის მე-2 პუნქტის „ე“ ქვეპუნქტის შესაბამისად (წარდგენილი სამედიცინო დოკუმენტაციის ინსპექტირების შედეგად, განმახორციელებელი მიიჩნევს, რომ მიწოდებული ინფორმაცია არ ემთხვევა შეტყობინებაში არსებულ ინფორმაციას და/ან არ აკმაყოფილებს პროგრამით განსაზღვრულ სამედიცინო მომსახურების პირობებს.), განესაზღვრა სტატუსი - არ ექვემდებარება ანაზღაურებას, იმ საფუძვლით, რომ კლინიკის მიერ აღნიშნულ შემთხვევებში სრულად მიწოდებული უნდა ყოფილიყო ერთი პროგრამული კოდი - J18.9/პნევმონია, დაუზუსტებელი/გადაუდებელი თერაპია, კოდი 9000000011. სადავო გადაწყვეტილებაში სხვა რაიმე სახის დასაბუთება მითითებული არ არის.

ამდენად, საკასაციო სასამართლო აღნიშნავს, რომ მოპასუხე (მოწინააღმდეგე მხარე) ადმინისტრაციულ ორგანოს მიერ გამოცემული სადავო აქტებით, სათანადოდ არ არის გამოკვლეული და დასაბუთებული, პნევმონიის მკურნალობა ავტომატურად მოიცავს თუ არა სუნთქვის მწვავე უკმარისობის მკურნალობასაც და ანაზღაურებას რის საფუძველზე ექვემდებარება მხოლოდ პნევმონიის ნოზოლოგიური კოდი და არა სუნთქვის მწვავე უკმარისობის ნოზოლოგიური კოდიც.

აღნიშნულიდან გამომდინარე, საკასაციო სასამართლო მიიჩნევს, რომ სადავო აქტი - სსიპ სოციალური მომსახურების სააგენტოს 2016 წლის 12 დეკემბრის №04/90282 გადაწყვეტილება გამოცემულია საქმისათვის არსებითი მნიშვნელობის მქონე გარემოებების გამოკვლევისა და დასაბუთების გარეშე. ამასთან, იმ პირობებში, როდესაც სადავო საკითხი გამოირჩევა სპეციფიურობით და დაკავშირებულია სამედიცინო სფეროსთან, რომელიც მოითხოვს შესაბამისი სამედიცინო საკითხის სიღრმისეულ და დეტალურ ცოდნას, ხოლო სადავო აქტები არ შეიცავს ადმინისტრაციული ორგანოს სათანადო დასაბუთებას, საკასაციო სასამართლო მიზანშეწონილად მიიჩნევს სსიპ სოციალური მომსახურების სააგენტოს 2016 წლის 12 დეკემბრის №04/90282 გადაწყვეტილების სადავო საკითხის გადაუწყვეტლად ბათილად ცნობას (ამ მიმართებით საკასაციო სასამართლო მიუთითებს ადამიანის უფლებათა ევროპული სასამართლოს დიდი პალატის გადაწყვეტილებაზე, საქმეზე - CASE OF LOPES DE SOUSA FERNANDES v. PORTUGAL (Application no. 56080/13), § 198-199.).

საკასაციო სასამართლო აღნიშნავს, რომ საქართველოს ზოგადი ადმინისტრაციული კოდექსის 96.1 მუხლის თანახმად, ადმინისტრაციული ორგანო ვალდებულია ადმინისტრაციული წარმოებისას გამოიკვლიოს საქმისათვის მნიშვნელობის მქონე ყველა გარემოება და გადაწყვეტილება მიიღოს ამ გარემოებათა შეფასების და ურთიერთშეჯერების საფუძველზე. ამავე მუხლის მეორე ნაწილის თანახმად, დაუშვებელია ინდივიდუალური ადმინისტრაციულ-სამართლებრივი აქტის გამოცემას საფუძვლად დაედოს ისეთი გარემოება ან ფაქტი, რომელიც კანონით დადგენილი წესით არ არის გამოკვლეული ადმინისტრაციული ორგანოს მიერ.

