საქართველოს უზენაესი სასამართლო

განჩინება

საქართველოს სახელით

საქმე №ბს-827(კ-23) 15 მაისი, 2024 წელი

თბილისი

ადმინისტრაციულ საქმეთა პალატა

შემდეგი შემადგენლობა:

გიორგი გოგიაშვილი (თავმჯდომარე, მომხსენებელი),

მოსამართლეები: ქეთევან ცინცაძე, ნუგზარ სხირტლაძე

საქმის განხილვის ფორმა - ზეპირი მოსმენის გარეშე

კასატორი (მოპასუხე) - სსიპ ჯანმრთელობის ეროვნული სააგენტო

მოწინააღმდეგე მხარე (მოსარჩელე) - შპს „დ...“ (შპს „ა...ს“ უფლებამონაცვლე)

დავის საგანი - ინდივიდუალური ადმინისტრაციულ-სამართლებრივი აქტების ბათილად ცნობა

გასაჩივრებული განჩინება - ქუთაისის სააპელაციო სასამართლოს ადმინისტრაციულ საქმეთა პალატის 2023 წლის 8 ივნისის განჩინება

კასატორის მოთხოვნა - გასაჩივრებული განჩინების გაუქმება და ახალი გადაწყვეტილების მიღება

აღწერილობითი ნაწილი:

შპს „ა...ს“ წარმომადგენელმა 2018 წლის 30 აპრილსა და 4 ივნისს სასარჩელო მოთხოვნებით მიმართა ქუთაისის საქალაქო სასამართლოს ადმინისტრაციულ საქმეთა კოლეგიას მოპასუხის - სსიპ სოციალური მომსახურების სააგენტოს მიმართ და „საყოველთაო ჯანდაცვის სახელმწიფო პროგრამით მოსარგებლე პაციენტთა სამედიცინო მომსახურების ღირებულების ანაზღაურებაზე უარის თქმის შესახებ“ სსიპ სოციალური მომსახურების სააგენტოს იმერეთის სოციალური მომსახურების სამხარეო ცენტრის უფროსის №..., №..., №..., №..., №..., №..., №..., №..., №..., №..., №..., №..., №... და №... გადაწყვეტილებების, ადმინისტრაციული საჩივრის დაკმაყოფილებაზე უარის თქმის ნაწილში სსიპ სოციალური მომსახურების სააგენტოს დირექტორის №..., №..., №..., ამავე სააგენტოს დირექტორის მ/შ-ის №... გადაწყვეტილებებისა და სსიპ სოციალური მომსახურების სააგენტოს დირექტორის მ/შ-ის 2018 წლის 30 მარტის №... გადაწყვეტილების ბათილად ცნობა მოითხოვა.

სარჩელებში აღნიშნულია, რომ კანონს ეწინააღმდეგება სადავოდ ქცეული გადაწყვეტილებები, რომელთა თანახმად, ანაზღაურებას ექვემდებარება მხოლოდ ძირითადი და არა დამატებითი კოდით გადაცემული სამედიცინო შემთხვევები, თუმცა მოსარჩელის მოსაზრებით, მაკონტროლებელი ორგანოს მხრიდან რაიმე არგუმენტი ან მტკიცებულება სამართალდარღვევის არსებობის შესახებ გასაჩივრებულ აქტებში არ მოიპოვება. ამდენად, სამედიცინო დაწესებულებას უარი ეთქვა დამატებითი კოდით გადაცემული შემთხვევის ანაზღაურებაზე, ასევე დაჯარიმდა ძირითადი კოდის 10%-ით. ამასთანავე, მოსარჩელემ დამატებით აღნიშნა, რომ დარღვეულია სადავო აქტების მომზადებისა და გამოცემის წესი, რის გამოც, ადმინისტრაციული სახდელის დადება მოხდა კანონით გათვალისწინებული ვადის დარღვევით.

ქუთაისის საქალაქო სასამართლოს ადმინისტრაციულ საქმეთა კოლეგიის 2022 წლის 27 ივნისის განჩინებით ადმინისტრაციული საქმეები №3/275-18 და №3/365-18 გაერთიანდა ერთ წარმოებად და მიენიჭა №3/275-18.

ქუთაისის საქალაქო სასამართლოს ადმინისტრაციულ საქმეთა კოლეგიის 2022 წლის 27 ივნისის საოქმო განჩინებით დაკმაყოფილდა შპს „ა...ს“ შუამდგომლობა უფლებამონაცვლეობის დადგენის თაობაზე და ამავე ცენტრის უფლებამონაცვლედ ცნობილ იქნა შპს „დ...“, ხოლო სსიპ სოციალური მომსახურების სააგენტოს უფლებამონაცვლედ - სსიპ ჯანმრთელობის ეროვნული სააგენტო.

ქუთაისის საქალაქო სასამართლოს ადმინისტრაციულ საქმეთა კოლეგიის 2022 წლის 8 ივლისის გადაწყვეტილებით შპს „ა...ს“ (უფლებამონაცვლე - შპს „დ...“) სარჩელი დაკმაყოფილდა ნაწილობრივ; სადავო საკითხის გადაუწყვეტლად ბათილად იქნა ცნობილი სსიპ სოციალური მომსახურების სააგენტოს იმერეთის სოციალური მომსახურების სამხარეო ცენტრის უფროსის №..., №..., №..., №..., №..., №..., №..., №..., №..., №..., №..., №..., №... და №... გადაწყვეტილებები; ნაწილობრივ ბათილად იქნა ცნობილი სსიპ სოციალური მომსახურების სააგენტოს დირექტორის №..., №..., №... და ამავე სააგენტოს დირექტორის მ/შ-ის №... გადაწყვეტილებები; ბათილად იქნა ცნობილი სსიპ სოციალური მომსახურების სააგენტოს დირექტორის მ/შ-ის 2018 წლის 30 მარტის №... გადაწყვეტილება; მოპასუხეს - სსიპ ჯანმრთელობის ეროვნულ სააგენტოს დაევალა, საქმის გარემოებათა სრულყოფილი შესწავლისა და გამოკვლევის შედეგად, ახალი ინდივიდუალური ადმინისტრაციულ-სამართლებრივი აქტის გამოცემა, სადავო საკითხთან დაკავშირებით.

პირველი ინსტანციის სასამართლომ საქმეზე დადგენილად მიიჩნია შემდეგი ფაქტობრივი გარემოებები: სსიპ სოციალური მომსახურების სააგენტოს იმერეთის სოციალური მომსახურების სამხარეო ცენტრის უფროსის №..., №..., №..., №..., №..., №..., №..., №..., №..., №... და №...; №..., №... და №... გადაწყვეტილებებით მოსარჩელეს უარი ეთქვა პაციენტების მიმართ გაწეული მომსახურების ანაზღაურებაზე. დასახელებული გადაწყვეტილებები კლინიკამ ადმინისტრაციული საჩივრით გაასაჩივრა. სსიპ სოციალური მომსახურების სააგენტოს დირექტორის №..., №..., №..., ასევე ამავე სააგენტოს დირექტორის მ/შ-ის №... გადაწყვეტილებებით ადმინისტრაციული საჩივარი ნაწილობრივ დაკმაყოფილდა, კერძოდ, შესაბამის სადავო შემთხვევებზე ინსპექტირების ეტაპზე მხოლოდ შესრულებულად აღიარებული მომსახურების დადგენილი წესით ანაზღაურების ნაწილში, რაც ნიშნავს იმას, რომ მოსარჩელეს აუნაზღაურდა მხოლოდ ძირითადი ... კოდისათვის გათვალისწინებული მომსახურების ღირებულება.

