საქმე №ბს-742(კ-23) 19 ოქტომბერი, 2023 წელი

ქ. თბილისი

ადმინისტრაციულ საქმეთა პალატამ

შემდეგი შემადგენლობით:

თავმჯდომარე მაია ვაჩაძე (მომხსენებელი)

მოსამართლეები: გოჩა აბუსერიძე

ბიძინა სტურუა

საქართველოს ადმინისტრაციული საპროცესო კოდექსის პირველი მუხლისა და 34-ე მუხლის მე-3 ნაწილის საფუძველზე, საქართველოს სამოქალაქო საპროცესო კოდექსის 408-ე მუხლის მე-3 ნაწილის შესაბამისად, ზეპირი განხილვის გარეშე, შეამოწმა სსიპ ჯანმრთელობის ეროვნული სააგენტოს საკასაციო საჩივრის დასაშვებობის საფუძვლების არსებობა თბილისის სააპელაციო სასამართლოს ადმინისტრაციულ საქმეთა პალატის 2022 წლის 10 ნოემბრის განჩინების გაუქმების თაობაზე.

ა ღ წ ე რ ი ლ ო ბ ი თ ი ნ ა წ ი ლ ი :

2018 წლის 24 აგვისტოს შპს „წ...მ“ სარჩელით მიმართა თბილისის საქალაქო სასამართლოს ადმინისტრაციულ საქმეთა კოლეგიას, მოპასუხე საქართველოს ოკუპირებული ტერიტორიებიდან იძულებით გადაადგილებულ პირთა შრომის ჯანმრთელობისა და სოციალური დაცვის სამინისტროს სსიპ სოციალური მომსახურების სააგენტოს მიმართ.

მოსარჩელის განმარტებით, სსიპ სოციალური მომსახურების სააგენტოს საყოველთაო ჯანმრთელობის დაცვის მართვის დეპარტამენტის 24.07.2018წ. №04/42166 გადაწყვეტილებით შპს „მ...ს“ უარი ეთქვა პაციენტ ლ. პ-ის მიმართ გაწეული სამედიცინო მომსახურების ღირებულების ანაზღაურებაზე. ზემოაღნიშნული გადაწყვეტილება ადმინისტრაციული საჩივრით გასაჩივრდა მოსარჩელის მიერ. სსიპ სოციალური მომსახურების სააგენტოს 4.01.2018წ. №04/426 გადაწყვეტილებით ადმინისტრაციული საჩივარი არ დაკმაყოფილდა.

მოსარჩელის განმარტებით, „საყოველთაო ჯანდაცვაზე გადასვლის მიზნით გასატარებელ ზოგიერთ ღონისძიებათა შესახებ“ საქართველოს მთავრობის 2013 წლის 21 თებერვლის №36 დადგენილების დანართი №1-ის მე-15 მუხლის მე-2 პუნქტის „ბ.ბ“ ქვეპუნქტით ანაზღაურებას არ ექვემდებარება შემთხვევები თუ შეტყობინების სისტემაში გადაცემული დიაგნოზი და მისი დაზუსტება და ჩარევა არ ემთხვევა პაციენტის სამედიცინო დოკუმენტაციაში არსებულ მონაცემებს. მოსარჩელის განმარტებით, პაციენტ ლ. პ-ითან მიმართებაში მისთვის ჩატარებული სამედიცინო მომსახურება სრულად შეესაბამება საანგარიშგებო დოკუმეტაციას, რის გამოც მოითხოვენ ანაზღაურებას.

ამდენად, მოსარჩელემ მოითხოვა სსიპ სოციალური მომსახურების სააგენტოს საყოველთაო ჯანმრთელობის დაცვის მართვის დეპარტამენტის უფროსის 2018 წლის 4 იანვრის №04/426 გადაწყვეტილებისა და მასზე წარდგენილი ადმინისტრაციული საჩივრის დაკმაყოფილებაზე უარის თქმის შესახებ სსიპ სოციალური მომსახურების სააგენტოს დირექტორის 2018 წლის 24 ივლისის №04/42166 გადაწყვეტილების ბათილად ცნობა. მოსარჩელემ ასევე მოითხოვა სსიპ სოციალური მომსახურების სააგენტოსათვის შპს „წ...ს“ მიერ ლ. პ-ისათვის გაწეული სამედიცინო მომსახურების ანაზღაურების დავალება.

თბილისის საქალაქო სასამართლოს ადმინისტრაციულ საქმეთა კოლეგიის 2019 წლის 21 მარტის გადაწყვეტილებით შპს „წ...ს“ სარჩელი ნაწილობრივ დაკმაყოფილდა; ბათილად იქნა ცნობილი სსიპ სოციალური მომსახურების სააგენტოს დირექტორის 2018 წლის 24 ივლისის №04/42166 გადაწყვეტილება; სადავო საკითხის გადაუწყვეტლად ბათილად იქნა ცნობილი სსიპ სოციალური მომსახურების სააგენტოს 2018 წლის 4 იანვრის №04/426 გადაწყვეტილება და მოპასუხეს საქმის გარემოებების სათანადო გამოკვლევისა და შეფასების შემდეგ ახალი აქტის გამოცემა დაევალა.

