№ბს-8(კ-23) 7 ივნისი, 2023 წელი
ქ. თბილისი
ადმინისტრაციულ საქმეთა პალატამ
შემდეგი შემადგენლობით:
გენადი მაკარიძე (თავმჯდომარე, მომხსენებელი),
ქეთევან ცინცაძე, თამარ ოქროპირიძე
საქართველოს ადმინისტრაციული საპროცესო კოდექსის პირველი მუხლისა და 34-ე მუხლის მე-3 ნაწილის საფუძველზე, საქართველოს სამოქალაქო საპროცესო კოდექსის 408-ე მუხლის მე-3 ნაწილის შესაბამისად, ზეპირი განხილვის გარეშე, შეამოწმა სსიპ ჯანმრთელობის ეროვნული სააგენტოს საკასაციო საჩივრის დასაშვებობის საფუძვლების არსებობა ქუთაისის სააპელაციო სასამართლოს ადმინისტრაციული საქმეთა პალატის 2022 წლის 1 ნოემბრის განჩინების გაუქმების თაობაზე.
ა ღ წ ე რ ი ლ ო ბ ი თ ი ნ ა წ ი ლ ი:
1. შპს „მ...მ“ სასარჩელო განცხადებით მიმართა ბათუმის საქალაქო სასამართლოს ადმინისტრაციულ საქმეთა კოლეგიას, მოპასუხეების - სსიპ ჯანმრთელობის ეროვნული სააგენტოსა და სსიპ ჯანმრთელობის ეროვნული სააგენტოს აჭარის რეგიონული სამსახურის მიმართ.
მოსარჩელემ მოითხოვა: ა) ბათილად იქნეს ცნობილი სსიპ ჯანმრთელობის ეროვნული სააგენტოს აჭარის რეგიონალური სამსახურის 2021 წლის 18 იანვრის №10-10/7, 2021 წლის 08 აპრილის №10-10/210 და 2021 წლის 19 აპრილის №10-10/230 გადაწყვეტილებები პაციენტ ვ. ა-ეის (შ/ნ ...) ნაწილში და მიღებულ იქნეს ახალი გადაწყვეტილება შესაბამისი მომსახურების ღირებულების ანაზღაურების შესახებ; ბ) ბათილად იქნეს ცნობილი სსიპ ჯანმრთელობის ეროვნული სააგენტოს 2021 წლის 02 აპრილის №10/3240 გადაწყვეტილება პაციენტ ვ. ა-ეის (შ/ნ ...) ნაწილში და მიღებულ იქნეს ახალი გადაწყვეტილება შესაბამისი მომსახურების ღირებულების ანაზღაურების შესახებ.
ბათუმის საქალაქო სასამართლოს ადმინისტრაციულ საქმეთა კოლეგიის 2022 წლის 11 მაისის გადაწყვეტილებით შპს „მ...ს“ სარჩელი დაკმაყოფილდა. ბათილად იქნა ცნობილი სსიპ ჯანმრთელობის ეროვნული სააგენტოს აჭარის რეგიონალური სამსახურის 2021 წლის 18 იანვრის №10-10/7, 2021 წლის 08 აპრილის №10-10/210 და 2021 წლის 19 აპრილის №10-10/230 გადაწყვეტილებები პაციენტ ვ. ა-ეის (შ/ნ ...) ნაწილში. ბათილად იქნა ცნობილი სსიპ ჯანმრთელობის ეროვნული სააგენტოს 2021 წლის 02 აპრილის №10/3240 გადაწყვეტილება პაციენტ ვ. ა-ეის (შ/ნ ...) ნაწილში ადმინისტრაციული საჩივრის ნაწილობრივ დაკმაყოფილების თაობაზე. დაევალა სსიპ ჯანმრთელობის ეროვნულ სააგენტოს აჭარის რეგიონულ სამსახურს საქართველოს მთავრობის 2013 წლის 21 თებერვლის №36 დადგენილებით დამტკიცებული „საყოველთაო ჯანმრთელობის დაცვის სახელმწიფო პროგრამისა“ და კანონმდებლობის სხვა მოთხოვნათა დაცვით, გამოსცეს ინდივიდუალური ადმინისტრაციულ-სამართლებრივი აქტი პაციენტ ვ. ა-ეისთვის გაწეული სამედიცინო მომსახურების ღირებულების შპს „მ...სთვის“ ანაზღაურების შესახებ.
2. ბათუმის საქალაქო სასამართლოს ადმინისტრაციულ საქმეთა კოლეგიის 2022 წლის 11 მაისის გადაწყვეტილება სააპელაციო წესით გაასაჩივრა სსიპ ჯანმრთელობის ეროვნულმა სააგენტომ, რომელმაც გასაჩივრებული გადაწყვეტილების გაუქმება და ახალი გადაწყვეტილებით სარჩელის დაკმაყოფილებაზე უარის თქმა მოითხოვა.
ქუთაისის სააპელაციო სასამართლოს ადმინისტრაციულ საქმეთა პალატის 2022 წლის 1 ნოემბრის განჩინებით სსიპ ჯანმრთელობის ეროვნული სააგენტოს სააპელაციო საჩივარი არ დაკმაყოფილდა. უცვლელად დარჩა ბათუმის საქალაქო სასამართლოს ადმინისტრაციულ საქმეთა კოლეგიის 2022 წლის 11 მაისის გადაწყვეტილება.
