საქართველოს უზენაესი სასამართლო

გ ა ნ ჩ ი ნ ე ბ ა

საქართველოს სახელით

საქმე №ბს-61(კ-25) 20 ივნისი, 2025 წელი

ქ.თბილისი

ადმინისტრაციულ საქმეთა პალატა

შემდეგი შემადგენლობა:

ბადრი შონია (თავმჯდომარე, მომხსენებელი),

მოსამართლეები: ქეთევან ცინცაძე, გენადი მაკარიძე

საქმის განხილვის ფორმა - ზეპირი მოსმენის გარეშე

კასატორი (მოსარჩელე) - სსიპ ჯანმრთელობის ეროვნული სააგენტო

მოწინააღმდეგე მხარე (მოპასუხე) - შპს „ა...“

გასაჩივრებული გადაწყვეტილება - თბილისის სააპელაციო სასამართლოს ადმინისტრაციულ საქმეთა პალატის 2022 წლის 18 მაისის გადაწყვეტილება

კასატორის მოთხოვნა - გასაჩივრებული გადაწყვეტილების გაუქმება და ახალი გადაწყვეტილების მიღება

დავის საგანი - ინდივიდუალური ადმინისტრაციულ-სამართლებრივი აქტების ბათილად ცნობა

აღწერილობითი ნაწილი:

შპს „ა...ის“ წარმომადგენელმა 2019 წლის 03 აპრილს სარჩელით მიმართა თბილისის საქალაქო სასამართლოს ადმინისტრაციულ საქმეთა კოლეგიას და მოითხოვა: ბათილად იქნეს ცნობილი სსიპ სოციალური მომსახურების სააგენტოს საყოველთაო ჯანმრთელობის დაცვის მართვის დეპარტამენტის უფროსის მოვალეობის შემსრულებლის 2018 წლის 27 აგვისტოს №04/46898 გადაწყვეტილება ,,საყოველთაო ჯანმრთელობის დაცვის სახელმწიფო პროგრამის’’ ფარგლებში გაწეული მომსახურების ანაზღაურებაზე უარის თქმის შესახებ; ასევე ნაწილობრივ ბათილად იქნეს ცნობილი სსიპ სოციალური მომსახურების სააგენტოს 2019 წლის 05 მარტის №04/11210 გადაწყვეტილება შპს ,,ა...ის’’ 2018 წლის 24 სექტემბრის №428/02 ადმინისტრაციული საჩივრის ნაწილობრივ დაკმაყოფილების თაობაზე პაციენტების: მ. ო-ეის, ლ. ს-ეის, მ. ხ-ისა და ლ. ღ-ის სამედიცინო მომსახურების ღირებულების 6976,75 ლარის ანაზღაურებაზე უარის თქმის შესახებ.

თბილისის საქალაქო სასამართლოს ადმინისტრაციულ საქმეთა კოლეგიის 2019 წლის 15 ნოემბრის გადაწყვეტილებით შპს ,,ა...ის“ სარჩელი ნაწილობრივ დაკმაყოფილდა; სადავო საკითხის გადაუწყვეტლად ბათილად იქნა ცნობილი სსიპ სოციალური მომსახურების სააგენტოს 2019 წლის 05 მარტის №04/11210 გადაწყვეტილება შპს ,,ა...ის’’ 2018 წლის 24 სექტემბრის №428/02 ადმინისტრაციული საჩივრის ნაწილობრივ დაკმაყოფილების თაობაზე პაციენტების: მ. ო-ეისა და ლ. ს-ეის სამედიცინო შემთხვევების ანაზღაურებაზე უარის თქმის ნაწილში, მასვე დაევალა, საქმისათვის არსებითი მნიშვნელობის მქონე გარემოებების შესწავლის, გამოკვლევისა და ურთიერთშეჯერების საფუძველზე, ახალი ინდივიდუალური ადმინისტრაციულ-სამართლებრივი აქტის გამოცემა შპს ,,ა...ის’’ ადმინისტრაციულ საჩივართან დაკავშირებით; ბათილად იქნა ცნობილი სსიპ სოციალური მომსახურების სააგენტოს საყოველთაო ჯანმრთელობის დაცვის მართვის დეპარტამენტის უფროსის მოვალეობის შემსრულებლის 2018 წლის 27 აგვისტოს №04/46898 და სსიპ სოციალური მომსახურების სააგენტოს 2019 წლის 05 მარტის №04/11210 გადაწყვეტილებები პაციენტ ლ. ღ-ის სამედიცინო მომსახურების ანაზღაურებაზე უარის თქმის შესახებ; დანარჩენ ნაწილში სარჩელი არ დაკმაყოფილდა.

