საქართველოს უზენაესი სასამართლო

გ ა ნ ჩ ი ნ ე ბ ა

საქართველოს სახელით

საქმე №ბს-821(კ-22) 10 ოქტომბერი, 2023 წელი

ქ. თბილისი

ადმინისტრაციულ საქმეთა პალატა

შემადგენლობა:

გოჩა აბუსერიძე (თავმჯდომარე, მომხსენებელი),

მაია ვაჩაძე, ბიძინა სტურუა

საქმის განხილვის ფორმა - ზეპირი მოსმენის გარეშე

კასატორი (მოპასუხე) - სსიპ ჯანმრთელობის ეროვნული სააგენტო

პროცესუალური მოწინააღმდეგე (მოსარჩელე) - შპს „კ...“

გასაჩივრებული გადაწყვეტილება - თბილისის სააპელაციო სასამართლოს ადმინისტრაციულ საქმეთა პალატის 2021 წლის 23 დეკემბრის გადაწყვეტილება

კასატორის მოთხოვნა - გასაჩივრებული გადაწყვეტილების გაუქმება და ახალი გადაწყვეტილების მიღება

დავის საგანი - ინდივიდუალური ადმინისტრაციულ-სამართლებრივი აქტის ბათილად ცნობა, ქმედების განხორციელების დავალება

ა ღ წ ე რ ი ლ ო ბ ი თ ი ნ ა წ ი ლ ი:

შპს „კ...მა“ 2021 წლის 23 მარტს სარჩელით მიმართა რუსთავის საქალაქო სასამართლოს ადმინისტრაციულ საქმეთა კოლეგიას სსიპ ჯანმრთელობის ეროვნული სააგენტოს მიმართ, რომლითაც მოითხოვა ამავე სააგენტოს (ქვემო ქართლის სოციალური მომსახურების სამხარეო ცენტრის) 2020 წლის 30 ივლისის N04-14/2909 ადმინისტრაციულ-სამართლებრივი აქტის ბათილად ცნობა ქ. კ-ეის, ზ. მ-ის, ნ. მ-ის, ს. კ-ეის, შ. მ-ეის, თ. მ-ეის, დ. ლ-ის, ნ. კ-ეის, ა. კ-ეის, ე. ჟ-ის, ბ. ზ-ის მიმართ გაწეული სამედიცინო მომსახურების ნაწილში და სამედიცინო მომსახურების ანაზღაურება 14345,66 ლარის ოდენობით. მოსარჩელემ ასევე მოითხოვა სსიპ სოციალური მომსახურების სააგენტოს 2021 წლის 22 თებერვლის N10/1404 და სსიპ სოციალური მომსახურების სააგენტოს 2021 წლის 16 მარტის N10/2241 ადმინისტრაციულ-სამართლებრივი აქტების ბათილად ცნობა.

რუსთავის საქალაქო სასამართლოს ადმინისტრაციულ საქმეთა კოლეგიის 2021 წლის 30 ივნისის განჩინებით შპს „კ...ის“ სარჩელი არ დაკმაყოფილდა. აღნიშნული გადაწყვეტილება სააპელაციო წესით გაასაჩივრა მოსარჩელემ.

თბილისის სააპელაციო სასამართლოს ადმინისტრაციულ საქმეთა პალატის 2021 წლის 23 დეკემბრის გადაწყვეტილებით შპს „კ...ს“ სააპელაციო საჩივარი დაკმაყოფილდა ნაწილობრივ; გაუქმდა რუსთავის საქალაქო სასამართლოს ადმინისტრაციულ საქმეთა კოლეგიის 2021 წლის 30 ივნისის გადაწყვეტილება და მიღებულ იქნა ახალი გადაწყვეტილება; შპს ,,კ...ს“ სასარჩელო მოთხოვნა დაკმაყოფილდა ნაწილობრივ; ბათილად იქნა ცნობილი სსიპ ჯანმრთელობის ეროვნული სააგენტოს 2021 წლის 16 მარტის N10/2241 გადაწყვეტილება გასაჩივრებულ ნაწილში და სსიპ სოციალური მომსახურების სააგენტოს ქვემო ქართლის სოციალური მომსახურების სამხარეო ცენტრის 2020 წლის 30 ივლისის N04-14/2909 გადაწყვეტილება N..., N..., N..., N..., N..., N..., N..., N... სამედიცინო შემთხვევების ანაზღაურებაზე უარის თქმის ნაწილში; მოპასუხე სსიპ ჯანმრთელობის ეროვნულ სააგენტოს დაევალა უზრუნველყოს N..., N..., N..., N..., N..., N..., N..., N... სამედიცინო შემთხვევების ანაზღაურება სამედიცინო დაწესებულების მიერ წარდგენილი მონაცემების შესაბამისად; ბათილად იქნა ცნობილი სსიპ ჯანმრთელობის ეროვნული სააგენტოს 2021 წლის 22 თებერვლის N10/1404 გადაწყვეტილება. სადავო საკითხის გადაუწყვეტლად ბათილად იქნა ცნობილი სსიპ სოციალური მომსახურების სააგენტოს ქვემო ქართლის სოციალური მომსახურების სამხარეო ცენტრის 2020 წლის 30 ივლისის N04-14/29-09 გადაწყვეტილება N..., N..., N... სამედიცინო შემთხვევების ანაზღაურებაზე უარის თქმის ნაწილში და მოპასუხე სსიპ ჯანმრთელობის ეროვნული სააგენტოს დაევალა N..., N..., N... სამედიცინო შემთხვევებთან დაკავშირებით ახალი გადაწყვეტილების მიღება საქმისათვის არსებითი მნიშვნელობის გარემოებების გამოკვლევისა და შეფასების საფუძველზე.