საქალაქო სასამართლომ დადგენილი ფაქტობრივი გარემოებების შეფასების შედეგად მიიჩნია, რომ სადავო აქტები (გადაწყვეტილებები) სრულყოფილად არ შეიცავდა ფაქტობრივ დასაბუთებას იმის თაობაზე, თუ რა გახდა თანმხლები და ჩატარებული კვლევების კოდების შესაბამისად გაწეული სამედიცინო მომსახურების ღირებულების მოსარჩელისათვის ანაზღაურებაზე უარის თქმის საფუძველი, რის გამოც სასამართლომ ჩათვალა, რომ აქტები გამოცემული იყო საქმისათვის არსებითი მნიშვნელობის მქონე ფაქტობრივი გარემოებების დადგენის გარეშე. სამართლებრივი შეფასებისას კი სასამართლომ გამოიყენა საკითხის მომწესრიგებელი ნორმატიული აქტი - საყოველთაო ჯანდაცვაზე გადასვლის მიზნით გასატარებელ ზოგიერთ ღონისძიებათა შესახებ საქართველოს მთავრობის 2013 წლის 21 თებერვლის №36 დადგენილება, რომლითაც დამტკიცებულია „საყოველთაო ჯანმრთელობის დაცვის სახელმწიფო პროგრამა“. სასამართლომ აღნიშნა, რომ მითითებული პროგრამის მე-15 მუხლის მე-2 პუნქტის ,,კ’’ქვეპუნქტის შესაბამისად, მოსარჩელეს სოციალური მომსახურების სააგენტოს მიერ ინსპექტირების ეტაპზე უარი ეთქვა სამედიცინო მომსახურების მხოლოდ ნაწილის ანაზღაურებაზე. დასახელებული ნორმის მიხედვით, ანაზღაურებას არ ექვემდებარება ის შემთხვევა, როდესაც ადგილი აქვს მიმწოდებლის მიერ შეტყობინების სისტემაში ერთი მკურნალობის ეპიზოდის/შემთხვევის ფარგლებში დაფიქსირებული რამდენიმე პროგრამული შემთხვევიდან რომელიმე პროგრამული შემთხვევ(ებ)ის შესახებ ინფორმაციის, მათ შორის, შესაბამისი კოდ(ებ)ის არასწორად დაფიქსირებას. განსახილველ შემთხვევაში მოპასუხემ მიიჩნია, რომ კლინიკას კვლევები არ უნდა ჩაეტარებინა და შესაბამისად, არასწორად ჩატარებული კვლევების კოდიც არ უნდა მიეთითებინა ფორმა 100-ში. ასეთ შემთხვევაში, არ ანაზღაურდება არასწორად დაფიქსირებული პროგრამული შემთხვევა/შემთხვევები და მასთან ერთად, არ ანაზღაურდება ამ მკურნალობის ეპიზოდის/შემთხვევის ასანაზღაურებელი თანხის 10%.

საბოლოოდ, საქალაქო სასამართლომ მიიჩნია, რომ სადავო გადაწყვეტილებები ისე იქნა მიღებული, რომ ინსპექტირების ეტაპისათვის დამახასიათებელი გარემოებები დადგენილი არ ყოფილა. უფრო მეტიც, არც ერთ აქტში და არც სასამართლოს სხდომაზე დასაბუთებულად არ იქნა მითითებული, კონკრეტულად რა სახის დარღვევას ჰქონდა ადგილი მოსარჩელის მხრიდან, კერძოდ, „კ“ ქვეპუნქტის შემთხვევა შეიძლება გამოიხატოს სხვადასხვა სახითა და ფორმით. გარდა ამისა, მხოლოდ სასამართლოს სხდომაზე და შესაგებლით მიეთითა გარკვეული გარემოებები, რაც მოპასუხის მოსაზრებით, საფუძვლად დაედო სამედიცინო მომსახურების ღირებულების ნაწილობრივ ანაზღაურებას, მაგრამ ეს გარემოებები, სასამართლოს მოსაზრებით, არასრულყოფილი იყო, რადგან მოსარჩელისათვის ანაზღაურებაზე უარის თქმის შესახებ მოპასუხის არგუმენტაციაში არ იქნა მითითებული თითოეული პაციენტის შესახებ რა სახის დარღვევა დაფიქსირდა გაწეული სამედიცინო მომსახურებისას. სწორედ ამიტომ, საქალაქო სასამართლომ დავა გადაწყვიტა საქართველოს ადმინისტრაციული საპროცესო კოდექსის 32.4 მუხლის შესაბამისად.

აღნიშნული გადაწყვეტილება სააპელაციო საჩივრით გაასაჩივრა სსიპ სოციალური მომსახურების სააგენტოს უფლებამონაცვლემ - სსიპ ჯანმრთელობის ეროვნულმა სააგენტომ.

ქუთაისის სააპელაციო სასამართლოს ადმინისტრაციულ საქმეთა პალატის 2023 წლის 8 ივნისის განჩინებით სსიპ ჯანმრთელობის ეროვნული სააგენტოს სააპელაციო საჩივარი არ დაკმაყოფილდა. შესაბამისად, უცვლელად დარჩა ქუთაისის საქალაქო სასამართლოს ადმინისტრაციულ საქმეთა კოლეგიის 2022 წლის 8 ივლისის გადაწყვეტილება.

სააპელაციო პალატამ გაიზიარა პირველი ინსტანციის სასამართლოს მიერ საქმეზე დადგენილი ფაქტობრივი გარემოებები, ასევე, მათი სამართლებრივი შეფასება და დამატებით აღნიშნა, რომ სადავო აქტები დაუსაბუთებელი იყო და არ იძლეოდა პასუხს, კონკრეტულად რომელი მტკიცებულება, თუ გარემოება წარმოშობდა „ა...ის“ 29 პაციენტთან მიმართებით სამედიცინო მომსახურების ხარჯების ანაზღაურებაზე უარის თქმის საფუძველს. სადავო გადაწყვეტილებებში მხოლოდ ზოგადად აღინიშნა, რომ ინსპექტირების ეტაპზე მიჩნეულ იქნა, რომ ანაზღაურებას ექვემდებარებოდა ძირითადი ... კოდი და შემთხვევა უნდა ანაზღაურებულიყო მე-15 მუხლის მე-2 პუნქტის „კ“ ქვეპუნქტით განსაზღვრული პირობით. ასეთი გარემოებები კი სააპელაციო სასამართლოში საქმის განხილვის ეტაპზეც ვერ იქნა ნათლად და სრულყოფილად წარმოდგენილი, რადგან სააპელაციო სასამართლოს შეფასებით, დასახელებული გარემოების შესწავლა სპეციალურ ცოდნას საჭიროებდა, საკითხის გადასაწყვეტად ადმინისტრაციულ ორგანოს შეეძლო მოეწვია სპეციალისტი, დაენიშნა ექსპერტიზა, ან განეხორციელებინა ნებისმიერი სხვა, კანონით გათვალისწინებული მოქმედება, რაც შესაძლებელს გახდიდა დავის გადაწყვეტისათვის საჭირო ფაქტობრივი გარემოებების სრულყოფილად დადგენას. ამასთან სააპელაციო სასამართლომ მიიჩნია, რომ ადმინისტრაციული აქტის გამოცემისას დაშვებული ამ სახის ხარვეზის შევსება-გამოსწორება შეუძლებელი იყო სასამართლო სხდომაზე წარმომადგენელთა მიერ მარტოოდენ ზეპირსიტყვიერი განმარტებით, რადგან აღნიშნული მოკლებული იყო სათანადო, კვალიფიციურ დასაბუთებას.

ყოველივე ზემოაღნიშნულიდან გამომდინარე, სააპელაციო პალატამ ვერ გაიზიარა აპელანტის ის მოსაზრება, რომ პირველი ინსტანციის სასამართლომ არასწორად გამოიყენა ადმინისტრაციული საპროცესო კოდექსის 32-ე მუხლის მე-4 ნაწილი, რადგან, მისი მოსაზრებით, განსახილველ შემთხვევაში საქმის გარემოებათა გამოკვლევა ობიექტურად სცილდება სასამართლოს შესაძლებლობის ფარგლებს.

მითითებული განჩინება საკასაციო წესით გაასაჩივრა სსიპ ჯანმრთელობის ეროვნულმა სააგენტომ, რომელმაც გასაჩივრებული განჩინების გაუქმებისა და ახალი გადაწყვეტილების მიღების შედეგად სარჩელის დაკმაყოფილებაზე სრულად უარის თქმა მოითხოვა.