ამასთან, საქართველოს ადმინისტრაციული საპროცესო კოდექსის 17.2. მუხლის თანახმად, სადავო ინდივიდუალური ადმინისტრაციულ-სამართლებრივი აქტის კანონიერების შემოწმებისას აქტის გამომცემმა ადმინისტრაციულმა ორგანომ უნდა უზრუნველყოს მიღებული გადაწყვეტილების მართლზომიერების დამტკიცება სასამართლოს წინაშე, ვინაიდან საქართველოს ზოგადი ადმინისტრაციული კოდექსის 5.1. მუხლის მიხედვით ადმინისტრაციულ ორგანოს უფლება არა აქვს კანონმდებლობის მოთხოვნების საწინააღმდეგოდ განახორციელოს რაიმე ქმედება, რაც გულისხმობს ადმინისტრაციული ორგანოს (თანამდებობის პირის) ვალდებულებას და სამართლებრივ პასუხისმგებლობას აქტის კანონიერებასთან დაკავშირებით. შესაბამისად, საქართველოს ადმინისტრაციული საპროცესო კოდექსის 17.2. მუხლი სადავო აქტის კანონიერების მტკიცების ტვირთს აკისრებს მის გამომცემ ადმინისტრაციულ ორგანოს და ავალდებულებს დაამტკიცოს, რომ მან უზრუნველყო მის მიერ გამოცემული გადაწყვეტილების კანონის საფუძველზე და მის შესაბამისად მომზადება, მიღება, გამოცემა (საქართველოს უზენაესი სასამართლოს ადმინისტრაციულ საქმეთა პალატის განჩინებები ბს-626-596(კ-07); №ბს-1236(კ-18)).

საკასაციო სასამართლო მიუთითებს, რომ ადმინისტრაციული წარმოების ჩატარება მოიცავს ადმინისტრაციული ორგანოს ძირითად პროცედურულ ვალდებულებას - გამოიკვლიოს საქმისათვის მნიშვნელობის მქონე ყველა გარემოება და გადაწყვეტილება მიიღოს ამ გარემოებათა შეფასებისა და ურთიერთშეჯერების საფუძველზე. საქართველოს ზოგადი ადმინისტრაციული კოდექსის ეს უმნიშვნელოვანესი იმპერატიული ხასიათის დანაწესი ემსახურება საჯარო მმართველობის კანონიერების პრინციპს, რამდენადაც ყოველი მმართველობითი გადაწყვეტილების მიღება უნდა ეფუძნებოდეს განსახილველი საკითხის გარემოებებისა და ფაქტების ობიექტურ შესწავლა-გამოკვლევას, რომლის შეფასებიდან უნდა გამომდინარეობდეს საკითხის გადასაწყვეტად ჩამოყალიბებული დასკვნა. ამ ვალდებულების შესრულება ემსახურება ადმინისტრაციული ორგანოს ასევე უმნიშვნელოვანეს - მიღებული გადაწყვეტილების დასაბუთების ვალდებულებას -ადმინისტრაციულმა ორგანომ უნდა ახსნას, განმარტოს, დაასაბუთოს, თუ რატომ რა ფაქტებზე დაყრდნობით მიიღო ამგვარი გადაწყვეტილება, გარდა აღნიშნულისა, გადაწყვეტილების დასაბუთება აუცილებელია ადრესატისათვის, რათა შეაფასოს მისი მართლზომიერება, დარწმუნდეს მის კანონშესაბამისობაში, ხოლო უფლების დარღვევის განცდის შემთხვევაში ისარგებლოს გასაჩივრების შესაძლებლობით, მას უნდა შეეძლოს იცოდეს რა არგუმენტებით უნდა დაუპირისპირდეს მიღებულ გადაწყვეტილებას, რასაც დასაბუთების გარეშე გადაწყვეტილების მიღების პირობებში, მოკლებულია. აგრეთვე, დასაბუთებული აქტის გამოცემა აადვილებს საჩივრის ან სარჩელის განმხილველი ორგანოების მიერ მისი კანონიერებისა და მიზანშეწონილობის გადამოწმების პროცესს. კანონმდებელი იმდენად არსებით და აქტის კანონიერების განმსაზღვრელ ფუნქციას ანიჭებს საქმის გარემოებათა გამოკვლევას, რომ იმპერატიულად კრძალავს, ინდივიდუალური ადმინისტრაციულ-სამართლებრივი აქტის გამოცემას საფუძვლად დაუდოს ისეთი გარემოება ან ფაქტი, რომელიც კანონით დადგენილი წესით არ არის გამოკვლეული ადმინისტრაციული ორგანოს მიერ (საქართველოს უზენაესი სასამართლოს ადმინისტრაციულ საქმეთა პალატის 2014 წლის 18 თებერვლის №ბს-463-451(კ-13) გადაწყვეტილება; 2020 წლის 17 სექტემბრის №ბს-974(2კ-19) განჩინება).