თბილისის სააპელაციო სასამართლოს ადმინისტრაციულ საქმეთა პალატის 2021 წლის 23 დეკემბრის გადაწყვეტილება საკასაციო წესით გაასაჩივრა სსიპ ჯანმრთელობის ეროვნულმა სააგენტომ.

კასატორის განმარტებით, საქართველოს მთავრობის 2013 წლის 21 თებერვლის N36 დადგენილებით დამტკიცებული „საყოველთაო ჯანმრთელობის დაცვის სახელმწიფო პროგრამის“ თანახმად, პროგრამის განხორციელებას უზრუნველყოფს საქართველოს შრომის, ჯანმრთელობისა და სოციალური დაცვის სამინისტროს სახელმწიფო კონტროლს დაქვემდებარებული სსიპ - ჯანმრთელობის ეროვნული სააგენტო, ხოლო პროგრამის ფარგლებში შესაბამისი მომსახურების მიმწოდებელია პირი, რომელიც აკმაყოფილებს ამ საქმიანობისათვის კანონმდებლობით დადგენილ მოთხოვნებს, გამოთქვამს პროგრამაში მონაწილეობის სურვილს, ეთანხმება ვაუჩერის პირობებს და დადგენილ ვადაში და წესით წერილობით დაუდასტურებს განმახორციელებელს პროგრამაში მონაწილეობის სურვილს, ამასთან ეს პროგრამა და თანდართული დანართები, ამავე პროგრამის შესრულების უზრუნველსაყოფად გამოცემული შესაბამისი სამართლებრივი აქტები, ასევე სამედიცინო ვაუჩერის პირობებთან დაკავშირებული სხვა მარეგულირებელი აქტები და მიმწოდებლის წერილობითი დასტური პროგრამაში მონაწილეობის თაობაზე, ერთობლივად წარმოადგენს შეთანხმებას პროგრამის განმახორციელებელსა და მიმწოდებელს შორის და შესაბამისად, მხარეები თავისუფლდებიან რაიმე დამატებითი ხელშეკრულების გაფორმების ვალდებულებისაგან.

კასატორის განმარტებით, აღნიშნული დადგენილების მე-11 მუხლის მიხედვით, მიმწოდებელი ვალდებულია შემთხვევის (განმახორციელებლის მიერ განსაზღვრული კოდირების შესაბამისად) შესახებ შეტყობინება გააკეთოს დაუყოვნებლივ, მაგრამ არა უგვიანეს შემთხვევის დადგომიდან 24 საათისა, განმახორციელებლის მიერ განსაზღვრული სპეციალური ელექტრონული პროგრამის საშუალებით. ამავე დადგენილების მე-14 მუხლის მიხედვით, ხორციელდება საანგარიშგებო დოკუმენტაციის ინსპექტირება და ინსპექტირების დროს ხდება: ა) მოსარგებლის საიდენტიფიკაციო მონაცემების დადარება ფორმა NIV-100/ა-სა (ასეთის არსებობის შემთხვევაში) და შემთხვევათა რეესტრთან; ბ) შემთხვევათა რეესტრსა და ხარჯის დამადასტურებელ დოკუმენტში ჯამური ფინანსური მონაცემების სისწორის გადამოწმება; გ) წარდგენილი დოკუმენტაციის შედარება მიმწოდებლის მიერ შეტყობინებისას დაფიქსირებულ მონაცემებთან და მონიტორინგის შედეგებთან (ასეთის არსებობის შემთხვევაში).

დადგენილების მე-15 მუხლის მიხედვით: შემთხვევები შეიძლება კლასიფიცირდეს ორ ჯგუფად: ა) ასანაზღაურებელი შემთხვევა და ბ) შემთხვევა, რომელიც არ ექვემდებარება ანაზღაურებას.

აღნიშნული მუხლის მე-2 პუნქტის ,,ე“ ქვეპუნქტის მიხედვით, როდესაც მიწოდებული ინფორმაცია არ ემთხვევა ელექტრონულ მოდულში არსებულ ინფორმაციას, ან/და არ აკმაყოფილებს პროგრამით განსაზღვრულ სამედიცინო მომსახურების პირობებს, სამედიცინო შემთხვევა არ დაექვემდებარება დაფინანსებას.