კასატორის მოსაზრებით, არ არსებობდა დავის საქართველოს ადმინისტრაციული საპროცესო კოდექსის 32-ე მუხლის მე-4 ნაწილით გადაწყვეტის საფუძველი, ვინაიდან გასაჩივრებული აქტები გამოცემულია საქმისთვის არსებითი მნიშვნელობის მქონე გარემოებათა გამოკვლევის შედეგად.

კასატორის მოსაზრებით, არასწორია სააპელაციო პალატის მსჯელობა, რომ გასაჩივრებული გადაწყვეტილებები სრულყოფილად არ შეიცავდა ფაქტობრივ დასაბუთებას იმის თაობაზე, თუ რა გახდა გაწეული სამედიცინო მომსახურების ღირებულების ანაზღაურებაზე კლინიკისათვის უარის თქმის საფუძველი. აღნიშნულის შეფასებისას სასამართლომ არ გაითვალისწინა ინსპექტირების ეტაპზე გამოვლენილი გარემოებები, რა დროსაც დადგინდა, რომ მიმწოდებლის მიერ კონკრეტულ თერაპიულ პროგრამულ შემთხვევებთან დაკავშირებული ინტენსიური მკურნალობის ხარჯები მოთხოვნილი იყო დამატებითი ... კოდის დაფიქსირების ხარჯზე. სამედიცინო დოკუმენტაციის შესწავლის შედეგად მიჩნეულ იქნა, რომ შემთხვევების შესახებ მოწოდებული ინფორმაცია არ აკმაყოფილებდა პროგრამით განსაზღვრული სამედიცინო მომსახურების კომპონენტის პირობებს და შესაბამისად, საყოველთაო ჯანდაცვაზე გადასვლის მიზნით გასატარებელ ზოგიერთ ღონისძიებათა შესახებ საქართველოს მთავრობის 2013 წლის 21 თებერვლის №36 დადგენილების 22-ე მუხლის მე-5 პუნქტის პირობების თანახმად, მართებულად იქნა მიჩნეული, რომ ანაზღაურებას ექვემდებარებოდა ძირითადი ... კოდი და შემთხვევები უნდა ანაზღაურებულიყო პროგრამის მე-15 მუხლის მე-2 პუნქტის ,,კ“ ქვეპუნქტის პირობების საფუძველზე.

კასატორი მიუთითებს, რომ იმერეთის სოციალური მომსახურების სამხარეო ცენტრის უფროსის გადაწყვეტილებები, რომლებითაც კლინიკას უარი ეთქვა საყოველთაო ჯანდაცვის სახელმწიფო პროგრამაში მონაწილე პაციენტთა სამედიცინო მომსახურების ღირებულების ანაზღაურებაზე, მოსარჩელემ გაასაჩივრა ზემდგომ ადმინისტრაციულ ორგანოში, რომელმაც ნაწილობრივ დააკმაყოფილა ადმინისტრაციული საჩივრები, კერძოდ, ინსპექტირების ეტაპებზე მხოლოდ შესრულებულად აღიარებული მომსახურების დადგენილი წესით ანაზღაურების ნაწილში, რაც იმას ნიშნავს, რომ კლინიკას მართებულად აუნაზღაურდა მხოლოდ ძირითადი ... კოდისთვის გათვალისწინებული მომსახურების ღირებულება.

საქართველოს უზენაესი სასამართლოს ადმინისტრაციულ საქმეთა პალატის 2023 წლის პირველი აგვისტოს განჩინებით, საქართველოს ადმინისტრაციული საპროცესო კოდექსის 34-ე მუხლის მე-3 ნაწილის შესაბამისად, დასაშვებობის შესამოწმებლად წარმოებაში იქნა მიღებული სსიპ ჯანმრთელობის ეროვნული სააგენტოს საკასაციო საჩივარი.

საქართველოს უზენაესი სასამართლოს ადმინისტრაციულ საქმეთა პალატის 2024 წლის 15 მარტის განჩინებით სსიპ ჯანმრთელობის ეროვნული სააგენტოს საკასაციო საჩივარი დასაშვებად იქნა მიჩნეული. ამასთან, მხარეებს განემარტათ, რომ საკასაციო საჩივარი არსებითად განიხილებოდა მხარეთა დასწრების გარეშე.

სამოტივაციო ნაწილი:

საკასაციო სასამართლო საქმის მასალების შესწავლის, გასაჩივრებული განჩინების კანონიერებისა და საკასაციო საჩივრის საფუძვლიანობის შემოწმების შედეგად მიიჩნევს, რომ სსიპ ჯანმრთელობის ეროვნული სააგენტოს საკასაციო საჩივარი არ უნდა დაკმაყოფილდეს, შესაბამისად, უცვლელად უნდა დარჩეს ქუთაისის სააპელაციო სასამართლოს გასაჩივრებული განჩინება.

საკასაციო სასამართლო აღნიშნავს, რომ საქართველოს ადმინისტრაციული საპროცესო კოდექსის 32-ე მუხლის მე-4 ნაწილით გათვალისწინებულია სასამართლოს შესაძლებლობა, სარჩელთან დაკავშირებით მიიღოს გადაწყვეტილება სადავო საკითხის გადაუწყვეტლად გასაჩივრებული ადმინისტრაციულ-სამართლებრივი აქტის ბათილად ცნობისა და მოპასუხე ადმინისტრაციული ორგანოსთვის ახალი ადმინისტრაციულ-სამართლებრივი აქტის გამოცემის დავალების თაობაზე. ამავე ნორმით განსაზღვრულია, რომ მსგავსი გადაწყვეტილება მიიღება მხოლოდ მაშინ, როდესაც ინდივიდუალური ადმინისტრაციულ-სამართლებრივი აქტი გამოცემულია საქმისთვის არსებითი მნიშვნელობის მქონე გარემოების გამოკვლევისა და შეფასების გარეშე, ხოლო ინდივიდუალური ადმინისტრაციულ-სამართლებრივი აქტის ბათილად ცნობისთვის არსებობს მხარის გადაუდებელი კანონიერი ინტერესი. ამდენად, „საქართველოს ადმინისტრაციული საპროცესო კოდექსის 32.4 მუხლით მინიჭებულ უფლებამოსილებას სასამართლო იყენებს მაშინ, როდესაც სასამართლო წესით ვერ ხერხდება ფაქტობრივი გარემოებების დადგენა და შეფასება, შესაბამისად, შეუძლებელი ხდება სადავო ინდივიდუალური ადმინისტრაციულ-სამართლებრივი აქტის მატერიალური კანონიერების შეფასება“ (საქართველოს უზენაესი სასამართლოს 2016 წლის 14 ივლისის გადაწყვეტილება საქმეზე №ბს-166-165(კ-16)). საკასაციო პალატის მოსაზრებით, განსახილველ საქმეში საკითხის სწორედ ასეთი გადაწყვეტის მოცემულობაა.