თბილისის საქალაქო სასამართლოს ადმინისტრაციულ საქმეთა კოლეგიის 2019 წლის 15 ნოემბრის გადაწყვეტილება სააპელაციო საჩივრით გაასაჩივრა სსიპ სოციალური მომსახურების სააგენტომ, რომელმაც მოითხოვა პირველი ინსტანციის სასამართლოს გადაწყვეტილების გაუქმება და ახლი გადაწყვეტილებით სარჩელის დაკმაყოფილებაზე უარის თქმა.

თბილისის სააპელაციო სასამართლოს ადმინისტრაციულ საქმეთა პალატის 2020 წლის 26 ნოემბრის განჩინებით დადგენილი იქნა მოცემულ საქმეზე აპელანტისა და მოპასუხის სსიპ სოციალური მომსახურების სააგენტოს უფლებამონაცვლედ სსიპ ჯანმრთელობის ეროვნული სააგენტო აპელანტისა და მოპასუხის სტატუსით.

თბილისის სააპელაციო სასამართლოს ადმინისტრაციულ საქმეთა პალატის 2022 წლის 18 მაისის გადაწყვეტილებით ნაწილობრივ დაკმაყოფილდა სსიპ ჯანმრთელობის ეროვნული სააგენტოს (სსიპ სოციალური მომსახურების სააგენტოს უფლებამონაცვლის) სააპელაციო საჩივარი; გაუქმდა მოცემულ საქმეზე თბილისის საქალაქო სასამართლოს ადმინისტრაციულ საქმეთა კოლეგიის 2019 წლის 15 ნოემბრის გადაწყვეტილება და მიღებული იქნა ახალი გადაწყვეტილება; შპს ,,ა...ის“ სარჩელი დაკმაყოფილდა ნაწილობრივ. სადავო საკითხის გადაუწყვეტლად ბათილად იქნა ცნობილი სსიპ სოციალური 28 მომსახურების სააგენტოს 2019 წლის 05 მარტის №04/11210 გადაწყვეტილება შპს ,,ა...ის’’ 2018 წლის 24 სექტემბრის №428/02 ადმინისტრაციული საჩივრის ნაწილობრივ დაკმაყოფილების თაობაზე პაციენტების: მ. ო-ეისა და ლ. ს-ეის სამედიცინო შემთხვევების ანაზღაურებაზე უარის თქმის ნაწილში და სსიპ ჯანმრთელობის ეროვნული სააგენტოს დაევალა, საქმისათვის არსებითი მნიშვნელობის მქონე გარემოებების შესწავლის, გამოკვლევისა და ურთიერთშეჯერების საფუძველზე ახალი ინდივიდუალური ადმინისტრაციულ-სამართლებრივი აქტის გამოცემა შპს ,,ა...ის’’ ადმინისტრაციულ საჩივართან დაკავშირებით; ბათილად იქნა ცნობილი სსიპ სოციალური მომსახურების სააგენტოს საყოველთაო ჯანმრთელობის დაცვის მართვის დეპარტამენტის უფროსის მოვალეობის შემსრულებლის 2018 წლის 27 აგვისტოს №04/46898 და სსიპ სოციალური მომსახურების სააგენტოს 2019 წლის 05 მარტის №04/11210 გადაწყვეტილებები პაციენტ ლ. ღ-ის სამედიცინო მომსახურების ანაზღაურებაზე უარის თქმის შესახებ; დანარჩენ ნაწილში სარჩელი არ დაკმაყოფილდა.