კასატორის მოსაზრებით, მოცემულ შემთხვევაში, გაუგებარია საკითხისადმი სასამართლოს მიდგომა და მისი არგუმენტაცია კლინიკის სასარგებლოდ ხსენებული საკითხის გადაწყვეტაში, შემდეგ გარემოებათა გამო:

პაციენტების: ს. კ-ეის (პ/ნ ...), შ. მ-ეის (პ/ნ ...), თ. მ-ეის (პ/ნ ...), დ. ლ-ის (პ/ნ ...), ნ. კ-ეის (პ/ნ ...), ა. კ-ეის (პ/ნ ...), ე. ჟ-ის (პ/ნ ...) და ბ. ზ-ის (პ/ნ ...) სამედიცინო შემთხვევები მიმწოდებლის მიერ პროგრამულად ასახულია ინტენსიური მკურნალობა/მოვლის კოდებით. სამედიცინო დოკუმენტაციის შესწავლის შედეგად გამოვლინდა, რომ I დონის ინტენსიური მკურნალობა/მოვლა არ დასტურდებოდა. ჩატარებული მომსახურება (კვლევები, მკურნალობა) შეესაბამებოდა გადაუდებელი თერაპიული კოდით განსაზღვრულ პირობებს. შესაბამისად, პროგრამული შემთხვევები კლინიკას უნდა გადმოეცა შესაბამისი თერაპიული კოდებით. პროგრამული შემთხვევის დაფინანსების მეთოდოლოგიაც განსხვავებულია. მიმწოდებლის მიერ კონკრეტულ თერაპიულ პროგრამულ შემთხვევასთან დაკავშირებული I დონის ინტენსიური მკურნალობა/მოვლის გადმოცემით გაზრდილია დაფინანსების ხარჯები. თერაპიული მდგომარეობების ტარიფი გაცილებით ნაკლებია პირველი დონის ინტენსიური მკურნალობა/მოვლის ტარიფზე. დადგენილების დანართი 1-ის მე-11 მუხლის პირველი პუნქტის თანახმად, მიმწოდებელი ვალდებულია შემთხვევის შესახებ შეტყობინება გააკეთოს განმახორციელებლის მიერ განსაზღვრული კოდირების შესაბამისად.

ზემოაღნიშნულიდან გამომდინარე, დადგენილების მე-15 მუხლის მე-2 პუნქტის „ე“ ქვეპუნქტის (წარდგენილი სამედიცინო დოკუმენტაციის ინსპექტირების შედეგად, განმახორციელებელი მიიჩნევს, რომ მიწოდებული ინფორმაცია არ ემთხვევა შეტყობინებაში არსებულ ინფორმაციას და/ან არ აკმაყოფილებს პროგრამით განსაზღვრულ სამედიცინო მომსახურების პირობებს) საფუძველზე ზემოხსენებული შემთხვევები არ ექვემდებარება ანაზღაურებას.

კასატორის მითითებით, პაციენტი ქ. კ-ეე 10.02.2020წ-14.02.2020წ პერიოდში მკურნალობდა შპს „კ...ში“. შემთხვევა მიმწოდებლის მიერ წარმოდგენილია გადაუდებელი სტაციონარული მომსახურების კომპონენტით პროგრამული კოდი: S6000053, K92.2-გასტროინტესტინური სისხლდენა დაუზუსტებელი, ჩარევა: JDSA35-კუჭში ან პილორუსში კონტაქტური კოაგულაცია ენდოსკოპიური მეთოდით.

პაციენტი ზ. მ-ი 09.02.2020წ-11.02.2020წ პერიოდში მკურნალობდა შპს „კ...ში“. შემთხვევა მიმწოდებლის მიერ წარმოდგენილია გადაუდებელი სტაციონარული მომსახურების კომპონენტით პროგრამული კოდი: S6000053, დიაგნოზი: K25.0-კუჭის წყლული, სისხლდენით, ჩარევა: JDSH18-12-გოჯა ნაწლავში კონტაქტური ელექტროკოაგულაცია ენდოსკოპიური მეთოდით.

პაციენტი ნ. მ-ი 19.02.2020წ-2102.2020წ პერიოდში მკურნალობდა შპს „კ...ში“. შემთხვევა მიმწოდებლის მიერ წარმოდგენილია გადაუდებელი სტაციონარული მომსახურების კომპონენტით პროგრამული კოდი: S6000053, K26,0-თორმეტგოჯა ნაწლავის წყლული, სისხლდენით, ჩარევა: JDSA35-კუჭში ან პილორუსში კონტაქტური კოაგულაცია ენდოსკოპიური მეთოდით.

მიმწოდებლის მიერ გადმოცემული პროგრამული კოდი - S6000053 არ მოიცავს აღნიშნულ ჩარევებს (NCSP-JDSA35, JDSH18). ინსპექტირების ეტაპზე სამედიცინო დოკუმენტაციის შესწავლისა და დამატებითი მოკვლევის შედეგად მიჩნეულ იქნა, რომ შემთხვევების შესახებ მოწოდებული ინფორმაცია არ აკმაყოფილებდა პროგრამით განსაზღვრულ სამედიცინო მომსახურების კომპონენტის პირობებს. ზემოაღნიშნულის გათვალისწინებით, სამედიცინო შემთხვევებს ინსპექტირების ეტაპზე განესაზღვრა სტატუსი „არ ექვემდებარება ანაზღაურებას“ დადგენილების მე-15 მუხლის მე-2 პუნქტის „ე“ ქვეპუნქტის საფუძველზე.