თბილისის საქალაქო სასამართლოს ადმინისტრაციულ საქმეთა კოლეგიის 2019 წლის 21 მარტის გადაწყვეტილება სააპელაციო წესით გაასაჩივრა სსიპ ჯანმრთელობის ეროვნულმა სააგენტომ, რომელმაც გასაჩივრებული გადაწყვეტილების გაუქმება და ახალი გადაწყვეტილებით სარჩელის დაკმაყოფილებაზე უარის თქმა მოითხოვა.

თბილისის სააპელაციო სასამართლოს ადმინისტრაციულ საქმეთა პალატის 2021 წლის 19 მაისის განჩინებით სსიპ სოციალური მომსახურების სააგენტოს წარმომადგენლის შუამდგომლობა დაკმაყოფილდა; სსიპ სოციალური მომსახურების სააგენტოს უფლებამონაცვლედ დადგინდა სსიპ ჯანმრთელობის ეროვნული სააგენტო.

თბილისის სააპელაციო სასამართლოს ადმინისტრაციულ საქმეთა პალატის 2022 წლის 10 ნოემბრის განჩინებით სსიპ ჯანმრთელობის ეროვნული სააგენტოს სააპელაციო საჩივარი არ დაკმაყოფილდა; უცვლელად დარჩა თბილისის საქალაქო სასამართლოს ადმინისტრაციულ საქმეთა კოლეგიის 2019 წლის 19 მარტის გადაწყვეტილება.

თბილისის სააპელაციო სასამართლოს ადმინისტრაციულ საქმეთა პალატის 2022 წლის 10 ნოემბრის განჩინება საკასაციო წესით გაასაჩივრა სსიპ ჯანმრთელობის ეროვნულმა სააგენტომ, რომელმაც გასაჩივრებული განჩინების გაუქმება და სარჩელის დაკმაყოფილებაზე უარის თქმა მოითხოვა.

კასატორი აღნიშნავს, რომ სააპელაციო სასამართლოს გადაწყვეტილება უკანონო და დაუსაბუთებელია. კასატორი მიუთითებს საქართველოს მთავრობის 2013 წლის 21 თებერვლის №36 დადგენილების მე-15 მუხლის მე-2 პუნქტის „ზ“ ქვეპუნქტზე, რომლის თანახმად, თუ სახეზეა №1 დანართის მე-11 მუხლის მე-4 პუნქტით გათვალისწინებული გარემოება, ანაზღაურებას არ დაექვემდებარება შემთხვევის დასრულებულად დაფიქსირების შემდეგ დამატებული ან შეცვლილი კოდი. კასატორის მოსაზრებით, ზემოაღნიშნული სამართლებრივი ნორმა ცხადჰყოფს, რომ შემთხვევის დახურვის შედეგად დამატებული ან შეცვლილი კოდით ანაზღაურების საკითხი საერთოდ არ განიხილება და ინსპექტორი ვალდებულია, იხელმძღვანელოს შემთხვევის დახურვამდე არსებული მონაცემებით. კასატორი აღნიშნავს, რომ საქართველოს მთავრობის 2013 წლის 21 თებერვლის №36 დადგენილების მე-11 მუხლის მე-5 პუნქტის მიხედვით, სპეციალური ელექტრონული პროგრამის საშუალებით შეტყობინების საფუძველზე დაფიქსირებული სამედიცინო შემთხვევის დასრულებულად დაფიქსირება უნდა მოხდეს პაციენტის გაწერიდან არაუგვიანეს 24 საათის განმავლობაში, გარდა ისეთი შემთხვევებისა, როდესაც საბოლოო დიაგნოზის დადგენისთვის საჭირო კვლევების ხანგრძლივობა აღემატება სტაციონარში დაყოვნების პერიოდს და ასევე ამ მუხლის მე-2 პუნქტის „ე“ ქვეპუნქტით გათვალისწინებული შემთხვევებისა. კასატორი მიუთითებს, რომ სამედიცინო დაწესებულებას აქვს შესაძლებლობა და ვალდებულება, შემთხვევა დახუროს მხოლოდ ჰისტომორფოლოგიური კვლევის მიღების შემდეგ, დასკვნის შესაბამისად არსებული დიაგნოზით, წინააღმდეგ შემთხვევაში, ასანაზღაურებლად წარმოდგენილი დიაგნოზი განსხვავდება ჰისტომორფოლოგიური დასკვნისგან, რაც იმას ნიშნავს, რომ იგი არ დასტურდება. ადმინისტრაციული ორგანო, რომელიც წარმოადგენს პროგრამის ზედამხედველობის განმახორციელებელ პირს ვალდებულია შემთხვევების კლასიფიცირებისას ყოველ კონკრეტულ შემთხვევაში გულისხმიერად მიუდგეს მასზე დაკისრებულ მოვალეობებს.