სააპელაციო პალატამ მიუთითა შემდეგ დადგენილ ფაქტობრივ გარემოებებზე:

შპს ,,ა...ის’’ ჯანმრთელობის მდგომარეობის შესახებ ცნობით და №2561 სტაციონარული პაციენტის სამედიცინო ბარათით დგინდება, რომ პაციენტი - მ. ო-ე 2018 წლის 16 მარტს მოათავსეს შპს ,,ა...ში“. დასკვნა ჯანმრთელობის მდგომარეობის შესახებ ან სრული დიაგნოზი: ... - ...; ...- ... (...). ჩატარებული მკურნალობა: ..., ..., ..., ..., ..., ..., ..., ..., ..., ..., .... პაციენტის მდგომარეობა სტაციონარიდან გაწერისას: გაუმჯობესებული. მიეცა სამკურნალო და შრომითი რეკომენდაციები. ინფორმაცია სამედიცინო შემთხვევების რეგისტრაციის მოდულში გადაცემულია, როგორც გადაუდებელი სტაციონარული მომსახურება, პროგრამული კოდებით: I დონის ინტენსიური მკურნალობა/მოვლა, დიაგნოზი: ... - ...;. ...; ...- ... კლასი ... კლასიფიკაციით) (№1.3 დანართის მოსარგებლეებისთვის) (ს.ფ. 18-21, 85-87, 92-95).

შპს ,,ა...ის’’ ჯანმრთელობის მდგომარეობის შესახებ ცნობით და №2321 სტაციონარული პაციენტის სამედიცინო ბარათით დგინდება, რომ პაციენტი - ლ. ს-ე 2018 წლის 10 მარტს მოათავსეს შპს ,,ა...ში’’. დასკვნა ჯანმრთელობის მდგომარეობის შესახებ ან სრული დიაგნოზი: ... - ...; ...- ... (...); ...; ...; ... ნაკლოვანებით. ჩატარებული მკურნალობა: ..., ..., ..., ..., ..., ..., ..., ..., ..., ..., ..., ..., ..., ..., ..., ..., ..., ..., .... პაციენტის მდგომარეობა სტაციონარიდან გაწერისას: გაუმჯობესებული. მიეცა სამკურნალო და შრომითი რეკომენდაციები. ინფორმაცია სამედიცინო შემთხვევების რეგისტრაციის მოდულში გადაცემულია, როგორც გადაუდებელი სტაციონარული მომსახურება, პროგრამული კოდებით: I დონის ინტენსიური მკურნალობა/მოვლა, დიაგნოზი: ... - ...;. ...- ... კლასი ... კლასიფიკაციით) (№1.3 დანართის მოსარგებლეებისთვის) (ს.ფ. 22-23, 88- 91, 114-117).

შპს ,,ა...ის’’ ჯანმრთელობის მდგომარეობის შესახებ ცნობით და №2193 სტაციონარული პაციენტის სამედიცინო ბარათით დგინდება, რომ პაციენტი - მ. ხ-ი 2018 წლის 06 მარტს მოათავსეს შპს ,,ა...ში’’. დასკვნა ჯანმრთელობის მდგომარეობის შესახებ ან სრული დიაგნოზი: ...; ... ავადმყოფობა; ...- ...; ...; .... ჩატარებული მკურნალობა: ჩატარებული ოპერაციის შემდეგ უტარდებოდა ... დამხარება და ყოველდღიური .... ...; .... პაციენტის მდგომარეობა სტაციონარიდან გაწერისას: გაუმჯობესებული. მიეცა სამკურნალო და შრომითი რეკომენდაციები. ინფორმაცია სამედიცინო შემთხვევების რეგისტრაციის მოდულში გადაცემულია, როგორც გადაუდებელი სტაციონარული მომსახურება, პროგრამული კოდებით: ..., ჩარევა ...; ...; I დონის ინტენსიური მკურნალობა/მოვლა, დიაგნოზი: ...(ს.ფ. 26-30, 96-100, 148-149).