3. ქუთაისის სააპელაციო სასამართლოს ადმინისტრაციულ საქმეთა პალატის 2022 წლის 1 ნოემბრის განჩინება საკასაციო წესით გაასაჩივრა სსიპ ჯანმრთელობის ეროვნულმა სააგენტომ, რომელმაც გასაჩივრებული განჩინების გაუქმება და ახალი გადაწყვეტილებით სარჩელის დაკმაყოფილებაზე უარის თქმა მოითხოვა.
კასატორის განმარტებით, პაციენტი ვ. ა-ეე (შ/ნ ...) მკურნალობდა შპს „მ...ში“. G45.0 ვერტებრო ბაზილარული არტერიული სინდრომი დაკორექტირდა REAN1 და IhT1 J96.0 სუნთქვის უკმარისობა დააკლდა 10%. სამედიცინო შემთხვევა დაკორექტირდა, რადგან წარმოდგენილი რამდენიმე პროგრამული კოდიდან ერთ-ერთი პროგრამული კოდის თაობაზე საანგარიშგებო დოკუმენტაციით მიწოდებული ინფორმაცია არ ემთხვეოდა შეტყობინებაში არსებულ ინფორმაციას და/ან არ აკმაყოფილებდა პროგრამით განსაზღვრულ სამედიცინო მომსახურების პირობებს. აღნიშნული გარემოების გათვალისწინებით, ინსპექტირების ეტაპზე მიჩნეულ იქნა, რომ მითითებული შემთხვევები უნდა ანაზღაურებულიყო პროგრამის მე-15 მუხლის მე-2 პუნქტის „კ“ ქვეპუნქტის საფუძველზე (როდესაც ადგილი აქვს მომწოდებლის მიერ შეტყობინების სისტემაში ერთი მკურნალობის ეპიზოდის/შემთხვევის ფარგლებში დაფიქსირებული რამდენიმე პროგრამული შემთხვევიდან რომელიმე პროგრამული შემთხვევ(ებ)ის შესახებ ინფორმაციის, მათ შორის, შესაბამისი კოდ(ებ)ის არასწორად დაფიქსირებას. ასეთ შემთხვევაში, არ ანაზღაურდება არასწორად დაფიქსირებული პროგრამული შემთხვევა/შემთხვევები და მასთან ერთად, არ ანაზღაურდება ამ მკურნალობის ეპიზოდის/შემთხვევის ასანაზღაურებელი თანხის 10%).
სასამართლოებმა სამართლებრივად არასწორად შეაფასეს პაციენტის მიმართ გაწეული სამედიცინო მომსახურება. ჯანმრთელობის დაცვის სახელმწიფო პროგრამის მიზანია ჯანმრთელობის დაზღვევის არმქონე საქართველოს მოსახლეობისათვის შექმნას ფინანსური უზრუნველყოფა სამედიცინო მომსახურების ხელმისაწვდომობისათვის. სამედიცინო დაწესებულებებმა კი, არ უნდა იმოქმედონ არაკეთილსინდისიერად სახელმწიფოს მიერ ასანაზღაურებელი თანხების ხელოვნურად გაზრდის გზით.
4. საქართველოს უზენაესი სასამართლოს ადმინისტრაციულ საქმეთა პალატის 2023 წლის 7 თებერვლის განჩინებით საქართველოს ადმინისტრაციული საპროცესო კოდექსის 34-ე მუხლის მე-3 ნაწილის შესაბამისად, დასაშვებობის შესამოწმებლად წარმოებაში იქნა მიღებული სსიპ ჯანმრთელობის ეროვნული სააგენტოს საკასაციო საჩივარი.
საქართველოს უზენაესი სასამართლოს ადმინისტრაციულ საქმეთა პალატის 2023 წლის 5 მაისის განჩინებით, სსიპ ჯანმრთელობის ეროვნული სააგენტოს საკასაციო საჩივრის დასაშვებობის საკითხის მხარეთა დასწრებით განხილვის მიზნით, დაინიშნა სასამართლო სხდომა 2023 წლის 31 მაისს.