ზემოაღნიშნული გარემოებების ერთობლივი გათვალისწინებით, კასატორი მიიჩნევს, რომ სააგენტოს ინდივიდუალური ადმინისტრაციულ-სამართლებრივი აქტები გამოცემულია მოქმედი კანონმდებლობის ფარგლებში და არ არსებობდა მათი ბათილობის საფუძველი. ამასვე ადასტურებს რუსთავის საქალაქო სასამართლოს 2021 წლის 30 ივნისის გადაწყვეტილებაც, რის თანახმადაც არ დაკმაყოფილდა ,,კ...“ სარჩელი და ძალაში დარჩა სააგენტოს მიერ გამოცემული ინდივიდუალური ადმინისტრაციულ-სამართლებრივი აქტები.

საქართველოს უზენაესი სასამართლოს ადმინისტრაციულ საქმეთა პალატის 2022 წლის 10 ოქტომბრის განჩინებით, ადმინისტრაციული საპროცესო კოდექსის 34-ე მუხლის მე-3 ნაწილის შესაბამისად, სსიპ ჯანმრთელობის ეროვნული სააგენტოს საკასაციო საჩივარი დასაშვებობის შესამოწმებლად წარმოებაში იქნა მიღებული.

ს ა მ ო ტ ი ვ ა ც ი ო ნ ა წ ი ლ ი:

საკასაციო სასამართლო საქმის შესწავლისა და საკასაციო საჩივრის დასაშვებობის შემოწმების შედეგად მიიჩნევს, რომ სსიპ ჯანმრთელობის ეროვნული სააგენტოს საკასაციო საჩივარი არ აკმაყოფილებს საქართველოს ადმინისტრაციული საპროცესო კოდექსის 34-ე მუხლის მე-3 ნაწილის მოთხოვნებს და არ ექვემდებარება დასაშვებად ცნობას შემდეგ გარემოებათა გამო:

საქართველოს ადმინისტრაციული საპროცესო კოდექსის 34-ე მუხლის მე-3 ნაწილი განსაზღვრავს საკასაციო საჩივრის განსახილველად დასაშვებობის ამომწურავ საფუძვლებს, კერძოდ, აღნიშნული ნორმის თანახმად, საქართველოს უზენაესი სასამართლოს მიერ საკასაციო საჩივარი დაიშვება, თუ კასატორი დაასაბუთებს, რომ: ა) საქმე მოიცავს სამართლებრივ პრობლემას, რომლის გადაწყვეტაც ხელს შეუწყობს სამართლის განვითარებას და ერთგვაროვანი სასამართლო პრაქტიკის ჩამოყალიბებას; ბ) საქართველოს უზენაეს სასამართლოს მანამდე მსგავს სამართლებრივ საკითხზე გადაწყვეტილება არ მიუღია; გ) საკასაციო საჩივრის განხილვის შედეგად მოცემულ საქმეზე სავარაუდოა მსგავს სამართლებრივ საკითხზე საქართველოს უზენაესი სასამართლოს მანამდე არსებული პრაქტიკისაგან განსხვავებული გადაწყვეტილების მიღება; დ) სააპელაციო სასამართლოს გადაწყვეტილება განსხვავდება მსგავს სამართლებრივ საკითხზე საქართველოს უზენაესი სასამართლოს მანამდე არსებული პრაქტიკისაგან; ე) სააპელაციო სასამართლომ საქმე განიხილა მატერიალური ან/და საპროცესო სამართლის ნორმების მნიშვნელოვანი დარღვევით, რასაც შეეძლო არსებითად ემოქმედა საქმის განხილვის შედეგზე; ვ) სააპელაციო სასამართლოს გადაწყვეტილება ეწინააღმდეგება მსგავს სამართლებრივ საკითხზე ადამიანის უფლებათა და ძირითად თავისუფლებათა დაცვის კონვენციას და ადამიანის უფლებათა ევროპული სასამართლოს პრეცედენტულ სამართალს.

საკასაციო სასამართლო მიიჩნევს, რომ წარმოდგენილი საკასაციო საჩივარი არ არის დასაშვები საქართველოს ადმინისტრაციული საპროცესო კოდექსის 34-ე მუხლის მე-3 ნაწილით გათვალისწინებული არც ერთი ზემოთ მითითებული საფუძვლით.

საკასაციო საჩივარი არ არის დასაშვები სააპელაციო სასამართლოს გადაწყვეტილების საკასაციო სასამართლოს მიერ დამკვიდრებული პრაქტიკისაგან განსხვავების არსებობის საფუძვლით და ამასთან, არ არსებობს საკასაციო საჩივრის განხილვის შედეგად მსგავს სამართლებრივ საკითხზე საქართველოს უზენაესი სასამართლოს მანამდე არსებული პრაქტიკისაგან განსხვავებული გადაწყვეტილების მიღების ვარაუდი. სააპელაციო სასამართლოს გასაჩივრებული გადაწყვეტილება არ ეწინააღმდეგება ადამიანის უფლებათა და ძირითად თავისუფლებათა დაცვის კონვენციას და ადამიანის უფლებათა ევროპული სასამართლოს პრეცედენტულ სამართალს. ამასთან, საქმის განხილვისა და საკასაციო სასამართლოს მიერ საქმეზე ახალი გადაწყვეტილების მიღების საჭიროება არ არსებობს სამართლის განვითარებისა და ერთგვაროვანი სასამართლო პრაქტიკის ჩამოყალიბების თვალსაზრისით.