საქართველოს უზენაესი სასამართლოს ადმინისტრაციულ საქმეთა პალატის 2023 წლის 28 ივლისის განჩინებით საქართველოს ადმინისტრაციული საპროცესო კოდექსის 34-ე მუხლის მე-3 ნაწილის შესაბამისად, დასაშვებობის შესამოწმებლად წარმოებაში იქნა მიღებული სსიპ ჯანმრთელობის ეროვნული სააგენტოს საკასაციო საჩივარი.

ს ა მ ო ტ ი ვ ა ც ი ო ნ ა წ ი ლ ი :

საკასაციო სასამართლო საქმის შესწავლის, საკასაციო საჩივრის დასაშვებობის შემოწმების შედეგად მიიჩნევს, რომ სსიპ ჯანმრთელობის ეროვნული სააგენტოს საკასაციო საჩივარი არ აკმაყოფილებს საქართველოს ადმინისტრაციული საპროცესო კოდექსის 34-ე მუხლის მე-3 ნაწილის მოთხოვნებს და არ ექვემდებარება დასაშვებად ცნობას შემდეგ გარემოებათა გამო:

საქართველოს ადმინისტრაციული საპროცესო კოდექსის 34-ე მუხლის მე-3 ნაწილი განსაზღვრავს საკასაციო საჩივრის დასაშვებობის ამომწურავ საფუძვლებს, კერძოდ, აღნიშნული ნორმის თანახმად, საქართველოს უზენაესი სასამართლოს მიერ საკასაციო საჩივარი დაიშვება, თუ კასატორი დაასაბუთებს, რომ: ა) საქმე მოიცავს სამართლებრივ პრობლემას, რომლის გადაწყვეტაც ხელს შეუწყობს სამართლის განვითარებას და ერთგვაროვანი სასამართლო პრაქტიკის ჩამოყალიბებას; ბ) საქართველოს უზენაეს სასამართლოს მანამდე მსგავს სამართლებრივ საკითხზე გადაწყვეტილება არ მიუღია; გ) საკასაციო საჩივრის განხილვის შედეგად მოცემულ საქმეზე სავარაუდოა მსგავს სამართლებრივ საკითხზე საქართველოს უზენაესი სასამართლოს მანამდე არსებული პრაქტიკისაგან განსხვავებული გადაწყვეტილების მიღება; დ) სააპელაციო სასამართლოს გადაწყვეტილება განსხვავდება მსგავს სამართლებრივ საკითხზე საქართველოს უზენაესი სასამართლოს მანამდე არსებული პრაქტიკისაგან; ე) სააპელაციო სასამართლომ საქმე განიხილა მატერიალური ან/და საპროცესო სამართლის ნორმების მნიშვნელოვანი დარღვევით, რასაც შეეძლო არსებითად ემოქმედა საქმის განხილვის შედეგზე; ვ) სააპელაციო სასამართლოს გადაწყვეტილება ეწინააღმდეგება მსგავს სამართლებრივ საკითხზე ადამიანის უფლებათა და ძირითად თავისუფლებათა დაცვის კონვენციას და ადამიანის უფლებათა ევროპული სასამართლოს პრეცედენტულ სამართალს.

საკასაციო სასამართლო მიიჩნევს, რომ წარმოდგენილი საკასაციო საჩივარი არ არის დასაშვები საქართველოს ადმინისტრაციული საპროცესო კოდექსის 34-ე მუხლის მე-3 ნაწილით გათვალისწინებული არც ერთი ზემოთ მითითებული საფუძვლით.

საკასაციო საჩივარი არ არის დასაშვები სააპელაციო სასამართლოს განჩინების საკასაციო სასამართლოს მიერ დამკვიდრებული პრაქტიკისაგან განსხვავების არსებობის საფუძვლით და ამასთან, არ არსებობს საკასაციო საჩივრის განხილვის შედეგად მსგავს სამართლებრივ საკითხზე საქართველოს უზენაესი სასამართლოს მანამდე არსებული პრაქტიკისაგან განსხვავებული გადაწყვეტილების მიღების ვარაუდი. სააპელაციო სასამართლოს გასაჩივრებული განჩინება ასევე არ ეწინააღმდეგება ადამიანის უფლებათა და ძირითად თავისუფლებათა დაცვის კონვენციას და ადამიანის უფლებათა ევროპული სასამართლოს პრეცედენტულ სამართალს. ამასთან, საქმის განხილვისა და საკასაციო სასამართლოს მიერ საქმეზე ახალი გადაწყვეტილების მიღების საჭიროება არ არსებობს არც სამართლის განვითარებისა და ერთგვაროვანი სასამართლო პრაქტიკის ჩამოყალიბების თვალსაზრისით.

საკასაციო სასამართლო მიიჩნევს, რომ კასატორი ვერ ასაბუთებს სააპელაციო სასამართლოს მიერ საქმის განხილვას მატერიალური ან/და საპროცესო სამართლის ნორმების მნიშვნელოვანი დარღვევით. კასატორი საკასაციო საჩივარში ვერ აქარწყლებს სააპელაციო სასამართლოს მიერ დადგენილ ფაქტობრივ გარემოებებსა და დასკვნებს.