ს ა მ ო ტ ი ვ ა ც ი ო ნ ა წ ი ლ ი:
საკასაციო სასამართლო საქმის შესწავლის, მხარეთა განმარტებების მოსმენის, საკასაციო საჩივრის დასაშვებობის შემოწმების შედეგად მიიჩნევს, რომ სსიპ ჯანმრთელობის ეროვნული სააგენტოს საკასაციო საჩივარი არ აკმაყოფილებს საქართველოს ადმინისტრაციული საპროცესო კოდექსის 34-ე მუხლის მე-3 ნაწილის მოთხოვნებს და არ ექვემდებარება დასაშვებად ცნობას, შემდეგ გარემოებათა გამო:
საქართველოს ადმინისტრაციული საპროცესო კოდექსის 34-ე მუხლის მე-3 ნაწილი განსაზღვრავს საკასაციო საჩივრის დასაშვებობის ამომწურავ საფუძვლებს, კერძოდ, აღნიშნული ნორმის თანახმად, საქართველოს უზენაესი სასამართლოს მიერ საკასაციო საჩივარი დაიშვება, თუ კასატორი დაასაბუთებს, რომ: ა) საქმე მოიცავს სამართლებრივ პრობლემას, რომლის გადაწყვეტაც ხელს შეუწყობს სამართლის განვითარებას და ერთგვაროვანი სასამართლო პრაქტიკის ჩამოყალიბებას; ბ) საქართველოს უზენაეს სასამართლოს მანამდე მსგავს სამართლებრივ საკითხზე გადაწყვეტილება არ მიუღია; გ) საკასაციო საჩივრის განხილვის შედეგად მოცემულ საქმეზე სავარაუდოა მსგავს სამართლებრივ საკითხზე საქართველოს უზენაესი სასამართლოს მანამდე არსებული პრაქტიკისაგან განსხვავებული გადაწყვეტილების მიღება; დ) სააპელაციო სასამართლოს გადაწყვეტილება განსხვავდება მსგავს სამართლებრივ საკითხზე საქართველოს უზენაესი სასამართლოს მანამდე არსებული პრაქტიკისაგან; ე) სააპელაციო სასამართლომ საქმე განიხილა მატერიალური ან/და საპროცესო სამართლის ნორმების მნიშვნელოვანი დარღვევით, რასაც შეეძლო არსებითად ემოქმედა საქმის განხილვის შედეგზე; ვ) სააპელაციო სასამართლოს გადაწყვეტილება ეწინააღმდეგება მსგავს სამართლებრივ საკითხზე ადამიანის უფლებათა და ძირითად თავისუფლებათა დაცვის კონვენციას და ადამიანის უფლებათა ევროპული სასამართლოს პრეცედენტულ სამართალს.
საკასაციო სასამართლო მიიჩნევს, რომ წარმოდგენილი საკასაციო საჩივარი არ არის დასაშვები საქართველოს ადმინისტრაციული საპროცესო კოდექსის 34-ე მუხლის მე-3 ნაწილით გათვალისწინებული არც ერთი ზემოთ მითითებული საფუძვლით.
საკასაციო საჩივარი არ არის დასაშვები სააპელაციო სასამართლოს განჩინების საკასაციო სასამართლოს მიერ დამკვიდრებული პრაქტიკისაგან განსხვავების არსებობის საფუძვლით და ამასთან, არ არსებობს საკასაციო საჩივრის განხილვის შედეგად მსგავს სამართლებრივ საკითხზე საქართველოს უზენაესი სასამართლოს მანამდე არსებული პრაქტიკისაგან განსხვავებული გადაწყვეტილების მიღების ვარაუდი. სააპელაციო სასამართლოს გასაჩივრებული განჩინება ასევე არ ეწინააღმდეგება ადამიანის უფლებათა და ძირითად თავისუფლებათა დაცვის კონვენციას და ადამიანის უფლებათა ევროპული სასამართლოს პრეცედენტულ სამართალს. ამასთან, საქმის განხილვისა და საკასაციო სასამართლოს მიერ საქმეზე ახალი გადაწყვეტილების მიღების საჭიროება არ არსებობს არც სამართლის განვითარებისა და ერთგვაროვანი სასამართლო პრაქტიკის ჩამოყალიბების თვალსაზრისით.
საკასაციო სასამართლო მიიჩნევს, რომ კასატორი ვერ ასაბუთებს სააპელაციო სასამართლოს მიერ საქმის განხილვას მატერიალური ან/და საპროცესო სამართლის ნორმების მნიშვნელოვანი დარღვევით. კასატორი საკასაციო საჩივარში ვერ აქარწყლებს სააპელაციო სასამართლოს მიერ დადგენილ ფაქტობრივ გარემოებებს და დასკვნებს.
საკასაციო სასამართლო აღნიშნავს, რომ ადამიანის უფლებათა ევროპული კონვენციის მე-6 მუხლის პირველი ნაწილი ავალდებულებს სასამართლოს, დაასაბუთოს თავისი გადაწყვეტილება, რაც არ უნდა იქნეს გაგებული თითოეულ არგუმენტზე დეტალური პასუხის გაცემად (იხ. ჯღარკავა საქართველოს წინააღმდეგ, №7932/03; Van de Hurk v. Netherlands, par.61, Garcia Ruiz v. Spain [GC] par.26; Jahnke and Lenoble v France (dec.); Perez v France [GC], par. 81).
საკასაციო სასამართლო იზიარებს მოცემულ საქმეზე სააპელაციო სასამართლოს მიერ დადგენილ ფაქტობრივ გარემოებებს და ამ გარემოებებთან დაკავშირებით გაკეთებულ სამართლებრივ შეფასებებს და მიიჩნევს, რომ სააპელაციო სასამართლომ არსებითად სწორად გადაწყვიტა მოცემული დავა.