საქართველოს ადმინისტრაციული საპროცესო კოდექსის 32-ე მუხლის მე-4 ნაწილის თანახმად, თუ სასამართლო მიიჩნევს, რომ ინდივიდუალურ ადმინისტრაციულ-სამართლებრივი აქტი გამოცემულია საქმისათვის არსებითი მნიშვნელობის გარემოების გამოკვლევისა და შეფასების გარეშე, უფლებამოსილია, სადავო საკითხის გადაუწყვეტლად, ბათილად ცნოს იგი და ადმინისტრაციულ ორგანოს დაავალოს, ამ გარემოებათა გამოკვლევისა და შეფასების შემდეგ გამოსცეს ახალი ინდივიდუალური ადმინისტრაციულ-სამართლებრივი აქტი. აღნიშნული დანაწესის გამოყენების აუცილებელ წინაპირობას წარმოადგენს სასამართლოს მხრიდან საქმის გარემოებების გამოკვლევისა და სადავო საკითხის არსებითად გადაწყვეტის შეუძლებლობა. საქართველოს ადმინისტრაციული საპროცესო კოდექსის 32-ე მუხლის მე-4 ნაწილით მინიჭებულ უფლებამოსილებას სასამართლო იყენებს იმ შემთხვევაში, როცა სასამართლო წესით ვერ ხერხდება ფაქტობრივი გარემოებების დადგენა და შეფასება. მათი დადგენა მხოლოდ ადმინისტრაციულ ორგანოს შეუძლია მისთვის კანონით მინიჭებული უფლებამოსილებიდან გამომდინარე ან აღნიშნული საკითხი მის დისკრეციას განეკუთვნება. შესაბამისად, შეუძლებელი ხდება სასამართლოს მიერ სადავო ადმინისტრაციულ-სამართლებრივი აქტის მატერიალური კანონიერების შეფასება. (საქართველოს უზენაესი სასამართლოს ადმინისტრაციულ საქმეთა პალატის 2018 წლის 13 დეკემბრის №ბს-681-681(კ-18) გადაწყვეტილება).

ყოველივე ზემოაღნიშნულის გათვალისწინებით, საკასაციო სასამართლო მიიჩნევს, რომ მოცემულ შემთხვევაში სახეზეა საქართველოს ადმინისტრაციული საპროცესო კოდექსის 32-ე მუხლის მე-4 ნაწილის გამოყენების წინაპირობები. შესაბამისად, სადავო საკითხის გადაუწყვეტლად ბათილად უნდა იქნეს ცნობილი სსიპ სოციალური მომსახურების სააგენტოს 2016 წლის 12 დეკემბრის №04/90282 გადაწყვეტილება (შესაბამის ნაწილში) და ადმინისტრაციულ ორგანოს უნდა დაევალოს საქმის გარემოებათა გამოკვლევისა და შეფასების შემდეგ, ახალი ინდივიდუალური ადმინისტრაციულ-სამართლებრივი აქტის გამოცემა.

რაც შეეხება, სასარჩელო მოთხოვნას სსიპ სოციალური მომსახურების სააგენტოს 2017 წლის 13 აპრილის №04/23679 გადაწყვეტილების ბათილად ცნობის შესახებ, საკასაციო სასამართლო აღნიშნავს, რომ ადმინისტრაციულ საჩივარს, როგორც უფლების დაცვის საშუალებას, მხარისათვის განსაკუთრებული ინტერესი გააჩნია. ადმინისტრაციული წარმოება ადმინისტრაციულ საჩივართან დაკავშირებით გულისხმობს ინდივიდუალური ადმინისტრაციულ-სამართლებრივი აქტის კანონიერების გადამოწმებას როგორც ფორმალური, ისე მატერიალური თვალსაზრისით. ამდენად, სსიპ სოციალური მომსახურების სააგენტოს გასაჩივრებული აქტის კანონიერებისა და მიზანშეწონილობის გადამოწმების ვალდებულება წარმოეშვა მაღალი ხარისხით, თუმცა საჩივრის დაკმაყოფილებაზე უარის შესახებ გადაწყვეტილებით დგინდება, რომ ადმინისტრაციულმა ორგანომ არ გამოიკვლია საქმეში არსებული მტკიცებულებები, დამატებით არ შეაფასა საქმის ფაქტობრივი გარემოებები და არ გააკეთა დასაბუთებული დასკვნა სსიპ სოციალური მომსახურების სააგენტოს 2016 წლის 12 დეკემბრის №04/90282 გადაწყვეტილების ,,საყოველთაო ჯანმრთელობის დაცვის სახელმწიფო პროგრამის ფარგლებში გაწეული მომსახურების ანაზღაურებაზე უარის თქმის შესახებ” პაციენტების - ლ. ღ-ის, გ. ო-ას, ლ. მ-ეის, ი. მ-ეისა და ვ. გ-ის შემთხვევების ნაწილში კანონიერებასთან დაკავშირებით. ამდენად, საკასაციო სასამართლო თვლის, რომ სახეზეა სსიპ სოციალური მომსახურების სააგენტოს 2017 წლის 13 აპრილის №04/23679 გადაწყვეტილების ს/ს „კ...ს“ საჩივრის დაკმაყოფილებაზე უარის თქმის ნაწილში, ბათილად ცნობის საფუძველი.