საკასაციო სასამართლო იზიარებს მოცემულ საქმეზე სააპელაციო სასამართლოს მიერ დადგენილ ფაქტობრივ გარემოებებს და ამ გარემოებებთან დაკავშირებით გაკეთებულ სამართლებრივ შეფასებებს და მიიჩნევს, რომ ქვედა ინსტანციის სასამართლოებმა მართებულად გადაწყვიტეს დავა.

განსახილველ შემთხვევაში, დავის საგანს წარმოადგენს სსიპ სოციალური მომსახურების სააგენტოს საყოველთაო ჯანმრთელობის დაცვის მართვის დეპარტამენტის უფროსის 2018 წლის 4 იანვრის №04/426 და მასზე წარდგენილი ადმინისტრაციული საჩივრის დაკმაყოფილებაზე უარის თქმის შესახებ სსიპ სოციალური მომსახურების სააგენტოს დირექტორის 2018 წლის 24 ივლისის №04/42166 გადაწყვეტილებების კანონიერება და სსიპ სოციალური მომსახურების სააგენტოსათვის (უფლებამონაცვლეა სსიპ ჯანმრთელობის ეროვნული სააგენტო) შპს „წ...ს“ მიერ ლ. პ-ისათვის გაწეული სამედიცინო მომსახურების ანაზღაურების დავალება.

საკასაციო სასამართლო მიუთითებს „საყოველთაო ჯანდაცვაზე გადასვლის მიზნით გასატარებელ ზოგიერთ ღონისძიებათა შესახებ“ საქართველოს მთავრობის 2013 წლის 21 თებერვლის №36 დადგენილების მე-15 მუხლის პირველ პუნქტზე, რომლის მიხედვით, შემთხვევები შეიძლება კლასიფიცირდეს ორ ჯგუფად: ა) ასანაზღაურებელი შემთხვევა; ბ) შემთხვევა, რომელიც არ ექვემდებარება ანაზღაურებას. ამავე მუხლის მე-2 პუნქტის „ბ.ბ“ ქვეპუნქტის საფუძველზე, ანაზღაურებას არ ექვემდებარება შემთხვევა, თუ შეტყობინების სისტემაში გადაცემული დიაგნოზი და მისი დაზუსტება და ჩარევა არ ემთხვევა პაციენტის სამედიცინო დოკუმენტაციაში არსებულ მონაცემებს. მოცემულ შემთხვევაში, სწორედ აღნიშნული გახდა მოსარჩელისთვის №2756015089 სამედიცინო შემთხვევასთან მიმართებით „საყოველთაო ჯანმრთელობის დაცვის სახელმწიფო პროგრამის“ ფარგლებში გაწეული მომსახურების ანაზღაურებაზე უარის თქმის საფუძველი.

საქმის მასალებით დადგენილია, რომ ლ. პ-ი შპს „მ...ში“ 2017 წლის 30 მაისს მოთავსდა ნეიროქირურგიულ განყოფილებაში და იმავე დღეს ზოგადი ნარკოზის ქვეშ ჩაუტარდა ოპერაცია - მარჯვენა შუბლ-საფერთქლის მიდამოს ექსტრააქსიალური უცნობი ქცევის სიმსივნის ტოტალური ამოკვეთა რეზექციული კრანიოტომიის გზით (AASB00). პოსტოპერაციულად პაციენტს კონსერვატიულად ჩაუტარდა ანტიბაქტერიული, ანტიკონვულსიური, გასტროპროტექტორული, ანალგეზიური, დეჰიდროტაციული, ინფუზიური, ანტიჰიპენტენზიური მკურნალობა.

დადგენილია, რომ შპს „წ...მ“ „საყოველთაო ჯანმრთელობის დაცვის სახელმწიფო პროგრამით“ დადგენილი წესით მიმართა სსიპ სოციალური მომსახურების სააგენტოს და ითხოვა პაციენტის - ლ. პ-ის მიმართ გაწეული სამედიცინო მომსახურების ანაზღაურება, რაც სსიპ სოციალური მომსახურების სააგენტოს საყოველთაო ჯანმრთელობის დაცვის მართვის დეპარტამენტის უფროსის 2018 წლის 4 იანვრის №04/426 გადაწყვეტილებით არ დააკმაყოფილდა იმ საფუძვლით, რომ არსებობდა სამედიცინო შემთხვევის ანაზღაურებაზე საქართველოს მთავრობის 2013 წლის 21 თებერვლის №36 დადგენილების №1 დანართის მე-15 მუხლის მე-2 პუნქტის „ბ.ბ“ ქვეპუნქტით გათვალისწინებული უარის თქმის საფუძველი, ვინაიდან სამედიცინო დოკუმენტაციით D43.9 დიაგნოზი არ დასტურდებოდა.