საკასაციო სასამართლო მიუთითებს საქმეზე დადგენილ შემდეგ გარემოებებზე: ა) სსიპ ჯანმრთელობის ეროვნული სააგენტოს აჭარის რეგიონალური სამსახურის 2021 წლის 18 იანვრის №10-10/7 გადაწყვეტილებით პაციენტ ვ. ა-ეისათვის გაწეულ მომსახურების ანაზღაურებაზე ეთქვა უარი იმ დასაბუთებით, რომ წარდგენილი რამდენიმე პროგრამული კოდიდან ერთ-ერთი პროგრამული კოდის თაობაზე საანგარიშგებო დოკუმენტაციით მიწოდებული ინფორმაცია არ ემთხვევა შეტყობინებაში არსებულ ინფორმაციას და/ან არ აკმაყოფილებს პროგრამით განსაზღვრულ სამედიცინო მომსახურების პირობებს. აღნიშნული გარემოების გათვალისწინებით, ინსპექტირების ეტაპზე მიჩნეულ იქნა, რომ მითითებული შემთხვევები უნდა ანაზღაურდეს პროგრამის მე-15 მუხლის მე-2 პუნქტის „კ“ ქვეპუნქტის საფუძველზე (როდესაც ადგილი აქვს მომწოდებლის მიერ შეტყობინების სისტემაში ერთი მკურნალობის ეპიზოდის/შემთხვევის ფარგლებში დაფიქსირებული რამდენიმე პროგრამული შემთხვევიდან რომელიმე პროგრამული შემთხვევ(ებ)ის შესახებ ინფორმაციის, მათ შორის, შესაბამისი კოდ(ებ)ის არასწორად დაფიქსირებას. ასეთ შემთხვევაში, არ ანაზღაურდება არასწორად დაფიქსირებული პროგრამული შემთხვევა/შემთხვევები და მასთან ერთად, არ ანაზღაურდება ამ მკურნალობის ეპიზოდის/შემთხვევის ასანაზღაურებელი თანხის 10%) (ს.ფ. 22); ბ) სსიპ ჯანმრთელობის ეროვნული სააგენტოს აჭარის რეგიონალური სამსახურის 2021 წლის 18 იანვრის №10-10/7 გადაწყვეტილებაზე ადმინისტრაციული საჩივარი წარადგინა შპს „მ...მ“ (ს.ფ. 23-24); გ) სსიპ ჯანმრთელობის ეროვნული სააგენტოს 2021 წლის 2 აპრილის №10/3240 გადაწყვეტილებით შპს „მ...ს“ ბათუმის სამედიცინო ცენტრის ადმინისტრაციული საჩივარი დააკმაყოფილა ნაწილობრივ. ბათილად იქნა ცნობილი სააგენტოს აჭარის რეგიონალური სამსახურის 2021 წლის 18 იანვრის №10-10/7 გადაწყვეტილება და ამავე სამსახურს დაუბრუნდა ხელახლა განსახილველად. №10/3240 გადაწყვეტილებაში აღნიშნულია შემდეგი: აჭარის რეგიონალური სამსახურის გადაწყვეტილებაში მითითებულია, რომ მიმწოდებლის მიერ არასწორად დაფიქსირებულია შესაბამისი კოდი, რომელიც არ ანაზღაურდება, ხოლო სწორად მითითებული კოდების მკურნალობის ეპიზოდებს დააკლდება ასანაზღაურებელი თანხის 10%, თუმცა გადაწყვეტილებაში არ არის მითითებული პაციენტის დიაგნოზები, ჩარევები და ის კოდები, რომლის კორექტირებაც მოხდა. გადაწყვეტილებაში არ არის დაცული საქართველოს ზოგადი ადმინისტრაციული კოდექსის 53-ე მუხლის მოთხოვნები. აქტს არ ახლავს წერილობითი დასაბუთება და არ არის მითითებული ის გარემოებები, ფაქტები, მტკიცებულებები და არგუმენტები, რომლის სათანადოდ გამოკვლევის და შესწავლის შედეგად იქნა მიღებული გადაწყვეტილება სამედიცინო შემთხვევის დაკმაყოფილებაზე უარის თქმის შესახებ (ს.ფ. 25-26); დ) სსიპ ჯანმრთელობის ეროვნული სააგენტოს აჭარის რეგიონალური სამსახურის 2021 წლის 8 აპრილის №10-10/210 გადაწყვეტილების თანახმად, საანგარიშგებო დოკუმენტაციის ინსპექტირების შედეგად გამოვლინდა მიმწოდებლის მხრიდან პროგრამის განსაზღვრული მოთხოვნების დარღვევის შემთხვევები. G45.0 ვერტებრო ბაზილარული არტერიული სინდრომი დაკორექტირდა REAN1 და IhT1 J96.0 სუნთქვის უკმარისობა დააკლდა 10%. კერძოდ, წარმოდგენილი რამდენიმე პროგრამული კოდიდან ერთ-ერთი პროგრამული კოდის თაობაზე საანგარიშგებო დოკუმენტაციით მიწოდებული ინფორმაცია არ ემთხვეოდა შეტყობინებაში არსებულ ინფორმაციას და/ან