ამდენად, საკასაციო სასამართლო მიიჩნევს, რომ საქართველოს სამოქალაქო საპროცესო კოდექსის 411-ე მუხლის საფუძველზე, არსებობს გასაჩივრებული განჩინების გაუქმებისა და ს/ს „კ...ს“ საკასაციო საჩივრის ნაწილობრივ დაკმაყოფილების საფუძველი.

საქართველოს სამოქალაქო საპროცესო კოდექსის 53.3 მუხლის თანახმად, თუ სააპელაციო ან საკასაციო სასამართლო შეცვლის გადაწყვეტილებას ან გამოიტანს ახალ გადაწყვეტილებას, იგი შესაბამისად შეცვლის სასამართლო ხარჯების განაწილებასაც.

საქართველოს ადმინისტრაციული საპროცესო კოდექსის 10.2 მუხლის თანახმად, თუ ინდივიდუალური ადმინისტრაციულ-სამართლებრივი აქტი გამოცემულია საქმის გარემოებების სათანადო გამოკვლევის გარეშე, ადმინისტრაციული ორგანო ვალდებულია აანაზღაუროს პროცესის ხარჯები მის სასარგებლოდ გადაწყვეტილების გამოტანის შემთხვევაშიც. ამდენად, სადავო საკითხის ასკ-ის 32.4 მუხლის საფუძველზე გადაწყვეტის პირობებში, სსიპ ჯანმრთელობის ეროვნულ სააგენტოს ს/ს „კ...ს“ სასარგებლოდ უნდა დაეკისროს სახელმწიფო ბაჟის სახით პირველი ინსტანციის სასამართლოში გადახდილი 181.12 ლარის, სააპელაციო სასამართლოში გადახდილი 274.43 ლარის და საკასაციო სასამართლოში გადახდილი 343 ლარის (სულ 798.55 ლარის) ანაზღაურება.

ს ა რ ე ზ ო ლ უ ც ი ო ნ ა წ ი ლ ი:

საკასაციო სასამართლომ იხელმძღვანელა საქართველოს ადმინისტრაციული საპროცესო კოდექსის პირველი მუხლის მეორე ნაწილით, ამავე კოდექსის მე-10 მუხლის მე-2 ნაწილით და 32-ე მუხლის მე-4 ნაწილით, საქართველოს სამოქალაქო საპროცესო კოდექსის 257-ე და 411-ე მუხლებით და

გ ა დ ა წ ყ ვ ი ტ ა:

1. ს/ს „კ...ს“ საკასაციო საჩივარი დაკმაყოფილდეს ნაწილობრივ;

2. გაუქმდეს თბილისის სააპელაციო სასამართლოს ადმინისტრაციულ საქმეთა პალატის 2020 წლის 7 თებერვლის განჩინება და საქმეზე მიღებულ იქნეს ახალი გადაწყვეტილება;

3. ს/ს „კ...ს“ სარჩელი დაკმაყოფილდეს ნაწილობრივ;

4. სადავო საკითხის გადაუწყვეტლად ბათილად იქნეს ცნობილი სსიპ სოციალური მომსახურების სააგენტოს 2016 წლის 12 დეკემბრის №04/90282 გადაწყვეტილება ,,საყოველთაო ჯანმრთელობის დაცვის სახელმწიფო პროგრამის ფარგლებში გაწეული მომსახურების ანაზღაურებაზე უარის თქმის შესახებ” პაციენტების ლ. ღ-ის, გ. ო-ას, ლ. მ-ეის, ი. მ-ეისა და ვ. გ-ის შემთხვევების ანაზღაურებაზე უარის თქმის ნაწილში და ამ ნაწილში სსიპ ჯანმრთელობის ეროვნულ სააგენტოს დაევალოს, საქმისათვის არსებითი მნიშვნელობის მქონე გარემოებების შეფასების და გამოკვლევის შემდეგ, კანონით დადგენილ ვადაში, ახალი ინდივიდუალური ადმინისტრაციულ-სამართლებრივი აქტის გამოცემა;

5. ბათილად იქნეს ცნობილი სსიპ სოციალური მომსახურების სააგენტოს 2017 წლის 13 აპრილის №04/23679 გადაწყვეტილება ს/ს „კ...ს“ საჩივრის დაკმაყოფილებაზე უარის თქმის ნაწილში;

6. სსიპ ჯანმრთელობის ეროვნულ სააგენტოს ს/ს „კ...ს“ სასარგებლოდ დაეკისროს მის მიერ საქალაქო, სააპელაციო და საკასაციო სასამართლოში სახელმწიფო ბაჟის სახით გადახდილი 798.55 ლარის (181.12+274.43+343) ანაზღაურება;

7. საკასაციო სასამართლოს გადაწყვეტილება საბოლოოა და არ საჩივრდება.

თავმჯდომარე: ქ. ცინცაძე

მოსამართლეები: ნ. სხირტლაძე

გ. გოგიაშვილი