დადგენილია, რომ რომ პაციენტი ლ. პ-ი (პ/ნ ...) შპს „მ...ში“ მკურნალობდა 30.05.2017-05.06.2017 პერიოდში (შემთხვევის დახურვის თარიღი 13.06.2017წ.). პროგრამის განმახორციელებელ დაწესებულებას, შემთხვევა მიეწოდა შემდეგი სახით: D43.7 - ცენტრალური ნერვული სისტემის სხვა ნაწილების გაურკვეველი ან უცნობი ქცევის სიმსივნე. ამასთან, №2756015089 სამედიცინო შემთხვევის შეტყობინების „ოპერატორის კომენტარის“ გრაფაში მიეთითა - „ველოდებით მორფოლოგის პასუხს D32.0“.

ამასთან, ლ. პ-ის ჯანმრთელობის მდგომარეობის შესახებ №4647/17 ცნობის თანახმად, დასკვნა ჯანმრთელობის მდგომარეობის შესახებ ან სრული დიაგნოზი (ძირითადი დაავადება, თანახმლები დაავადებები, გართულებები) არის ცენტრალური ნერვული სისტემის უცნობი ქცევის სიმსივნე, მარჯვენა შუბლ- საფეთქლის წილის უცნობი ქცევის სიმსივნე. ოპერაციის (მარჯვენა შუბლ-საფეთქლის მიდამოს უცნობი ქცევის სიმსივნის ტოტალური ამოკვეთა ძვალ-პლატიკური კრანიოტომიის გზით) შემდგომი პერიოდი (AASB00). ჰისტო-მორფოლოგიური პასუხის მიხედვით ტვინის გარსების კეთილთვისებიანი სიმსივნე (მენინგიომა grade 1) D32.0.

დადგენილია და არც ადმინისტრაციული ორგანოს მხრიდან სადავოდ არ ყოფილა გამხდარი, რომ ლ. პ-ის სამედიცინო შემთხვევა საბოლოო დიაგნოზის დადგენისთვის (დაზუსტებისთვის) საჭიროებდა დამატებით კვლევას (ჰისტო-მორფოლოგიური კვლევა). ჰისტო-მორფოლოგიური კვლევის საფუძველზე, საბოლოო დიაგნოზია თავის ტვინის გარსების კეთილთვისებიანი სიმსივნე.

საკასაციო სასამართლო არ იზიარებს კასატორის საკასაციო საჩივარში განვითარებულ მსჯელობას მასზედ, რომ კლინიკის მიერ ჰისტომორფოლოგიური კვლევის პასუხის მიღებამდე, დიაგნოზის დადასტურებამდე, მოცემულ სამედიცინო შემთხვევის სავარაუდო დიაგნოზის მითითება წარმოადგენს შემთხვევის ანაზღაურებაზე უარის თქმის უპირობო საფუძველს. საკასაციო სასამართლო მიუთითებს, რომ „საყოველთაო ჯანდაცვაზე გადასვლის მიზნით გასატარებელ ზოგიერთ ღონისძიებათა შესახებ“ საქართველოს მთავრობის 2013 წლის 21 თებერვლის №36 დადგენილებით დამტკიცებული პროგრამის (დანართი №1) მე-11 მუხლის მე-5 პუნქტის თანახმად, სპეციალური ელექტრონული პროგრამის საშუალებით შეტყობინების საფუძველზე დაფიქსირებული სამედიცინო შემთხვევის დასრულებულად დაფიქსირება უნდა მოხდეს პაციენტის გაწერიდან არა უგვიანეს 24 საათის განმავლობაში, გარდა ისეთი შემთხვევებისა, როდესაც საბოლოო დიაგნოზის დადგენისთვის საჭირო კვლევების ხანგრძლივობა აღემატება სტაციონარში დაყოვნების პერიოდს და ასევე ამ მუხლის მე-2 პუნქტის „ე“ ქვეპუნქტით გათვალისწინებული შემთხვევებისა.