არ აკმაყოფილებდა პროგრამით განსაზღვრულ სამედიცინო მომსახურების პირობებს. აღნიშნული გარემოების გათვალისწინებით, ინსპექტირების ეტაპზე მიჩნეულ იქნა, რომ მითითებული შემთხვევები უნდა ანაზღაურებულიყო პროგრამის მე-15 მუხლის მე-2 პუნქტის „კ“ ქვეპუნქტის საფუძველზე (როდესაც ადგილი აქვს მომწოდებლის მიერ შეტყობინების სისტემაში ერთი მკურნალობის ეპიზოდის/შემთხვევის ფარგლებში დაფიქსირებული რამდენიმე პროგრამული შემთხვევიდან რომელიმე პროგრამული შემთხვევ(ებ)ის შესახებ ინფორმაციის, მათ შორის, შესაბამისი კოდ(ებ)ის არასწორად დაფიქსირებას. ასეთ შემთხვევაში, არ ანაზღაურდება არასწორად დაფიქსირებული პროგრამული შემთხვევა/შემთხვევები და მასთან ერთად, არ ანაზღაურდება ამ მკურნალობის ეპიზოდის/შემთხვევის ასანაზღაურებელი თანხის 10%) (ს.ფ. 27-28); ე) სსიპ ჯანმრთელობის ეროვნული სააგენტოს აჭარის რეგიონალური სამსახურის 2021 წლის 19 აპრილის №10-10/230 გადაწყვეტილებით გასწორდა ტექნიკური შეცდომა №10-10/210 გადაწყვეტილებაში (ს.ფ. 29-31); ვ) სამედიცინო დოკუმენტის ფორმა №IV-100/ა დადგენილია, რომ პაციენტი ვ. ა-ეე (პ/ნ ...) შპს „მ...ს“ ბათუმის კლინიკაში, სტაციონარში მოათავსეს 2020 წლის 24 ივლისს, ძირითადი დაავადებით: ICD-10 კოდი I50.1 - მარცხენაპარკუჭოვანი უკმარისობა; ICD_10 კოდი I50.0 – გულის შეგუბებითი უკმარისობა; ICD-10 კოდი I27.2 - სხვა მეორადი პულმონური ჰიპერტენზია; ICD-10 კოდი I35.1; ICD-10 კოდი I36.1 - სამკარიანი სარქველის არარევმატული ნაკლოვანება; ICD-10 კოდი G45.0 - ვერტებრო-ბაზილარული არტერიული სინდრომი; ICD-10 კოდი I48 - წინაგულების ფიბრილაცია და თრთოლვა; ძირითადი დაავადებების გართულებები: ICD-10 კოდი J96.0 - სუნთქვის მწვავე უკმარისობა; ICD-10 კოდი J94.8 - პლევრის სხვა დაზუსტებული მდგომარეობები; თანმხლები დაავადებები: ICD-10 კოდი I10 - ესენციური (პირველადი) ჰიპერტენზია. ანამნეზი - ავადმყოფი კლინიკაში გადმოყვანილია 112 ბრიგადის მიერ, ჩივილებით: წონასწორობის დარღვევა, გულისრევა, მეტყველების გაძნელება, მხედველობის გაუარესება. ავადმყოფს გადაუდებელი მედიცინის დეპარტამენტში ჩაუტარდა კლინიკო ლაბორატორიული გამოკვლევები, სპეციალისტთა კონსულტაციებით მოხდა დიაგნოზის ვერიფიცირება, მოთავსდა ნევროლოგიურ განყოფილებაში, სადაც ავადმყოფის ზოგადი მდგომარეობა დამძიმდა, გამოიხატა სუნთქვის ტოტალური უკმარისობის კლინიკა, ავადმყოფი 27.07.20წ., 04:35 სთ-ზე გადმოყვანილ იქნა რეანიმაციულ განყოფილებაში სადაც სასიცოცხლო ჩვენებით გადაყვანილ იქნა მართვით სუნთქვაზე, ავადმყოფს დაეწყო ინტენსიური მკურნალობა და მონიტორინგი, ჩატარებული მკურნალობის ფონზე მდგომარეობა გაუმჯობესდა და 29.07.20წ. 15:00 სთ-ზე ავადმყოფი დაექსტუბირდა და გაუგრძელდა მკურნალობა, თუმცა 01.08.20 წ. ავადმყოფის და მისი ოჯახის წევრების მოთხოვნით შესაბამისი ხელწერილის საფუძველზე დაფიქსირდა შეწყვეტილი მკურნალობა და პაციენტი გაწერილ იქნა ბინაზე (ს.ფ. 32-37).
„ჯანმრთელობის დაცვის შესახებ“ საქართველოს კანონის მე-5 მუხლის თანახმად, საქართველოს მოქალაქესა და საქართველოში სტატუსის მქონე მოქალაქეობის არმქონე პირს უფლება აქვთ, ისარგებლონ დადგენილი წესით დამტკიცებული ჯანმრთელობის დაცვის სახელმწიფო პროგრამებით გათვალისწინებული სამედიცინო დახმარებით, რასაც განახორციელებს სათანადო სამედიცინო საქმიანობის სამართალსუბიექტი, განურჩევლად საკუთრებისა და სამართლებრივი ფორმისა.