აღსანიშნავია, რომ სადავოდ არის ქცეული საყოველთაო ჯანმრთელობის დაცვის სახელმწიფო პროგრამის ფარგლებში პაციენტების: ბ. ა-ის, ნ. მ-ეის, ე. ს-ეის, ვ. ზ-ას, დ. ნ-ეის, ი. ნ-ეის, ა. ჯ-ეის, მ. ბ-ას, ა. ქ-ეის, ლ. მ-ეის, მ. ქ-ის, ნ. კ-ას, თ. ო-ეის, გ. დ-ას, ნ. ბ-ეის, ნი. მ-ეის, ვ. ჭ-ეის, ბ. გ-ას, ლ. გ-ეის, ა. ი-ეის, ლ. კ-ის, თ. ჯ-ას, ი. უ-ას, ს. ჩ-ას, ა. ს-ას, გ. გ-ეის, ი. კ-ეის, გ. ხ-ასა და კ. ვ-ეის მიმართ მოსარჩელის მიერ გაწეული სამედიცინო მომსახურების ანაზღაურებაზე მოპასუხის მიერ უარის თქმის კანონიერება. პაციენტებისთვის გაწეული მომსახურების ანაზღაურებაზე უარის თქმის სამართლებრივ საფუძვლად ადმინისტრაციულმა ორგანომ დაასახელა „საყოველთაო ჯანდაცვაზე გადასვლის მიზნით გასატარებელ ზოგიერთ ღონისძიებათა შესახებ“ საქართველოს მთავრობის 2013 წლის 21 თებერვლის №36 დადგენილების მე-15 მუხლის მეორე პუნქტის „კ“ ქვეპუნქტი, რომლის თანახმად, ანაზღაურებას არ ექვემდებარება შემთხვევა, როდესაც ადგილი აქვს მიმწოდებლის მიერ შეტყობინების სისტემაში ერთი მკურნალობის ეპიზოდის/შემთხვევის ფარგლებში დაფიქსირებული რამდენიმე პროგრამული შემთხვევიდან რომელიმე პროგრამული შემთხვევ(ებ)ის შესახებ ინფორმაციის, მათ შორის, შესაბამისი კოდ(ებ)ის არასწორად დაფიქსირებას. ასეთ შემთხვევაში, არ ანაზღაურდება არასწორად დაფიქსირებული პროგრამული შემთხვევა/შემთხვევები და მასთან ერთად, არ ანაზღაურდება ამ მკურნალობის ეპიზოდის/შემთხვევის ასანაზღაურებელი თანხის 10%, რასაც მოსარჩელე არ დაეთანხმა და საყოველთაო ჯანმრთელობის დაცვის პროგრამის ადმინისტრირების წესის პირობების დაცვით მოითხოვა სამედიცინო შემთხვევების განხილვა სრულად. ამის შემდეგ, მოცემულ სამედიცინო შემთხვევებს ინსპექტირების ეტაპზე განესაზღვრა სტატუსი - „არ ექვემდებარება ანაზღაურებას“. საკასაციო პრეტენზიაც ემყარება სწორედ იმ გარემოებას, რომ სამედიცინო შემთხვევების ინსპექტირების ეტაპზე დადგინდა მიმწოდებლის მიერ კონკრეტულ თერაპიულ პროგრამულ შემთხვევებთან დაკავშირებული ინტენსიური მკურნალობის ხარჯების მოთხოვნა დამატებითი ... კოდის დაფიქსირების ხარჯზე, რის გამოც მიჩნეულ იქნა, რომ შემთხვევების შესახებ მიწოდებული ინფორმაცია არ აკმაყოფილდებდა პროგრამით განსაზღვრული სამედიცინო მომსახურების კომპონენტის პირობებს და შესაბამისად, საყოველთაო ჯანდაცვაზე გადასვლის მიზნით გასატარებელ ზოგიერთ ღონისძიებათა შესახებ საქართველოს მთავრობის 2013 წლის 21 თებერვლის №36 დადგენილების 22-ე მუხლის მე-5 პუნქტის პირობების თანახმად, მართებულად იქნა მიჩნეული, რომ ანაზღაურებას ექვემდებარებოდა მხოლოდ ძირითადი ... კოდი (დადგენილების მე-15 მუხლის მე-2 პუნქტის ,,კ“ ქვეპუნქტი).

საკასაციო სასამართლო თავდაპირველად მიუთითებს საქმის მასალებში ასახულ შემდეგ ფაქტობრივ გარემოებებზე:

- 1. პაციენტი გ. ხ-ა შპს „ა...ში“ მკურნალობდა საყოველთაო ჯანმრთელობის დაცვის პროგრამის გადაუდებელი სტაციონარული მომსახურების კომპონენტის ფარგლებში 2017 წლის 23 ივნისის 09:10 საათიდან 2017 წლის 25 ივნისის 11:00 სთ-მდე. ჯანმრთელობის მდგომარეობის შესახებ დასკვნაში სრულ დიაგნოზად მითითებულია .... თანმხლები: .... საქმეზე წარმოდგენილი მტკიცებულებით - სამედიცინო შემთხვევების რეგისტრაციის მოდულით ირკვევა, რომ მიმწოდებლის მიერ გ. ხ-ას შემთხვევა ფიქსირებულია ... კოდით - I დონის ინტენსიური მკურნალობა . ... კოდით - გარდამავალი ..., დაუზუსტებელი/გადაუდებელი თერაპია; 2. პაციენტი კ. ვ-ე კლინიკაში მკურნალობდა 2017 წლის 3 ივნისის 14:35 საათიდან 2017 წლის 7 ივნისის 14:00 სთ-მდე. ჯანმრთელობის მდგომარეობის შესახებ დასკვნაში სრულ დიაგნოზად მითითებულია ... გარდამავალი ტიპით. თანმხლები: ორივე .... ..., .... საქმეზე ამავე პაციენტთან მიმართებით წარმოდგენილი მტკიცებულებით - სამედიცინო შემთხვევების რეგისტრაციის მოდულის თანახმად, ასევე ელექტრონული ჯანდაცვიდან ამოღებული დოკუმენტებით ირკვევა, რომ მიმწოდებლის მიერ კ. ვ-ეის შემთხვევაში 2017 წლის 3 ივნისის 14:35 საათიდან 2017 წლის 4 ივნისის 17:00 საათამდე დროის მონაკვეთში ფიქსირებულია ... კოდით - I დონის ინტენსიური მკურნალობა, ხოლო 2017 წლის 4 ივნისის 17:00 საათიდან - 2017 წლის 7 ივნისის 14:00 საათამდე დროის მონაკვეთში ფიქსირებულია ... კოდით - გარდამავალი ..., დაუზუსტებელი/გადაუდებელი თერაპია; 3. პაციენტი ი. კ-ე კლინიკაში მკურნალობდა 2017 წლის 5 ივნისის 13:10 საათიდან 2017 წლის 14 ივნისის 15:00 სთ-მდე. ჯანმრთელობის მდგომარეობის შესახებ დასკვნაში სრულ დიაგნოზად მითითებულია ... - .... თანმხლები: ..., ... 1; ..., ..., .... ... , .... საქმეზე ამავე პაციენტთან მიმართებით წარმოდგენილ მტკიცებულებში - სამედიცინო შემთხვევების რეგისტრაციის მოდულში, ასევე ელექტრონული ჯანდაცვიდან ამოღებულ მასალებში მიმწოდებლის მიერ ი. კ-ეის შემთხვევაში მკურნალობის პირველ დღეებში ფიქსირებულია ... კოდით - I დონის ინტენსიური მკურნალობა, ხოლო შემდეგ ... კოდით - ...ს სხვა ..., ... ავადმყოფობის დროს/გადაუდებელი თერაპია; 4. პაციენტი გ. გ-ე კლინიკაში მკურნალობდა 2017 წლის 16 ივნისის 21:30 საათიდან 2017 წლის 19 ივნისის 15:00 სთ-მდე. ფორმა 100-ის მიხედვით, დიაგნოზად მითითებულია ... გარდამავალი ტიპით - .... თანმხლები: ...; .... ..., ... . საქმეზე ამავე პაციენტთან მიმართებით წარმოდგენილ მტკიცებულებეში - სამედიცინო შემთხვევების რეგისტრაციის მოდულსა და ელექტრონული ჯანდაცვიდან ამოღებულ დოკუმენტებში მიმწოდებლის მიერ გ. გ-ეის შემთხვევა თავდაპირველად ფიქსირებულია ... კოდით - I დონის ინტენსიური მკურნალობა, ხოლო შემდეგ - ... კოდით - გარდამავალი ..., დაუზუსტებელი/გადაუდებელი თერაპია; 5. პაციენტი ა. ს-ა კლინიკაში მკურნალობდა 2017 წლის 21 აპრილის 17:00 საათიდან 2017 წლის 4 მაისის 04:00 სთ-მდე. ჯანმრთელობის მდგომარეობის შესახებ დასკვნაში სრულ დიაგნოზად მითითებულია .... ოპერაცია .... ... 1 46. საქმეზე ამავე პაციენტთან მიმართებით წარმოდგენილ მტკიცებულებეში თავდაპირველად შემთხვევა ფიქსირებულია ... კოდით - ... მიდგომით , შემდეგ - ... კოდით - ..., ბოლოს - ... კოდით - ...; 6 პაციენტი ბ. ა-ი კლინიკაში მკურნალობდა 2017 წლის 14 ივლისის 23:55 საათიდან 2017 წლის 15 ივლისის 03:30 სთ-მდე. ფორმა 100-ის მიხედვით, დიაგნოზად მითითებულია .... საქმეში წარმოდგენილი მტკიცებულებებით ირკვევა, რომ კლინიკაში შეყვანისას შემთხვევა ფიქსირებულია, როგორც ...; 7. პაციენტი ნ. მ-ე კლინიკაში მკურნალობდა 2017 წლის 20 ივნისის 12:20 საათიდან 2017 წლის 20 ივნისის 17:20 სთ-მდე. სამედიცინო დოკუმენტის - ფორმა 100-ის თანახმად, დიაგნოზად მითითებულია .... წარმოდგენილი მტკიცებულებებით ირკვევა, რომ შემთხვევა ფიქსირებულია I დონის ... დახმარება, ..., .../...., ... კვლევა, ..., ... - ...; 8 პაციენტი ვ. ზ-ა კლინიკაში მკურნალობდა 2017 წლის 3 ივლისის 10:40 საათიდან 2017 წლის 18 ივლისის 12:00 სთ-მდე. სამედიცინო დოკუმენტის - ფორმა 100-ის მიხედვით, დიაგნოზად მითითებულია .... წარმოდგენილ მტკიცებულებებში შემთხვევა ფიქსირებულია ... - ..., I დონის ინტენსიური მკურნალობა/მოვლა; 9. პაციენტი დ. ნ-ეე კლინიკაში მკურნალობდა 2017 წლის 2 ივლისის 13:05 საათიდნ 2017 წლის 17 ივლისის 13:00 სთ-მდე. სამედიცინო დოკუმენტში - ფორმა 100-ში დიაგნოზად მითითებულია ... ტიპით. ... მიდამოში. .... თანმხლები: .... წარმოდგენილ მტკიცებულებებში შემთხვევა ფიქსირებულია ... კოდით - I დონის ინტენსიური მკურნალობა/მოვლა; 10 პაციენტი ი. ნ-ე კლინიკაში მკურნალობდა 2017 წლის 20 ივლისის 12:35 საათიდან 2017 წლის 31 ივლისის 14:00 სთ-მდე. სამედიცინო დოკუმენტში - ფორმა 100-ში დიაგნოზად მითითებულია ... ტიპით. .... თანმხლები: ... ..., .... წარმოდგენილ მტკიცებულებებში ფიქსირებულია ... კოდით - I დონის ინტენსიური მკურნალობა/მოვლა; 11 პაციენტი მ. ბ-ა კლინიკაში მკურნალობდა 2017 წლის 14 ივლისის 01:30 საათიდან 2017 წლის 20 ივლისის 16:00 სთ-მდე. სამედიცინო დოკუმენტში - ფორმა 100-ში დიაგნოზად მითითებულია ...; .... წარმოდგენილ მტკიცებულებებში შემთხვევა ფიქსირებულია ... კოდით - I დონის ინტენსიური მკურნალობა/მოვლა. ... კოდით - სხვა ... სტაციონარი; 12. პაციენტი ნ. კ-ა კლინიკაში მკურნალობდა 2017 წლის 2 მაისის 15:45 საათიდან 2017 წლის 8 მაისის 16:00 სთ-მდე. სამედიცინო დოკუმენტში - ფორმა 100-ში დიაგნოზად მითითებულია ... გარდამავალი .... თანმხლები: .... წარმოდგენილ მტკიცებულებებში შემთხვევა ფიქსირებულია ... კოდით - I დონის ინტენსიური მკურნალობა/შოვლა-/ G ... კოდით - .../გარდამავალი ..., დაუზუსტებელი. გადაუდებელი თერაპია (1 საწოლდღე); 13. პაციენტი თ. ო-ეე კლინიკაში მკურნალობდა 2017 წლის 5 მაისის 23:00 საათიდან 2017 წლის 11 მაისის 13:00 სთ-მდე. სამედიცინო დოკუმენტში - ფორმა 100-ში დიაგნოზად მითითებულია ... ტიპით. .... თანმხლები: .... წარმოდგენილ მტკიცებულებებში შემთხვევა ფიქსირებულია ... კოდით - I დონის ინტენსიური მკურნალობა/მოვლა ... კოდით - .../...ს სხვა ... ... ავადმყოფობის დროს (I 60-1 67+)/გადაუდებელი თერაპია (1 საწოლდღე); 14. პაციენტი გ. დ-ა კლინიკაში მკურნალობდა 2017 წლის 30 აპრილის 05:40 საათიდან 2017 წლის 20 მაისის 12:00 სთ-მდე. სამედიცინო დოკუმენტში - ფორმა 100-ში დიაგნოზად მითითებულია ... (05.05.17წ), ... (15.04.17წ). ..., ხოლო საქმეში წარმოდგენილ მტკიცებულებებში ფიქსირებულია ... კოდით -... -/- .... ..., მიდგომა; 15 პაციენტი ნ. ბ-ე კლინიკაში მკურნალობდა 2017 წლის 17 მაისის 11:10 საათიდან 2017 წლის 21 მაისის 10:00 სთ-მდე. სამედიცინო დოკუმენტში - ფორმა 100-ში დიაგნოზად მითითებულია ... გარდამავალი ტიპით. .... ... .... წარმოდგენილ მტკიცებულებებში კი, შემთხვევა ფიქსირებულია ... კოდით - I დონის ინტენსიური მკურნალობა/მოვლა, ასევე ... კოდით - .../გარდამავალი ..., დაუზუსტებელი/ გადაუდებელი თერაპია (1 საწოლდღე); 16. პაციენტი ნი. მ-ე კლინიკაში მკურნალობდა 2017 წლის 11 მაისის 05:10 საათიდან 2017 წლის 15 მაისის 17:10 სთ-მდე. სამედიცინო დოკუმენტში - ფორმა 100-ში დიაგნოზად მითითებულია ... დაუზუსტებელი .... წარმოდგენილ მტკიცებულებებში კი, შემთხვევა ფიქსირებულია ... კოდით - I დონის ინტენსიური მკურნალობა/მოვლა, ასევე ... კოდით - ..., დაუზუსტებელი/გადაუდებელი თერაპია (1 სანოლდღე); 17. პაციენტი ე. ს-ეე კლინიკაში მკურნალობდა 2017 წლის 24 ივნისის 02:30 საათიდან 2017 წლის 29 ივნისის 12:00 სთ-მდე. სამედიცინო დოკუმენტში - ფორმა 100-ში დიაგნოზად მითითებულია ...; ჩარევა: ...; 18. პაციენტი ა. ჯ-ე კლინიკაში მკურნალობდა 2017 წლის 15 მაისის 15:00 საათიდან 2017 წლის 26 მაისის 16:00 სთ-მდე. სამედიცინო დოკუმენტში - ფორმა 100-ში დიაგნოზად მითითებულია .... წარმოდგენილ მტკიცებულებებში კი შემთხვევა ფიქსირებულია ... კოდით - .... ...ის გახსნა, რომელიც არ არის შეტანილი სხვა რუბრიკებში -... - ზოგადი სამედიცინო გასინჯვა; 19. პაციენტი ლ. მ-ე კლინიკაში მკურნალობდა 2017 წლის 30 ივნისს 12:05 საათიდან 08:00 სთ-მდე. სამედიცინო დოკუმენტში - ფორმა 100-ში დიაგნოზად მითითებულია .... წარმოდგენილ მტკიცებულებებში კი, შემთხვევა ფიქსირებულია ... კოდით - ..., დაუზუსტებელი, ..., ..., ასევე ... კოდით - ...; 20. პაციენტი ა. ქ-ე კლინიკაში მკურნალობდა 2017 წლის 28 ივნისს 13:05 საათიდან 14:00 სთ-მდე. სამედიცინო დოკუმენტში - ფორმა 100-ში დიაგნოზად მითითებულია .... წარმოდგენილ მტკიცებულებებში კი, შემთხვევა ფიქსირებულია ... კოდით - ...ის აუცილებლობა და ... კოდით - IV დონის ... დახმარება; 21. პაციენტი ვ. ჭ-ა კლინიკაში მკურნალობდა 2017 წლის 21 მაისის 19:15 საათიდან 2017 წლის 22 მაისის 04:00 სთ-მდე. სამედიცინო დოკუმენტში - ფორმა 100-ში დიაგნოზად მითითებულია ... დაუზუსტებელი ..., ხოლო წარმოდგენილ მტკიცებულებებში შემთხვევა ფიქსირებულია ... კოდით - ..., დაუზუსტებელი -/- ...; 22. პაციენტი ბ. გ-ა კლინიკაში მკურნალობდა 2017 წლის 25 მაისს 13:50 საათიდან 21:00 სთ-მდე. სამედიცინო დოკუმენტში - ფორმა 100-ში დიაგნოზად მითითებულია .... წარმოდგენილ მტკიცებულებებში კი, შემთხვევა ფიქსირებულია ... კოდით - I დონის .../.../ ...ს ნაწილობრივი დაზიანებები - ... კვლევა, .../...; 23. პაციენტი ლ. გ-ე კლინიკაში მკურნალობდა 2017 წლის 10 მაისს 13:05 საათიდან 15:00 სთ-მდე. სამედიცინო დოკუმენტში - ფორმა 100-ში დიაგნოზად მითითებულია ... - ...: .... წარმოდგენილ მტკიცებულებებში კი, შემთხვევა ფიქსირებულია ... კოდით - ...; 24. პაციენტი ლ. კ-ი კლინიკაში მკურნალობდა 2017 წლის 2 მაისს 13:10 საათიდან 22:00 სთ-მდე. სამედიცინო დოკუმენტში - ფორმა 100-ში დიაგნოზად მითითებულია ... დაუზუსტებელი ... წარმოდგენილი მტკიცებულებებით შემთხვევა ფიქსირებულია ... კოდით - სხვა და დაუზუსტებელი ...ში; 25. პაციენტი ა. ი-ე კლინიკაში მკურნალობდა 2017 წლის 11 მაისს 17:00 საათიდან 21:20 სთ-მდე. სამედიცინო დოკუმენტში - ფორმა 100-ში დიაგნოზად მითითებულია .... წარმოდგენილი მტკიცებულებებით შემთხვევა ფიქსირებულია ... კოდით; 26. პაციენტი თ. ჯ-ა კლინიკაში მკურნალობდა 2017 წლის 10 მაისის 20:15 საათიდან 2017 წლის 11 მაისის 00:30 სთ-მდე. სამედიცინო დოკუმენტში - ფორმა 100-ში დიაგნოზად მითითებულია ..., ხოლო წარმოდგენილი მტკიცებულებებით შემთხვევა ფიქსირებულია ... კოდით - ...; ... კოდით - ...; ... კოდით - ...; 27. პაციენტი ი. უ-ა კლინიკაში მკურნალობდა 2017 წლის 14 მაისის 23:40 საათიდან 2017 წლის 15 მაისის 00:40 სთ-მდე. სამედიცინო დოკუმენტში - ფორმა 100-ში დიაგნოზად მითითებულია ... ..., .... .... წარმოდგენილი მტკიცებულებებით შემთხვევა ფიქსირებულია ... კოდით - ...; ... კოდით - სხვა ...; 28. პაციენტი ს. ჩ-ა კლინიკაში მკურნალობდა 2017 წლის პირველი მაისის 18:30 საათიდან - 2017 წლის 2 მაისის 09:00 სთ-მდე. სამედიცინო დოკუმენტში - ფორმა 100-ში დიაგნოზად მითითებულია ...ში .... წარმოდგენილი მტკიცებულებებით კი, შემთხვევა ფიქსირებულია ... კოდით - II დონის ... დახმარება - საშუალო ზომის ან ორი ან მეტი ...ის ... დამუშავება, ..., მედიკამენტები; ... კოდით - 1 დონის ... - .../.../ .../... კვლევა, .../...; ... კოდით -...ის გარეშე; 29. პაციენტი მ. ქ-ი კლინიკაში მკურნალობდა 2017 წლის 31 მარტის 22:05 საათიდან 2017 წლის 13 აპრილის 15:00 სთ-მდე. სამედიცინო დოკუმენტში - ფორმა 100-ში დიაგნოზად მითითებულია .... .... წარმოდგენილი მტკიცებულებებით კი, შემთხვევა ფიქსირებულია ძირითადი ... კოდი, თანმხლები - ....