ზემოაღნიშნული დადგენილების №1 დანართის მე-15 მუხლის მე-2 პუნქტით ამომწურავადაა განსაზღვრული შემთხვევები, როდესაც მიმწოდებლის მიერ მითითებული სამედიცინო მომსახურება არ ანაზღაურდება, კერძოდ, ა) წარდგენილ შემთხვევაზე არ არის გაკეთებული შეტყობინება; ბ) წარდგენილი შემთხვევის მონაცემები არ ემთხვევა პროგრამის განმახორციელებლის მიერ ზედამხედველობის ნებისმიერ ეტაპზე დადგენილ ფაქტებს, მათ შორის: ბ.ა) სტაციონარული შემთხვევების დროს, მოსარგებლის სამედიცინო დოკუმენტაციით არ მტკიცდება მოსარგებლის დაწესებულებაში 24 საათზე მეტი დროით მოთავსება, გარდა პროგრამით გათვალისწინებული გამონაკლისი შემთხვევებისა; ბ.ბ) თუ შეტყობინების სისტემაში გადაცემული დიაგნოზი და მისი დაზუსტება და ჩარევა არ ემთხვევა პაციენტის სამედიცინო დოკუმენტაციაში არსებულ მონაცემებს; ბ.გ) პირის საიდენტიფიკაციო მონაცემები შეტყობინებასა და წარდგენილ დოკუმენტაციაში ერთმანეთს არ ემთხვევა; გ) პირის დამადასტურებელი მონაცემები არ ემთხვევა საქართველოს იუსტიციის სამინისტროს მმართველობის სფეროში მოქმედი სსიპ – სახელმწიფო სერვისების განვითარების სააგენტოს (შემდგომში – სსიპ სახელმწიფო სერვისების განვითარების სააგენტო) მონაცემებს; დ) შემთხვევის შესახებ შეტყობინების დაფიქსირების დროს დარღვეულია ამ დანართის მე-11 მუხლის პირველი ან 1¹ პუნქტით განსაზღვრული პირობები; ე) წარდგენილი სამედიცინო დოკუმენტაციის ინსპექტირების შედეგად, განმახორციელებელი მიიჩნევს, რომ მიწოდებული ინფორმაცია არ ემთხვევა შეტყობინებაში არსებულ ინფორმაციას და/ან არ აკმაყოფილებს პროგრამით განსაზღვრულ სამედიცინო მომსახურების პირობებს; ვ) სახეზეა №1 დანართის მე-11 მუხლის მე-2 პუნქტის „ე“ ქვეპუნქტით გათვალისწინებული გარემოება; ზ) თუ სახეზეა №1 დანართის მე-11 მუხლის მე-4 პუნქტით გათვალისწინებული გარემოება, ანაზღაურებას არ დაექვემდებარება შემთხვევის დასრულებულად დაფიქსირების შემდეგ დამატებული ან შეცვლილი კოდი; თ) საანგარიშგებო დოკუმენტაცია არ არის შევსებული დადგენილი წესის შესაბამისად; ი) ადგილი აქვს კალკულაციაში წარდგენილი ფინანსური ინფორმაციის შეუსაბამობას მოთხოვნილ ჯამურ თანხასთან ან ჩატარებული მომსახურების მოცულობასთან; კ) ადგილი აქვს მიმწოდებლის მიერ შეტყობინების სისტემაში ერთი მკურნალობის ეპიზოდის/შემთხვევის ფარგლებში დაფიქსირებული რამდენიმე პროგრამული შემთხვევიდან რომელიმე პროგრამული შემთხვევ(ებ)ის შესახებ ინფორმაციის, მათ შორის, შესაბამისი კოდ(ებ)ის არასწორად დაფიქსირებას. ასეთ შემთხვევაში, არ ანაზღაურდება არასწორად დაფიქსირებული პროგრამული შემთხვევა/შემთხვევები და მასთან ერთად, არ ანაზღაურდება ამ მკურნალობის ეპიზოდის/შემთხვევის ასანაზღაურებელი თანხის 10%; ლ) პაციენტი თავისი ან მისი კანონიერი წარმომადგენლის სურვილით იცვლის/ტოვებს მომსახურების მიმწოდებელ სამედიცინო დაწესებულებას, მიუხედავად სამედიცინო პერსონალის გაფრთხილებისა (რაც დადასტურებული უნდა იყოს პაციენტის ან მისი კანონიერი წარმომადგენლის ხელმოწერით), მეორე დაწესებულებაში გაგრძელებული შემთხვევის ან რეჰოსპიტალიზაციის შემთხვევის დაფინანსება სახელმწიფო პროგრამის ფარგლებში არ განხორციელდება, გარდა II-III დონის ინტენსიური მკურნალობისა/მოვლისა და ამავე მუხლის მე-6 პუნქტის „ბ“ ქვეპუნქტით განსაზღვრული პირობებისა.

ამასთან, საკასაციო სასამართლო მიუთითებს საქართველოს შრომის, ჯანმრთელობისა და სოციალური დაცვის მინისტრის 5.12.2000წ. №242/ნ ბრძანების დანართი №2-ის პირველ მუხლზე, რომლის თანახმად, ბიოფსიური და ოპერაციული გზით მიღებული ყველა ქსოვილი, ორგანოს ნაწილი ან ორგანო მთლიანად, დანაწევრების გარეშე ექვემდებარება ჰისტოპათოლოგიურ გამოკვლევას.

საქართველოს ზოგადი ადმინისტრაციული კოდექსის 53.1 მუხლის თანახმად, წერილობითი ფორმით გამოცემული ინდივიდუალური ადმინისტრაციულ-სამართლებრივი აქტი უნდა შეიცავდეს წერილობით დასაბუთებას. ამავე კოდექსის 96-ე მუხლის პირველი და მე-2 ნაწილების თანახმად, ადმინისტრაციული ორგანო ვალდებულია ადმინისტრაციული წარმოებისას გამოიკვლიოს საქმისათვის მნიშვნელობის მქონე ყველა გარემოება და გადაწყვეტილება მიიღოს ამ გარემოებათა შეფასებისა და ურთიერთშეჯერების საფუძველზე. დაუშვებელია, ინდივიდუალურ ადმინისტრაციულ-სამართლებრივი აქტის გამოცემას საფუძვლად დაედოს ისეთი გარემოება ან ფაქტი, რომელიც კანონით დადგენილი წესით არ არის გამოკვლეული ადმინისტრაციული ორგანოს მიერ.