საქართველოს მთავრობის 2013 წლის 21 თებერვლის №36 დადგენილებით დამტკიცებული დანართი №1-ის („საყოველთაო ჯანმრთელობის დაცვის სახელმწიფო პროგრამის“) პირველი მუხლის თანახმად, საყოველთაო ჯანმრთელობის დაცვის სახელმწიფო პროგრამის მიზანია: ა) საქართველოს მოსახლეობისათვის შექმნას ფინანსური უზრუნველყოფა სამედიცინო მომსახურების ხელმისაწვდომობისათვის, კერძოდ: ა.ა) პირველადი ჯანდაცვის მომსახურებაზე მოსახლეობის გეოგრაფიული და ფინანსური ხელმისაწვდომობის გაზრდა; ა.ბ) ამბულატორიული მომსახურების მოხმარების გაზრდა ძვირადღირებული და მაღალტექნოლოგიური ჰოსპიტალური მომსახურების მოხმარების რაციონალიზაციის მიზნით; ა.გ) მოსახლეობის ჯანმრთელობის მდგომარეობის გაუმჯობესება გადაუდებელ და გეგმურ სტაციონარულ და ამბულატორიულ მომსახურებაზე ფინანსური ხელმისაწვდომობის გაზრდის გზით; ბ) ამ დადგენილების 21 მუხლის შესაბამისად, საქართველოს მთავრობის 2009 წლის 9 დეკემბრის №218 ან/და 2012 წლის 7 მაისის №165 დადგენილებებით განსაზღვრული შესაბამისი მოსარგებლეებისათვის შექმნას ფინანსური უზრუნველყოფა იმავე დადგენილებებით განსაზღვრული სადაზღვევო ვაუჩერის შესაბამის სამედიცინო მომსახურებებზე; გ) ჯანმრთელობის დაზღვევის არმქონე ვეტერანებისთვის შექმნას ფინანსური უზრუნველყოფა ამ დადგენილებით განსაზღვრული სამედიცინო მომსახურების ხელმისაწვდომობისათვის.
მოცემული დადგენილების დანართი №1-ის 2.1 მუხლის შესაბამისად, ამ დადგენილებით დამტკიცებული დანართი №1.1-ით განსაზღვრული პირობების მოსარგებლეები არიან: საქართველოს მოქალაქეობის დამადასტურებელი დოკუმენტის, პირადობის ნეიტრალური მოწმობის, ნეიტრალური სამგზავრო დოკუმენტის მქონე პირები; ასევე საქართველოში სტატუსის მქონე მოქალაქეობის არმქონე პირები, საქართველოში თავშესაფრის მაძიებელი პირები, ლტოლვილის ან ჰუმანიტარული სტატუსის მქონე პირები.
პაციენტი ვ. ა-ეის (შ/ნ ...) სამედიცინო მომსახურების ღირებულების ანაზღაურება სსიპ ჯანმრთელობის ეროვნული სააგენტოს აჭარის რეგიონული სამსახურის მიერ მოხდა დადგენილების დანართი №1-ის მე-15 მუხლის მე-2 პუნქტის „კ“ ქვეპუნქტის მიხედვით. დასახელებულ შემთხვევაში სამედიცინო მომსახურებაზე გაწეული ხარჯის ანაზღაურებაზე უარის საფუძველი გახდა წარდგენილი რამდენიმე პროგრამული კოდიდან ერთ-ერთი პროგრამული კოდის თაობაზე საანგარიშგებო დოკუმენტაციით მიწოდებული ინფორმაციის საკითხი.
დადგენილია, რომ სადავო შემთხვევაში პაციენტ - ვ. ა-ეესთან მიმართებით სსიპ ჯანმრთელობის ეროვნული სააგენტოს მიერ G45.0 ვერტებრო ბაზილარული არტერიული სინდრომი დაკორექტირდა REAN1 და IhT1 J96.0 სუნთქვის უკმარისობა დააკლდა 10%. მოსარჩელის მიერ სადავოდაა ქცეული სსიპ ჯანმრთელობის ეროვნულ სააგენტოს უფლებამოსილების ფარგლები მოცემულ საკითხთან მიმართებით.
დადგენილების დანართი №1-ის (სადავო სამართალურთიერთობის დროს მოქმედი რედაქცია) მე-15 მუხლის მე-2 პუნქტის „კ“ ქვეპუნქტის თანახმად, ანაზღაურებას არ ექვემდებარება შემთხვევები, როდესაც ადგილი აქვს მიმწოდებლის მიერ შეტყობინების სისტემაში ერთი მკურნალობის ეპიზოდის/შემთხვევის ფარგლებში დაფიქსირებული რამდენიმე პროგრამული შემთხვევიდან რომელიმე პროგრამული შემთხვევ(ებ)ის შესახებ ინფორმაციის, მათ შორის, შესაბამისი კოდ(ებ)ის არასწორად დაფიქსირებას. ასეთ შემთხვევაში, არ ანაზღაურდება არასწორად დაფიქსირებული პროგრამული შემთხვევა/შემთხვევები და მასთან ერთად, არ ანაზღაურდება ამ მკურნალობის ეპიზოდის/შემთხვევის ასანაზღაურებელი თანხის 10%.