- დასახელებული სამედიცინო შემთხვევების შეფასებისას, ადმინისტრაციულმა ორგანომ დაასკვნა, რომ სამედიცინო დაწესებულებას მთავარ კოდთან ერთად ზედმეტად ჰქონდა წარდგენილი I დონის ინტენსიური მკურნალობის კოდი, რომლის აუცილებლობაც არ დასტურდებოდა არც ანამნეზის მიხედვით და არც გამოყენებული მედიკამენტების სახით. ამასთან, ფორმა 100 და სხვა მტკიცებულებები არ ასახავდა პაციენტების კრიტიკულ მდგომარეობას. სწორედ ამიტომ, სსიპ სოციალური მომსახურების სააგენტოს იმერეთის სოციალური მომსახურების სამხარეო ცენტრის უფროსის №..., №..., №..., №..., №..., №..., №..., №..., №..., №... და №...; №..., №... და №... გადაწყვეტილებებით მოსარჩელეს უარი ეთქვა პაციენტების მიმართ გაწეული მომსახურების ანაზღაურებაზე. უარის თქმის სამართლებრივ საფუძვლად კი, ადმინისტრაციულმა ორგანომ მიუთითა „საყოველთაო ჯანდაცვაზე გადასვლის მიზნით გასატარებელ ზოგიერთ ღონისძიებათა შესახებ“ საქართველოს მთავრობის 2013 წლის 21 თებერვლის №36 დადგენილების მე-15 მუხლის მეორე პუნქტის „კ“ ქვეპუნქტი, რომლის თანახმად, ანაზღაურებას არ ექვემდებარება შემთხვევა, როდესაც ადგილი აქვს მიმწოდებლის მიერ შეტყობინების სისტემაში ერთი მკურნალობის ეპიზოდის/შემთხვევის ფარგლებში დაფიქსირებული რამდენიმე პროგრამული შემთხვევიდან რომელიმე პროგრამული შემთხვევ(ებ)ის შესახებ ინფორმაციის, მათ შორის, შესაბამისი კოდ(ებ)ის არასწორად დაფიქსირებას. ასეთ შემთხვევაში, არ ანაზღაურდება არასწორად დაფიქსირებული პროგრამული შემთხვევა/შემთხვევები და მასთან ერთად, არ ანაზღაურდება ამ მკურნალობის ეპიზოდის/შემთხვევის ასანაზღაურებელი თანხის 10%.

- მითითებული გადაწყვეტილებები სამედიცინო დაწესებულებამ ადმინისტრაციული საჩივრით გაასაჩივრა. სსიპ სოციალური მომსახურების სააგენტოს დირექტორის №..., №..., №..., ასევე, ამავე სააგენტოს დირექტორის მ/შ-ის №... გადაწყვეტილებებით ადმინისტრაციული საჩივარი ნაწილობრივ დაკმაყოფილდა, კერძოდ, შესაბამის სადავო შემთხვევებზე ინსპექტირების ეტაპზე მხოლოდ შესრულებულად აღიარებული მომსახურების დადგენილი წესით ანაზღაურების ნაწილში. ამდენად, მოსარჩელეს აუნაზღაურდა მხოლოდ ძირითადი ... კოდისათვის გათვალისწინებული მომსახურების ღირებულება.