საკასაციო სასამართლო მიიჩნევს, რომ კასატორი ვერ ასაბუთებს სააპელაციო სასამართლოს მიერ საქმის განხილვას მატერიალური ან/და საპროცესო სამართლის ნორმების მნიშვნელოვანი დარღვევით. კასატორი საკასაციო საჩივარში ვერ აქარწყლებს სააპელაციო სასამართლოს მიერ დადგენილ ფაქტობრივ გარემოებებსა და დასკვნებს.

საკასაციო სასამართლო იზიარებს მოცემულ საქმეზე ქვედა ინსტანციის სასამართლოს მიერ დადგენილ ფაქტობრივ გარემოებებს და ამ გარემოებებთან დაკავშირებით სააპელაციო პალატის მიერ გაკეთებულ სამართლებრივ შეფასებებს და მიიჩნევს, რომ სააპელაციო სასამართლომ არსებითად სწორად გადაწყვიტა მოცემული დავა.

საკასაციო პალატა აღნიშნავს, რომ ვინაიდან მოცემულ საქმეზე საკასაციო პალატის მსჯელობის საგანია საყოველთაო ჯანმრთელობის დაცვის სახელმწიფო პროგრამის ფარგლებში გაწეული მომსახურების ღირებულების ანაზღაურებაზე უარის თქმის შესახებ გადაწყვეტილების კანონიერება, პალატა უპირველეს ყოვლისა მიუთითებს „საყოველთაო ჯანდაცვაზე გადასვლის მიზნით გასატარებელ ზოგიერთ ღონისძიებათა შესახებ“ საქართველოს მთავრობის 2013 წლის 21 თებერვლის №36 დადგენილებაზე, რომლითაც დამტკიცდა „საყოველთაო ჯანმრთელობის დაცვის სახელმწიფო პროგრამა“. აღნიშნული პროგრამის მე-10 მუხლის 2¹ პუნქტი ითვალისწინებს პროგრამით მოსარგებლეთა დიაგნოზის ფორმირების წესს; კერძოდ, ჯანმრთელობის მდგომარეობის შესახებ ცნობაში (ფორმა NIV-100/ა), მოქმედი კანონმდებლობის (,,ჯანმრთელობის მდგომარეობის შესახებ ცნობის შევსების წესისა და ჯანმრთელობის მდგომარეობის შესახებ ცნობის ფორმის დამტკიცების შესახებ“ საქართველოს შრომის, ჯანმრთელობისა და სოციალური დაცვის მინისტრის 2007 წლის 9 აგვისტოს №338/ნ ბრძანება) მოთხოვნათა გათვალისწინებით, დიაგნოზი ფორმირებული უნდა იყოს ქვეყანაში დადგენილი კლასიფიკატორის (ICD-10) შესაბამისად. ასევე, სავალდებულოა პროცედურების (ჩარევების) კოდების მითითება „სამედიცინო დოკუმენტაციის წარმოებისას სამედიცინო კლასიფიკატორების გამოყენების წესის დამტკიცების შესახებ“ საქართველოს შრომის, ჯანმრთელობისა და სოციალური დაცვის მინისტრის 2010 წლის 12 აპრილის №92/ნ ბრძანების მიხედვით.

აღსანიშნავია, რომ საქართველოს მთავრობის 2013 წლის 21 თებერვლის №36 დადგენილებით დამტკიცებული საყოველთაო ჯანმრთელობის დაცვის სახელმწიფო პროგრამის პირველი მუხლით განსაზღვრული მიზნებიდან გამომდინარე, პროგრამის მე-13 მუხლის პირველი პუნქტის თანახმად, დადგენილი ფორმითა და ვადებში მიმწოდებელმა უნდა უზრუნველყოს განმახორციელებელთან საანგარიშგებო დოკუმენტაციის წარდგენა ნაბეჭდი და ელექტრონული სახით. ხოლო, ამავე მუხლის მე-2 პუნქტის თანახმად, საანგარიშგებო დოკუმენტაციის ნუსხა მოიცავს შემდეგ სავალდებულო ინფორმაციას: ა) შემთხვევათა რეესტრი (დადგენილი ფორმის შესაბამისად, ნაბეჭდი და ელექტრონული სახით) – გაწეული სამედიცინო მომსახურების თვიური ჯამური ანგარიში, რომელიც, თავის მხრივ, მოიცავს: ა.ა) მოსარგებლის სახელს, გვარს, პირად ნომერსა და დაბადების თარიღს; ა.ბ) დიაგნოზსა და განხორციელებულ ჩარევებს დადგენილი კლასიფიკატორის შესაბამისად; ა.გ) თითოეული პროგრამული შემთხვევის/მკურნალობის ეპიზოდის ხარჯის ჯამურ ოდენობას; ბ) ფორმა №IV-100/ა-ს (პაციენტის დიაგნოზი, ჩარევები და გამოკვლევები მითითებული უნდა იყოს ქვეყანაში დადგენილი კლასიფიკატორების შესაბამისად, ნაბეჭდი სახით); გ) განმახორციელებლის მიერ დადგენილი ფორმის ხარჯის დამადასტურებელ დოკუმენტს დეტალურად, თითოეული პროგრამული შემთხვევის/მკურნალობის ეპიზოდის მიხედვით, ნაბეჭდი სახით.