დადგენილების მე-9 მუხლი ითვალისწინებს პროგრამის ზედამხედველობას, რომელიც მოიცავს პროგრამის განხორციელებაზე ზედამხედველობას პროგრამით განსაზღვრული ღონისძიებების ეფექტიანი შესრულების მიზნით (1); პროგრამის ზედამხედველობას ახორციელებენ პროგრამის განმახორციელებელი და რეგულირების სააგენტო, დადგენილი უფლებამოსილების ფარგლებში (2); პროგრამით გათვალისწინებული სამედიცინო მომსახურების ზედამხედველობის სახეობები განისაზღვრება შემთხვევათა ტიპების შესაბამისად. თავის მხრივ, შემთხვევები კლასიფიცირდება შემდეგ ტიპებად: ა) გადაუდებელი სამედიცინო მომსახურება (ამბულატორიული და სტაციონარული); ბ) გეგმური ამბულატორიული მომსახურება; გ) გეგმური სტაციონარული მომსახურება (4); შემთხვევათა ზედამხედველობა მოიცავს შემდეგ ეტაპებს, თუ პროგრამის ცალკეული კომპონენტის პირობებით სხვა რამ არ არის გათვალისწინებული: ა) პირის მოსარგებლედ ცნობა/რეგისტრაცია; ბ) შეტყობინება შემთხვევის შესახებ; გ) შეტყობინების საფუძველზე, შერჩეული შემთხვევის მონიტორინგი (შემდგომში – მონიტორინგი); დ) ანგარიშის წარდგენა; ე) საანგარიშგებო დოკუმენტაციის ინსპექტირება; ვ) შესრულებული სამუშაოს ანაზღაურება ან ანაზღაურებაზე უარი; ზ) პროგრამით განსაზღვრული პირობების შესრულების კონტროლი (შემდგომში - კონტროლი); თ) მიმწოდებლის მიერ სამედიცინო მომსახურების გაწევისას ამავე დადგენილებით განსაზღვრული ვალდებულებების შესრულების კონტროლი (შემდგომში − რევიზია) (5); ამ მუხლის მე-5 პუნქტის „ა“, „ბ“, „გ“, „დ“, „ე“ და „ვ“ ქვეპუნქტებით გათვალისწინებული ზედამხედველობის ეტაპებს ახორციელებს პროგრამის განმახორციელებელი, ხოლო „ზ“ და „თ“ ქვეპუნქტებით გათვალისწინებული ზედამხედველობის ეტაპებს – რეგულირების სააგენტო (6).
ამავე დადგენილების დანართი №1-ის მე-14 მუხლს თანახმად, საანგარიშგებო დოკუმენტაციის ინსპექტირებისას ხდება: ა) მოსარგებლის საიდენტიფიკაციო მონაცემების დადარება ფორმა №IV-100/ა-სა (ასეთის არსებობის შემთხვევაში) და შემთხვევათა რეესტრთან; ბ) შემთხვევათა რეესტრსა და ხარჯის დამადასტურებელ დოკუმენტში ჯამური ფინანსური მონაცემების სისწორის გადამოწმება; გ) წარდგენილი დოკუმენტაციის შედარება მიმწოდებლის მიერ შეტყობინებისას დაფიქსირებულ მონაცემებთან და მონიტორინგის შედეგებთან (ასეთის არსებობის შემთხვევაში).
ამავე დადგენილების დანართი №1-ის მე-16 მუხლის თანახმად, რეგულირების სააგენტოს მიერ რევიზია ხორციელდება ანაზღაურებული/ასანაზღაურებელი შემთხვევების დასრულებიდან 5 წლის განმავლობაში (1); რევიზიის დასრულების შემდეგ დგება აქტი, რომელსაც ხელს აწერენ რეგულირების სააგენტოს უფლებამოსილი წარმომადგენლები და მიმწოდებელი მხარის პასუხისმგებელი პირები. აღმოჩენილი დარღვევების შემთხვევაში, აქტის საფუძველზე მიმწოდებელს დაეკისრება ანაზღაურებული თანხის სახელმწიფო ბიუჯეტში დაბრუნება ან/და დამატებითი ფინანსური ჯარიმის გადახდა. იმ შემთხვევაში, თუ მიმწოდებელი მხარის წარმომადგენელი უარს აცხადებს აქტის ხელმოწერაზე, აქტში უნდა გაკეთდეს შესაბამისი შენიშვნა (9).
ზემოაღნიშნული საკანონმდებლო დანაწესებიდან გამომდინარე, საკასაციო სასამართლო იზიარებს სააპელაციო პალატის განმარტებას და აღნიშნავს, რომ სამედიცინო მომსახურებასთან დაკავშირებით კომპეტენტური ორგანოს - სსიპ სამედიცინო რეგულირების სააგენტოს დასკვნის არარსებობის პირობებში, სსიპ ჯანმრთელობის ეროვნულ სააგენტოს არ შეუძლია გასაჩივრებულ აქტში მითითებული საფუძვლის სადავო შემთხვევების კორექტირება. ამდენად, მოცემულ ვითარებაში, როდესაც ვ. ა-ეესთან მიმართებით სსიპ ჯანმრთელობის ეროვნული სააგენტოს მიერ G45.0 ვერტებრო ბაზილარული არტერიული სინდრომი დაკორექტირდა REAN1 და IhT1 J96.0 სუნთქვის უკმარისობა დააკლდა 10% - სსიპ ჯანმრთელობის ეროვნული სააგენტო გასცდა უფლებამოსილების ფარგლებს, ვინაიდან მას არ გააჩნია უფლებამოსილება, დაადგინოს გაწეული სამედიცინო მომსახურების ხარისხი.