საკასაციო სასამართლო ყურადღებას ამახვილებს კასატორის ძირითად მოტივაციაზე, კერძოდ, გასაჩივრებული განჩინების კანონშეუსაბამობის თაობაზე სსიპ ჯანმრთელობის ეროვნული სააგენტოს პოზიცია ემყარება იმ არგუმენტს, რომ სამედიცინო დაწესებულების მიერ შემთხვევის დახურვის შემდეგ დამატებული ან შეცვლილი კოდით ანაზღაურების საკითხი საერთოდ არ განიხილება. კასატორი ასევე მიუთითებს, რომ დაწესებულებას აქვს შესაძლებლობა ჰისტომორფოლოგიური კვლევის მიღების შემდეგ, დასკვნის შესაბამისად არსებული დიაგნოზით დახუროს შემთხვევა. საკასაციო სასამართლო აღნიშნავს, რომ მიუხედავად იმისა, რომ სადავო სამედიცინო შემთხვევას თავდაპირველად მიენიჭა კოდი D43.7 - ცენტრალური ნერვული სისტემის სხვა ნაწილების გაურკვეველი ან უცნობი ქცევის სიმსივნე, შეტყობინების „ოპერატორის კომენტარის“ გრაფაში ასევე მითითებულ იქნა მორფოლოგიური კვლევის თაობაზე და კოდი - D32.0, ხოლო ჰისტო-მორფოლოგიური კვლევის საფუძველზე, სადავო სამედიცინო შემთხვევის საბოლოო დიაგნოზს კი თავის ტვინის გარსების კეთილთვისებიანი სიმსივნე - D32.0 - წარმოადგენდა, შესაბამისად, მარტოოდენ საბოლოო (დაზუსტებული) დიაგნოზის შესაბამისი ფორმით ადმინისტრაციული ორგანოსთვის გადაუცემლობა არ უნდა გახდეს ანაზღაურებაზე უარის თქმის უპირობო საფუძველი მითუფრო იმ პირობებში, როდესაც სამედიცინო დაწესებულებას აქვს სამედიცინო კვლევების დასრულების შემდგომ, ელექტრონულ პორტალზე პაციენტის დიაგნოზის თაობაზე ინფორმაციის შეტანის შესაძლებლობა.

საკასაციო სასამართლო ასევე არ იზიარებს კასატორის არგუმენტაციას ჰისტიმორფოლოგიური დასკვნის მიღებამდე შემთხვევის დახურვის საფუძვლით ანაზღაურებაზე უარის თქმის თაობაზე, რამეთუ სადავო აქტში სამედიცინო შემთხვევის ანაზღაურებაზე უარის თქმის საფუძვლად მითითებულია საქართველოს მთავრობის 2013 წლის 21 თებერვლის №36 დადგენილების №1 დანართის მე-15 მუხლის მე-2 პუნქტის „ბ.ბ“ ქვეპუნქტი, რომლის თანახმად, ანაზღაურებას არ ექვემდებარება შემთხვევა, თუ შეტყობინების სისტემაში გატარებული დიაგნოზი ან მისი დაზუსტება და ჩარევა არ ემთხვევა პაციენტის სამედიცინო დოკუმენტაციაში არსებულ მონაცემებს. სამედიცინო შემთხვევის დასრულებულად მიჩნევის დარღვევისთვის პასუხისმგებლობის შესახებ სადავო აქტში კი მითითებული არ არის.

ზემოაღნიშნული გარემოებების გათვალისწინებით, საკასაციო სასამართლო იზიარებს სააპელაციო სასამართლოს დასკვნას მასზედ, რომ ფორმალურ მიდგომას წარმოადგენს სამედიცინო დაწესებულების მიერ სამედიცინო შემთხვევის ანაზღაურებაზე უარის თქმა მხოლოდ იმ საფუძვლით, რომ საბოლოო დიაგნოზი საჭირო ფორმით არ იყო გადაცემული. საკასაციო სასამართლო აღნიშნავს, რომ გასაჩივრებული აქტებიდან არ იკვეთება კონკრეტული სამედიცინო შემთხვევის ანაზღაურების წინაპირობების გამორიცხვა სახელმწიფო პროგრამასთან მიმართებით, ასევე არ ჩანს რა საფუძვლით არ მიეცა სამედიცინო დაწესებულებას მის მიერ თავდაპირველი დიაგნოზის დაზუსტება/დაკორექტირების შესაძლებლობა, მაშინ როდესაც ადმინისტრაციული ორგანოს წარმომადგენლის პოზიციით, მიმწოდებელი უფლებამოსილია არსებულ მდგომარეობაშიც დამატებით მიმართოს სამედიცინო შემთხვევის დიაგნოზის დასაზუსტებლად.