ამავე პროგრამის მე-14 მუხლის პირველი პუნქტის შესაბამისად, საანგარიშგებო დოკუმენტაციის ინსპექტირებისას ხდება: ა) მოსარგებლის საიდენტიფიკაციო მონაცემების დადარება ფორმა №IV-100/ა-სა (ასეთის არსებობის შემთხვევაში) და შემთხვევათა რეესტრთან; ბ) შემთხვევათა რეესტრსა და ხარჯის დამადასტურებელ დოკუმენტში ჯამური ფინანსური მონაცემების სისწორის გადამოწმება; გ) წარდგენილი დოკუმენტაციის შედარება მიმწოდებლის მიერ შეტყობინებისას დაფიქსირებულ მონაცემებთან და მონიტორინგის შედეგებთან (ასეთის არსებობის შემთხვევაში).

პროგრამის მე-15 მუხლის პირველი პუნქტი ადგენს, რომ შემთხვევები შეიძლება კლასიფიცირდეს ორ ჯგუფად: ა) ასანაზღაურებელი შემთხვევა; ბ) შემთხვევა, რომელიც არ ექვემდებარება ანაზღაურებას. ამავე მუხლის მე-2 პუნქტი მოიცავს შემთხვევათა იმ ჩამონათვალს, რომელიც არ ექვემდებარება ანაზღაურებას, მათ შორის, „ე“ ქვეპუნქტის მიხედვით, შემთხვევა არ ანაზღაურდება, თუ მოწოდებული ინფორმაცია არ ემთხვევა შეტყობინებაში არსებულ ინფორმაციას და/ან არ აკმაყოფილებს პროგრამით განსაზღვრულ სამედიცინო მომსახურების პირობებს.

საკასაციო პალატა განმარტავს, რომ სამედიცინო მომსახურებით სარგებლობა და სახელმწიფოს მხრიდან აღნიშნული მომსახურების ანაზღაურების პროცედურა ხორციელდება იმპერატიულად დადგენილი და შესასრულებლად სავალდებულო პროცედურის მკაცრი დაცვით, რაც ერთი მხრივ, გულისხმობს სამედიცინო დაწესებულების მიერ სამედიცინო დოკუმენტაციის სწორად წარმოებისა და გაწეული მომსახურების შესახებ სააგენტოსთვის რეალური ინფორმაციის მიწოდებას, მეორე მხრივ, ასეთი ინფორმაციის წარდგენის შემთხვევაში სახელმწიფო პროგრამის ფარგლებში ადმინისტრაციული ორგანოს მხრიდან ანაზღაურების ვალდებულებას. წარდგენილ ინფორმაციაში არსებითი შეუსაბამობის გამოვლენა კი, თავის მხრივ შეიძლება გახდეს კლინიკისთვის თანხის ანაზღაურებაზე უარის თქმის ან უკვე ანაზღაურებული თანხის უკან დაბრუნების დავალების წინაპირობა.

რაც შეეხება უშუალოდ მომსახურების სახეებს, ზემოაღნიშნული დადგენილების დანართი 1.2-ით განსაზღვრულია გადაუდებელი ამბულატორიული და სტაციონარული მომსახურების პირობები, რაც ანაზღაურდება ერთმანეთისაგან დამოუკიდებლად.

განსახილველ შემთხვევაში, საქმის მასალების მიხედვით დადგენილია და სადავო არ არის ის გარემოება, რომ პაციენტები, რომელთა მიმართაც გაწეულია სამედიცინო მომსახურება, წარმოადგენენ „საყოველთაო ჯანდაცვაზე გადასვლის მიზნით გასატარებელ ზოგიერთ ღონისძიებათა შესახებ“ საქართველოს მთავრობის 2013 წლის 21 თებერვლის №36 დადგენილებით მოსარგებლე პირებს. ადმინისტრაციულმა ორგანომ სამედიცინო დოკუმენტაციის შესწავლის შედეგად მიიჩნია, რომ კონკრეტულ პაციენტებთან მიმართებაში I დონის ინტენსიური მკურნალობა/მოვლა არ დასტურდებოდა - ჩატარებული მომსახურება (კვლევები, მკურნალობა) შეესაბამებოდა გადაუდებელი თერაპიული კოდით განსაზღვრულ პირობებს, შესაბამისად, სამედიცინო შემთხვევების ანაზღაურებაზე მოპასუხემ უარი განაცხადა იმ საფუძვლით, რომ მიწოდებული ინფორმაცია არ ემთხვეოდა შეტყობინებაში არსებულ ინფორმაციას და/ან არ აკმაყოფილებდა პროგრამით განსაზღვრულ სამედიცინო მომსახურების პირობებს (დადგენილების დანართი №1 მე-15 მუხლის მე-2 პუნქტის „ე“ ქვეპუნქტი).