ამასთან, საკასაციო სასამართლო დამატებით განმარტავს, რომ ერთი მკურნალობის ეპიზოდის/შემთხვევის ფარგლებში სწორად დაფიქსირებული რამდენიმე პროგრამული შემთხვევიდან/მკურნალობის ეპიზოდიდან თითოეული, საქართველოს მთავრობის 21.02.2013წ. №36 დადგენილების შესაბამისად, დამოუკიდებლად ექვემდებარება ანაზღაურებას, თუმცა აღნიშნული განმარტებულ უნდა იქნეს ამავე დადგენილების დანართი №1-ის 22.5 მუხლთან ერთობლიობაში, ყოველ კონკრეტულ შემთხვევაში, ცალკეული პაციენტების ანამნეზის, სამედიცინო ჩვენებებისა და ავადმყოფობის მიმდინარეობის გათვალისწინებით.
საქმეში წარმოდგენილი დოკუმენტებიდან დგინდება, რომ პაციენტისთვის ჩატარებულია სხვადასხვა პროგრამული კოდით გათვალისწინებული მომსახურება. ამასთან, საქმეში არ არის სამედიცინო მომსახურებასთან დაკავშირებით კომპეტენტური ორგანოს - სსიპ სამედიცინო რეგულირების სააგენტოს დასკვნა. შესაბამისად, გამოყენებული ვერ იქნება დადგენილების დანართი №1-ის მე-15 მუხლის მე-2 პუნქტის „კ“ ქვეპუნქტი, რის გამოც მართებულად იქნა ბათილად ცნობილი გასაჩივრებული აქტები და ადმინისტრაციულ ორგანოს მართებულად დაევალა ახალი ინდივიდუალური ადმინისტრაციულ-სამართლებრივი აქტის გამოცემა პაციენტ ვ. ა-ეისთვის გაწეული სამედიცინო მომსახურების ღირებულების შპს „მ...სთვის“ ანაზღაურების შესახებ.
ამასთან, საკასაციო სასამართლო მიუთითებს საქართველოს სამოქალაქო საპროცესო კოდექსის 401-ე მუხლის მე-4 ნაწილზე და აღნიშნავს, რომ საკასაციო საჩივრის დაუშვებლად ცნობის შემთხვევაში პირს დაუბრუნდება მის მიერ გადახდილი სახელმწიფო ბაჟის 70 პროცენტი.
საკასაციო სასამართლო მიიჩნევს, რომ ვინაიდან სსიპ ჯანმრთელობის ეროვნული სააგენტოს საკასაციო საჩივარზე 27.01.2023წ. №01770 საგადახდო მოთხოვნით გადახდილია სახელმწიფო ბაჟი - 300 ლარის ოდენობით, საქართველოს სამოქალაქო საპროცესო კოდექსის 401-ე მუხლის მე-4 ნაწილის თანახმად, სსიპ ჯანმრთელობის ეროვნულ სააგენტოს (ს/კ 200294519) უნდა დაუბრუნდეს საკასაციო საჩივარზე გადახდილი სახელმწიფო ბაჟის 70 პროცენტი - 210 ლარი, შემდეგი ანგარიშიდან: ქ. თბილისი, სახელმწიფო ხაზინა, ბანკის კოდი TRESGE22, მიმღების ანგარიშის №200122900, სახაზინო კოდი №300773150.
ს ა რ ე ზ ო ლ უ ც ი ო ნ ა წ ი ლ ი:
საკასაციო სასამართლომ იხელმძღვანელა საქართველოს ადმინისტრაციული საპროცესო კოდექსის პირველი მუხლით, 34-ე მუხლის მე-3 ნაწილით, საქართველოს სამოქალაქო საპროცესო კოდექსის 401-ე მუხლის მე-4 ნაწილით და
დ ა ა დ გ ი ნ ა:
1. სსიპ ჯანმრთელობის ეროვნული სააგენტოს საკასაციო საჩივარი მიჩნეულ იქნეს დაუშვებლად;
2 უცვლელად დარჩეს ქუთაისის სააპელაციო სასამართლოს ადმინისტრაციული საქმეთა პალატის 2022 წლის 1 ნოემბრის განჩინება;
3. სსიპ ჯანმრთელობის ეროვნულ სააგენტოს (ს/კ 200294519) დაუბრუნდეს საკასაციო საჩივარზე 27.01.2023წ. №01770 საგადახდო მოთხოვნით გადახდილი სახელმწიფო ბაჟის - 300 ლარის 70 პროცენტი - 210 ლარი, შემდეგი ანგარიშიდან: ქ. თბილისი, სახელმწიფო ხაზინა, ბანკის კოდი TRESGE22, მიმღების ანგარიშის №200122900, სახაზინო კოდი №300773150;
4. საქართველოს უზენაესი სასამართლოს განჩინება საბოლოოა და არ საჩივრდება.
თავმჯდომარე გ. მაკარიძე
მოსამართლეები: ქ. ცინცაძე
თ. ოქროპირიძე