ზემოხსენებული გარემოების გათვალისწინებით, საკასაციო სასამართლო ეთანხმება სააპელაციო პალატის შეფასებას მასზედ, რომ მართებულია სსიპ სოციალური მომსახურების სააგენტოს დირექტორის 2018 წლის 24 ივლისის №04/42116 გადაწყვეტილების ბათილად ცნობა, ხოლო რაც შეეხება სსიპ სოციალური მომსახურების სააგენტოს საყოველთაო ჯანმრთელობის დაცვის მართვის დეპარტამენტის უფროსის 2018 წლის 4 იანვრის №04/426 გადაწყვეტილებას №2756015089 სამედიცინო შემთხვევის ანაზღაურებაზე უარის თქმის ნაწილში, ქვედა ინსტანციის სასამართლოებმა მართებულად გამოიყენეს საქართველოს ადმინისტრაციული საპროცესო კოდექსის 32-ე მუხლის მე-4 ნაწილი, ვინაიდან იგი სადავო შემთხვევის არსებით გარემოებათა დადგენის გარეშე იყო მიღებული.

ამდენად, საკასაციო სასამართლო მიუთითებს, რომ მოცემულ საქმეს არ გააჩნია არავითარი პრინციპული მნიშვნელობა სასამართლო პრაქტიკისათვის, ხოლო საკასაციო საჩივარს _ წარმატების პერსპექტივა.

ზემოთქმულიდან გამომდინარე, საკასაციო სასამართლო მიიჩნევს, რომ არ არსებობს საკასაციო საჩივრის დასაშვებობის საქართველოს ადმინისტრაციული საპროცესო კოდექსის 34-ე მუხლის მე-3 ნაწილით რეგლამენტირებული არც ერთი საფუძველი, რის გამოც საკასაციო საჩივარი არ უნდა იქნეს დაშვებული განსახილველად.

ამასთან, საკასაციო სასამართლო მიუთითებს საქართველოს სამოქალაქო საპროცესო კოდექსის 401-ე მუხლის მე-4 ნაწილზე და აღნიშნავს, რომ თუ საკასაციო საჩივარი დაუშვებლად იქნება მიჩნეული, პირს დაუბრუნდება მის მიერ გადახდილი სახელმწიფო ბაჟის 70 პროცენტი. საკასაციო სასამართლო მიიჩნევს, რომ ვინაიდან სსიპ ჯანმრთელობის ეროვნულ სააგენტოს საკასაციო საჩივარზე 20.07.2023წ. №20850 საგადახდო მოთხოვნით გადახდილი აქვს სახელმწიფო ბაჟი - 300 ლარის ოდენობით, შესაბამისად, საქართველოს სამოქალაქო საპროცესო კოდექსის 401-ე მუხლის მე-4 ნაწილის თანახმად, სსიპ ჯანმრთელობის ეროვნულ სააგენტოს (ს/კ 200294519) უნდა დაუბრუნდეს საკასაციო საჩივარზე გადახდილი სახელმწიფო ბაჟის 70 პროცენტი - 210 ლარი, შემდეგი ანგარიშიდან: ქ. თბილისი, სახელმწიფო ხაზინა, ბანკის კოდი TRESGE22, მიმღების ანგარიშის №200122900, სახაზინო კოდი №300773150.

ს ა რ ე ზ ო ლ უ ც ი ო ნ ა წ ი ლ ი :

საკასაციო სასამართლომ იხელმძღვანელა საქართველოს ადმინისტრაციული საპროცესო კოდექსის პირველი მუხლით, 34-ე მუხლის მე-3 ნაწილით, საქართველოს სამოქალაქო საპროცესო კოდექსის 401-ე მუხლის მე-4 ნაწილით და

დ ა ა დ გ ი ნ ა :

1. სსიპ ჯანმრთელობის ეროვნული სააგენტოს საკასაციო საჩივარი მიჩნეულ იქნეს დაუშვებლად;

2. უცვლელად დარჩეს თბილისის სააპელაციო სასამართლოს ადმინისტრაციულ საქმეთა პალატის 2022 წლის 10 ნოემბრის განჩინება;

3. სსიპ ჯანმრთელობის ეროვნულ სააგენტოს (ს/კ 200294519) დაუბრუნდეს საკასაციო საჩივარზე 20.07.2023წ. №20850 საგადახდო მოთხოვნით გადახდილი სახელმწიფო ბაჟის - 300 ლარის 70 პროცენტი - 210 ლარი, შემდეგი ანგარიშიდან: ქ. თბილისი, სახელმწიფო ხაზინა, ბანკის კოდი TRESGE22, მიმღების ანგარიშის №200122900, სახაზინო კოდი №300773150;

4. საქართველოს უზენაესი სასამართლოს განჩინება საბოლოოა და არ საჩივრდება.

თავმჯდომარე მ. ვაჩაძე

მოსამართლეები: გ. აბუსერიძე

ბ. სტურუა