საკასაციო სასამართლო მიუთითებს „საყოველთაო ჯანდაცვაზე გადასვლის მიზნით გასატარებელ ზოგიერთ ღონისძიებათა შესახებ“ საქართველოს მთავრობის 2013 წლის 21 თებერვლის №36 დადგენილებაზე, რომლის დანართი №1-ის პირველი მუხლის მიხედვით, საყოველთაო ჯანმრთელობის დაცვის სახელმწიფო პროგრამის მიზანია: ა) საქართველოს მოსახლეობისათვის შექმნას ფინანსური უზრუნველყოფა სამედიცინო მომსახურების ხელმისაწვდომობისათვის, კერძოდ: ა.ა) პირველადი ჯანდაცვის მომსახურებაზე მოსახლეობის გეოგრაფიული და ფინანსური ხელმისაწვდომობის გაზრდა; ა.ბ) ამბულატორიული მომსახურების მოხმარების გაზრდა ძვირადღირებული და მაღალტექნოლოგიური ჰოსპიტალური მომსახურების მოხმარების რაციონალიზაციის მიზნით; ა.გ) მოსახლეობის ჯანმრთელობის მდგომარეობის გაუმჯობესება გადაუდებელ და გეგმიურ სტაციონარულ და ამბულატორიულ მომსახურებაზე ფინანსური ხელმისაწვდომობის გაზრდის გზით; ბ) ამ დადგენილების 21-ე მუხლის შესაბამისად, საქართველოს მთავრობის 2009 წლის 9 დეკემბრის №218 ან/და 2012 წლის 7 მაისის №165 დადგენილებებით განსაზღვრული შესაბამისი მოსარგებლეებისათვის შექმნას ფინანსური უზრუნველყოფა იმავე დადგენილებებით განსაზღვრული სადაზღვევო ვაუჩერის შესაბამის სამედიცინო მომსახურებებზე; გ) ჯანმრთელობის დაზღვევის არმქონე ვეტერანებისთვის შექმნას ფინანსური უზრუნველყოფა ამ დადგენილებით განსაზღვრული სამედიცინო მომსახურების ხელმისაწვდომობისათვის. ამავე დადგენილების მე-3 მუხლის თანახმად, პროგრამის განხორციელებას უზრუნველყოფს საქართველოს შრომის, ჯანმრთელობისა და სოციალური დაცვის სამინისტროს სახელმწიფო კონტროლს დაქვემდებარებული სსიპ სოციალური მომსახურების სააგენტო. ამავე დადგენილების მე-7 მუხლის თანახმად, პროგრამის ადმინისტრირებაში მონაწილე სახელმწიფო დაწესებულებებს წარმოადგენენ: ა) პროგრამის განმახორციელებელი დაწესებულება; ბ) სამინისტროს სახელმწიფო კონტროლს დაქვემდებარებული სსიპ - სამედიცინო საქმიანობის სახელმწიფო რეგულირების სააგენტო, ხოლო ამავე დადგენილების მე-9 მუხლის მე-2 პუნქტის მიხედვით, პროგრამის ზედამხედველობას ახორციელებენ პროგრამის განმახორციელებელი და რეგულირების სააგენტო, დადგენილი უფლებამოსილების ფარგლებში.

აღსანიშნავია, რომ მოცემული დადგენილების დანართი №1-ის 2.1 მუხლის შესაბამისად, ამ დადგენილებით დამტკიცებული დანართი №1.1-ით განსაზღვრული პირობების მოსარგებლეები არიან: საქართველოს მოქალაქეობის დამადასტურებელი დოკუმენტის, პირადობის ნეიტრალური მოწმობის, ნეიტრალური სამგზავრო დოკუმენტის მქონე პირები; ასევე საქართველოში სტატუსის მქონე მოქალაქეობის არმქონე პირები, საქართველოში თავშესაფრის მაძიებელი პირები, ლტოლვილის ან ჰუმანიტარული სტატუსის მქონე პირები. საქმის მასალებით კი დადგენილია, რომ ზემოთ მითითებული 29 პაციენტი წარმოადგენს „საყოველთაო ჯანდაცვაზე გადასვლის მიზნით გასატარებელ ზოგიერთ ღონისძიებათა შესახებ“ საქართველოს მთავრობის 2013 წლის 21 თებერვლის №36 დადგენილებით მოსარგებლე პირებს.

საკასაციო სასამართლო აღნიშნავს, რომ სადავო საკითხიდან გამომდინარე, განსახილველ საქმეში შესაფასებელ გარემოებას წარმოადგენს ადმინისტრაციული ორგანოს მიერ სამედიცინო დაწესებულებას რამდენად მართებულად ეთქვა უარი ანაზღაურებაზე. შესაბამისად, საკითხის ხელახლა კვლევისას უნდა შეფასდეს ექვემდებარება თუ არა ანაზღაურებას „თანმხლები“ კოდის სახით წარდგენილი I დონის ინტენსიური მკურნალობა/მოვლა.

საკასაციო პალატა კვლავ მიუთითებს საქართველოს მთავრობის 2013 წლის 21 თებერვლის №36 დადგენილების მე-14 მუხლზე, რომლითაც რეგლამენტირებულია საანგარიშგებო დოკუმენტაციის ინსპექტირების პროცედურა. კერძოდ, საანგარიშგებო დოკუმენტაციის ინსპექტირებისას ხდება: ა) მოსარგებლის საიდენტიფიკაციო მონაცემების დადარება ფორმა №IV-100/ა-სა (ასეთის არსებობის შემთხვევაში) და შემთხვევათა რეესტრთან; ბ) შემთხვევათა რეესტრსა და ხარჯის დამადასტურებელ დოკუმენტში ჯამური ფინანსური მონაცემების სისწორის გადამოწმება; გ) წარდგენილი დოკუმენტაციის შედარება მიმწოდებლის მიერ შეტყობინებისას დაფიქსირებულ მონაცემებსა და მონიტორინგის შედეგებთან (ასეთის არსებობის შემთხვევაში). პროგრამის მე-15 მუხლის პირველი პუნქტის მიხედვით, შემთხვევები შეიძლება კლასიფიცირდეს ორ ჯგუფად: ა) ასანაზღაურებელი შემთხვევა; ბ) შემთხვევა, რომელიც არ ექვემდებარება ანაზღაურებას. ამასთან, შემთხვევების კლასიფიცირება (შემთხვევა ასანაზღაურებელია, არ ექვემდებარება ანაზღაურებას) ხორციელდება განმახორციელებლის მიერ, თანხის ანაზღაურებამდე ზედამხედველობის ნებისმიერ, თუნდაც ინსპექტირების ეტაპზე. იმავე მუხლის მე-2 პუნქტის თანახმად, ანაზღაურებას არ ექვემდებარება რამდენიმე შემთხვევა, მათ შორის, „კ“ ქვეპუნქტით გათვალისწინებული, როდესაც ადგილი აქვს მიმწოდებლის მიერ შეტყობინების სისტემაში ერთი მკურნალობის ეპიზოდის/შემთხვევის ფარგლებში დაფიქსირებული რამდენიმე პროგრამული შემთხვევიდან რომელიმე პროგრამული შემთხვევ(ებ)ის შესახებ ინფორმაციის, მათ შორის, შესაბამისი კოდ(ებ)ის არასწორად დაფიქსირებას. ასეთ შემთხვევაში, არ ანაზღაურდება არასწორად დაფიქსირებული პროგრამული შემთხვევა/შემთხვევები და მასთან ერთად, არ ანაზღაურდება ამ მკურნალობის ეპიზოდის/შემთხვევის ასანაზღაურებელი თანხის 10%. დასახელებული მე-14 და მე-15 მუხლებიდან გამომდინარე, საკასაციო სასამართლო მიიჩნევს, რომ ინსპექტირების მიზანი წარდგენილი დოკუმენტაციის გამართულობის შემოწმებაა, რაც შეიძლება გამოიხატოს სოციალური მომსახურების სააგენტოსაგან მიმწოდებლის მიერ მისთვის მატერიალურად წარდგენილი დოკუმენტაციის და პროგრამულად შეტყობინების სისტემით წარდგენილი ინფორმაციის შედარებაში, მათი ურთიერთშესაბამისობის თუ შეუსაბამობის დადგენაში, რაც შემდგომ გავლენას ახდენს შესრულებული სამუშაოს ანაზღაურების საკითხზე. საქმის მასალების მიხედვით, სადავო გადაწყვეტილებები ისე იქნა მიღებული, რომ ინსპექტირების ეტაპისათვის დამახასიათებელი გარემოებები დადგენილი არ ყოფილა. უფრო მეტიც, არც ერთ აქტში არ არის მითითებული, კონკრეტულად რა სახის დარღვევას ჰქონდა ადგილი მოსარჩელის მხრიდან. მათში ზოგადად არის აღნიშნული, რომ განსახილველი შემთხვევების შესახებ მიწოდებული ინფორმაცია არ აკმაყოფილებს პროგრამით განსაზღვრულ სამედიცინო მომსახურების კომპონენტის პირობებს, თუმცა გაურკვეველია რომელ მტკიცებულებას დაეყრდნო ადმინისტრაციული ორგანო და როგორ შეძლო დადგენილად მიეჩნია ზემოაღნიშნული გარემოება. ამასთან, მოსარჩელისათვის ანაზღაურებაზე უარის თქმის შესახებ მოპასუხის არგუმენტაციაში არ არის მითითებული თითოეული პაციენტის მიმართ რა სახის დარღვევა ფიქსირდება გაწეული სამედიცინო მომსახურებისას.