საკასაციო პალატა ყურადღებას ამახვილებს იმ გარემოებაზე, რომ კასატორის მიერ მითითებული პაციენტები მცირეწლოვანები არიან და ექიმ-სპეციალისტთა დასკვნების თანახმად, მათთვის გადაუდებელ სტაციონირებაზე უარის თქმა დიდი ალბათობით გამოიწვევდა მათი ჯანმრთელობის მდგომარეობის სერიოზულ გაუარესებას, რაც მართებულად გაიზიარა სააპელაციო პალატამ, მით უფრო იმის გათვალისწინებით, რომ პაციენტების ასაკი წარმოადგენს განსაკუთრებით საყურადღებო ასაკობრივ ჯგუფს, რომელთაც სამედიცინო დოკუმენტაციაში მითითებული მდგომარეობის დროს ესაჭიროებათ სამედიცინო პერსონალის ზედამხედველობა მდგომარეობის გაუარესების თავიდან აცილების მიზნით. ამდენად, საკასაციო პალატა იზიარებს სააპელაციო პალატის შეფასებას იმის თაობაზე, რომ არსებული დიაგნოზიდან გამომდინარე დადასტურებულია პაციენტების I დონის ინტენსიური მკურნალობა/მოვლა, რის თაობაზეც პაციენტის მდგომარეობის გათვალისწინებით, მკურნალი ექიმი იღებს გადაწყვეტილებას, ამასთან, ყოველ სადავო შემთხვევაზე წარმოდგენილი სამედიცინო დოკუმენტები ასახავს პაციენტის მდგომარეობასა, მის დიაგნოზსა და საჭირო მკურნალობასთან დაკავშირებით შესაბამისი დარგის სპეციალისტების მიერ მიღებულ გადაწყვეტილებებს, რაც თავის მხრივ გამორიცხავს მოპასუხის მიერ გამოცემული სადავო აქტების კანონიერებას.

საკასაციო პალატა ყურადღებას გაამახვილებს ასევე იმ გარემოებაზე, რომ საქმეზე წარმოდგენილი არ არის შესაბამისი ორგანოს - სსიპ სამედიცინო საქმიანობის სახელმწიფო რეგულირების სააგენტოს მიერ შემთხვევათა რევიზიის შედეგად მიღებული გადაწყვეტილება, რაც დაადასტურებდა პაციენტების სამედიცინო დოკუმენტაციაში არსებული მონაცემების შეუსაბამობას შეტყობინების სისტემაში გადაცემულ დიაგნოზსა და ჩარევასთან. ამგვარი შეუსაბამობის გამოვლენა კი, სწორედ რეგულირების სააგენტოს კომპეტენციას წარმოადგენს, ხოლო კასატორის უფლებამოსილება შემოიფარგლება „საყოველთაო ჯანმრთელობის დაცვის სახელმწიფო პროგრამის“ მე-14 მუხლის შესაბამისად საანგარიშგებო დოკუმენტაციის ინსპექტირებით. ამრიგად, ეს უკანასკნელი არ იყო უფლებამოსილი, უარი ეთქვა გაწეული სამედიცინო მომსახურების ანაზღაურებაზე შეტყობინების სისტემაში გადაცემული დიაგნოზისა და ჩარევის შეუსაბამობაზე მითითებით პაციენტის სამედიცინო დოკუმენტაციაში არსებულ მონაცემებთან.

რაც შეეხება სსიპ სოციალური მომსახურების სააგენტოს ქვემო ქართლის სოციალური მომსახურების სამხარეო ცენტრის 2020 წლის 30 ივლისის N04-14/29-09 გადაწყვეტილების კანონიერებას N..., N..., N... სამედიცინო შემთხვევებთან მიმართებაში, აღსანიშნავია, რომ საქმეში დაცული სამედიცინო დოკუმენტაციით დასტურდება, რომ ამ ნაწილში მითითებულ პაციენტებთან დაკავშირებით დასმული იყო შემდეგი დიაგნოზი: K92.2-გასტროინტესტინური სისხლდენა დაუზუსტებელი; კუჭის სხეულის ავთვისებიანი სიმსივნე; მწვავე პოსტჰემორაგიული ანემია; K25.0 კუჭის წყლული, დაუზუსტებელი ლოკალიზაციით მწვავე, სისხლდენით; K26.0 თორმეტგოჯა ნაწლავის წყლული მწვავე, სისხლდენით. მოხდა სისხლმდენი მიდამოების მოწვა, ენდოსკოპიური ჩარევის გზით. ხოლო, ადმინისტრაციული ორგანო სადავო აქტით ანაზღაურებაზე უარის თქმას ასაბუთებს იმ გარემოებაზე მითითებით, რომ კოდი მომწოდებელს არასწორად ჰქონდა მიწოდებული. კერძოდ, მომწოდებლის მიერ პროგრამულად ასახულ იყო ICD კოდები, რომლის NCSP ჩარევის კოდში მითითებული არის კონსერვატული მკურნალობა, მაშინ როცა მომწოდებელს NCSP ჩარევის კოდში მითითებული აქვს JDSA (ლოკალური ოპერაციები ენდოსკოპიური მეთოდით), რომელიც არის ქირურგიული ჩარევა. ამდენად, განსახილველ შემთხვევაში საკასაციო პალატა იზიარებს სააპელაციო პალატის დასკვნას, რომ სწორედ ხსენებული საკითხის გამოკვლევას და შეფასებას აქვს არსებითი მნიშვნელობა საკითხის გადაწყვეტისათვის. კერძოდ ადმინისტრაციულმა ორგანომ უნდა დაადგინოს გამოყენებული სამედიცინო მეთოდი - ენდოსკოპიური კოაგულაცია, კონკრეტულ შემთხვევებში განიხილებოდა თუ არა ქირურგიულ ჩარევად. შესაბამისი გარემოებების დადგენისა და შეფასების შემდეგ უნდა იქნეს მიღებული გადაწყვეტილება, რაც ქმნის საქართველოს ადმინისტრაციული საპროცესო კოდექსის 32-ე მუხლის მე-4 პუნქტის გამოყენების წინაპირობას.