საკასაციო სასამართლო აღნიშნავს, რომ საქართველოს სამოქალაქო კოდექსის 102-ე მუხლის თანახმად, თითოეულმა მხარემ უნდა დაამტკიცოს გარემოებები, რომელზეც იგი ამყარებს თავის მოთხოვნებსა და შესაგებელს. საქართველოს ადმინისტრაციული საპროცესო კოდექსის 17.2 მუხლის თანახმად, ადმინისტრაციულ სამართლებრივი აქტის ბათილად ცნობის შესახებ სარჩელის წარდგენის შემთხვევაში, მტკიცების ტვირთი ეკისრება მის გამომცემ ადმინისტრაციულ ორგანოს, რომელსაც ევალება დაამტკიცოს, რომ მან უზრუნველეყო მის მიერ გამოცემული აქტის კანონის საფუძველზე და მის შესაბამისად მომზადება, მიღება და გამოცემა. წარმოდგენილ საკასაციო საჩივარში კასატორი მიუთითებს ფაქტობრივ გარემოებებზე და საქართველოს მთავრობის 2013 წლის 21 თებერვლის №36 დადგენილების კონკრეტული ნორმების დარღვევაზე. საკასაციო საჩივარში არ არის წარმოდგენილი სპეციალური ცოდნის მქონე პირის განმარტება ან/და ექსპერტის დასკვნა, რომელიც მოპასუხის მიერ მკურნალობისა და მათი კოდების არასწორად გადაცემის თაობაზე გაკეთებული დასკვნების გაზიარების შესაძლებლობას შექმნიდა. ამრიგად, კასატორმა ვერ უზრუნველყო იმ მტკიცებულებების წარმოდგენა, რომლებიც დაადასტურებდა სადავო ინდივიდუალური ადმინისტრაციულ-სამართლებრივი აქტების კანონმდებლობის მოთხოვნათა დაცვით გამოცემას.

საკასაციო პალატა იზიარებს სააპელაციო პალატის მსჯელობას, რომ სააგენტომ კლინიკის მიერ გაწეული სამედიცინო მომსახურების ანაზღაურებაზე უარის თქმის შესახებ გადაწყვეტილებების მიღებისას, ასევე მათზე წარდგენილი ადმინისტრაციული საჩივრების განხილვისას, სათანადოდ არ დაადგინა საქმის ფაქტობრივი გარემოებები და არ მისცა მათ ჯეროვანი სამართლებრივი შეფასება. სადავო აქტების გამოცემისას დარღვეულ იქნა საქართველოს ზოგადი ადმინისტრაციული კოდექსის 53-ე, 96-ე მუხლებით დადგენილი, ადმინისტრაციული წარმოების საქმის გარემოებათა სრულყოფილად შესწავლით მიმდინარეობის, შედეგად კი - დასაბუთებული აქტების გამოცემის მოთხოვნები. ზემოთ დასახელებული საკითხების სრულყოფილად გამოკლევის კომპეტენცია კი სწორედ სსიპ ჯანმრთელობის ეროვნულ სააგენტოს გააჩნია, აღნიშნული კი წარმოადგენს გასაჩივრებული აქტების სადავო საკითხის გადაუწყვეტლად ბათილად ცნობის საფუძველს. ამდენად, სამედიცინო მომსახურების ღირებულების ანაზღაურებაზე უარის თქმის შესახებ სადავო აქტების კანონიერების შეფასებისას, ქვედა ინსტანციის სასამართლოების მიერ მართებულად იქნა გამოყენებული საქართველოს ადმინისტრაციული საპროცესო კოდექსის 32-ე მუხლის მე-4 ნაწილი. ამასთან, მართებულად იქნა ბათილად ცნობილი ადმინისტრაციული საჩივრების დაუკმაყოფილებელ ნაწილში სსიპ სოციალური მომსახურების სააგენტოს №..., №..., №... და №... გადაწყვეტილებები, ასევე, სსიპ სოციალური მომსახურების სააგენტოს დირექტორის მ/შ-ის 2018 წლის 30 მარტის №... გადაწყვეტილება.

ყოველივე ზემოაღნიშნულიდან გამომდინარე, საკასაციო პალატა დამატებით აღნიშნავს, რომ საკასაციო საჩივარში მეორდება სააპელაციო საჩივრის დასაბუთება, რასთან დაკავშირებითაც სააპელაციო პალატამ ამომწურავად იმსჯელა, კასატორი კი დამატებით ვერ უთითებს სააპელაციო სასამართლოს მიერ მიღებული განჩინების არსებით ფაქტობრივ თუ სამართლებრივ უსწორობაზე. ამრიგად, მოცემულ საქმეზე მიღებული სააპელაციო პალატის გასაჩივრებული განჩინება არის კანონიერი და დასაბუთებული და მისი გაუქმების საფუძვლები არ არსებობს.

ამასთან, საკასაციო საჩივრის დაკმაყოფილებაზე უარის თქმის პირობებში სსიპ ჯანმრთელობის ეროვნული სააგენტოს მიერ საკასაციო საჩივარზე გადახდილი სახელმწიფო ბაჟი 300 ლარის ოდენობით უნდა ჩაითვალოს სახელმწიფო ბიუჯეტში გადახდილად.

სარეზოლუციო ნაწილი:

საკასაციო სასამართლომ იხელმძღვანელა საქართველოს ადმინისტრაციული საპროცესო კოდექსის პირველი მუხლით, საქართველოს სამოქალაქო საპროცესო კოდექსის 410-ე მუხლით და

დაადგინა:

1. სსიპ ჯანმრთელობის ეროვნული სააგენტოს საკასაციო საჩივარი არ დაკმაყოფილდეს;

2. უცვლელად დარჩეს ქუთაისის სააპელაციო სასამართლოს ადმინისტრაციულ საქმეთა პალატის 2023 წლის 8 ივნისის განჩინება;

3. სსიპ ჯანმრთელობის ეროვნული სააგენტოს მიერ საკასაციო საჩივარზე გადახდილი სახელმწიფო ბაჟი 300 ლარის ოდენობით ჩაითვალოს სახელმწიფო ბიუჯეტში გადახდილად;

4. საკასაციო სასამართლოს განჩინება საბოლოოა და არ საჩივრდება.

თავმჯდომარე გ. გოგიაშვილი

მოსამართლეები: ქ. ცინცაძე

ნ. სხირტლაძე