საქმეზე დადგენილი ფაქტობრივი გარემოებებიდან გამომდინარე საკასაციო პალატა ვერ გაიზიარებს კასატორის მოსაზრებას სადავო აქტების კანონიერების თაობაზე, მით უფრო მაშინ, როდესაც საქმეში არ არის წარმოდგენილი შესაბამისი სარწმუნო მტკიცებულება შეუსაბამობასთან დაკავშირებით. აღნიშნული ადმინისტრაციული ორგანოს მიერ უნდა დადასტურდეს შესაბამისი მტკიცებულებითა და სათანადო არგუმენტაცია უნდა აისახოს ანაზღაურებაზე უარის შესახებ გადაწყვეტილებაში, რასაც მოცემულ შემთხვევაში არ აქვს ადგილი.

საკასაციო პალატა აღნიშნავს, რომ სააპელაციო პალატამ ამომწურავად იმსჯელა სადავო საკითხთან დაკავშირებით, კასატორი დამატებით ვერ უთითებს სააპელაციო სასამართლოს მიერ მიღებული გადაწყვეტილების არსებით ფაქტობრივ თუ სამართლებრივ უსწორობაზე, შესაბამისად, კასატორის მიერ მითითებული გარემოებები არ ქმნის საქართველოს ადმინისტრაციული საპროცესო კოდექსის 34-ე მუხლის მე-3 ნაწილით რეგლამენტირებულ საკასაციო საჩივრის დასაშვებად ცნობის არც ერთ საფუძველს, რის გამოც საკასაციო საჩივარი არ უნდა იქნეს დაშვებული განსახილველად.

საკასაციო პალატა მიუთითებს საქართველოს სამოქალაქო საპროცესო კოდექსის 401-ე მუხლის მე-4 ნაწილზე და აღნიშნავს, რომ თუ საკასაციო საჩივარი დაუშვებლად იქნება მიჩნეული, პირს დაუბრუნდება მის მიერ გადახდილი სახელმწიფო ბაჟის 70 პროცენტი. საკასაციო სასამართლო თვლის, რომ ვინაიდან სსიპ ჯანმრთელობის ეროვნულ სააგენტოს საკასაციო საჩივარზე 27.09.2022წ. №24822 საგადახდო მოთხოვნით გადახდილი აქვს სახელმწიფო ბაჟი 417,28 ლარის ოდენობით, ხოლო 01.08.2022წ. №19597 საგადახდო მოთხოვნით გადახდილი აქვს სახელმწიფო ბაჟი 300 ლარის ოდენობითსაქართველოს სამოქალაქო საპროცესო კოდექსის 401-ე მუხლის მე-4 ნაწილის თანახმად, აღნიშნული თანხის 70 პროცენტი უნდა დაუბრუნდეს კასატორს.

ს ა რ ე ზ ო ლ უ ც ი ო ნ ა წ ი ლ ი:

საკასაციო სასამართლომ იხელმძღვანელა საქართველოს ადმინისტრაციული საპროცესო კოდექსის პირველი მუხლით, 34-ე მუხლის მე-3 ნაწილით, სამოქალაქო საპროცესო კოდექსის 401-ე მუხლის მე-4 ნაწილით და

დ ა ა დ გ ი ნ ა:

1. სსიპ ჯანმრთელობის ეროვნულ სააგენტოს საკასაციო საჩივარი მიჩნეულ იქნეს დაუშვებლად;

2. უცვლელად დარჩეს თბილისის სააპელაციო სასამართლოს ადმინისტრაციულ საქმეთა პალატის 2021 წლის 23 დეკემბრის გადაწყვეტილება;

3. კასატორს - სსიპ ჯანმრთელობის ეროვნულ სააგენტოს (ს/ნ200294519) დაუბრუნდეს 27.09.2022 წლის №24822 საგადახდო მოთხოვნით გადახდილი სახელმწიფო ბაჟის, 417.28 ლარის 70% - 292.10 ლარი, ასევე 01.08.2022 წლის №19597 საგადახდო მოთხოვნით გადახდილი სახელმწიფო ბაჟის, 300 ლარის 70% - 210 ლარი შემდეგი ანგარიშიდან: ქ. თბილისი, სახელმწიფო ხაზინა, ბანკის კოდი TRESGE22, მიმღების ანგარიშის №200122900, სახაზინო კოდი №300773150;

4. საკასაციო სასამართლოს განჩინება საბოლოოა და არ საჩივრდება.

მოსამართლეები: გ. აბუსერიძე

მ. ვაჩაძე

ბ. სტურუა