შპს ,,ა...ის’’ ჯანმრთელობის მდგომარეობის შესახებ ცნობით და №2227 სტაციონარული პაციენტის სამედიცინო ბარათით დგინდება, რომ პაციენტი - ლ. ღ-ი 2018 წლის 07 მარტს მოათავსეს შპს ,,ა...ში’’. დასკვნა ჯანმრთელობის მდგომარეობის შესახებ ან სრული დიაგნოზი: ..., დაუზუსტებელი; ..., დაუზუსტებელი. ჩატარებული მკურნალობა: ..., ..., ..., ..., ..., ..., .... პაციენტის მდგომარეობა სტაციონარიდან გაწერისას: გაუმჯობესებული. დაენიშნა ამბულატორიული მკურნალობა. ინფორმაცია სამედიცინო შემთხვევების რეგისტრაციის მოდულში გადაცემულია, როგორც გადაუდებელი სტაციონარული მომსახურება, პროგრამული კოდით - I დონის ინტენსიური მკურნალობა/მოვლა, დიაგნოზი: ..., დაუზუსტებელი (1.3 დანართის მოსარგებლეებისათვის) (ს.ფ. 24-25, 81-82, 101-103).

სსიპ სოციალური მომსახურების სააგენტოს საყოველთაო ჯანმრთელობის დაცვის მართვის დეპარტამენტის უფროსის მოვალეობის შემსრულებლის 2018 წლის 27 აგვისტოს №04/46898 გადაწყვეტილების თანახმად: პაციენტები: მ. ო-ე და ლ. ს-ე, ,,საყოველთაო ჯანდაცვაზე გადასვლის მიზნით გასატარებელ ზოგიერთ ღონისძიებათა შესახებ’’ საქართველოს მთავრობის 36-ე დადგენილებით დამტკიცებული საყოველთაო ჯანმრთელობის დაცვის სახელმწიფო პროგრამის დანართი 1.3-ის მეორე პუნქტით განსაზღვრული სამედიცინო მომსახურების პირობებით მოსარგებლეები, მკურნალობდნენ შპს ,,ა...ში’’ 2018 წლის მარტის თვის საანგარიშგებო პერიოდში. მიმწოდებლის მიერ, შემთხვევები გადაცემულია გადაუდებელი სტაციონარული მომსახურების კომპონენტით, პროგრამული კოდებით: I დონის ინტენსიური მკურნალობა/მოვლა, დიაგნოზი: ... - ...;. ...- ... ... კლასიფიკაციით/გადაუდებელი თერაპია). წარდგენილი სამედიცინო დოკუმენტაციით, პაციენტის I დონის ინტენსიური მკურნალობა/მოვლის კოდით დაყოვნების აუცილებლობა არ დასტურდებოდა. ინსპექტირების ეტაპზე გადაწყდა ერთი ნოზოლოგიური კოდის ანაზღაურება, რასაც მიწოდებელი არ დაეთანხმა და მოითხოვა საყოველთაო ჯანმრთელობის დაცვის პროგრამის ადმინისტრირების წესის პირობების დაცვით, სრულად სამედიცინო შემთხვევის განხილვა, საქართველოს ზოგადი ადმინისტრაციული კოდექსით და/ან 19 ადმინისტრაციული საპროცესო კოდექსით დადგენილი პირობებით. შესაბამისად, სამედიცინო შემთხვევებს №..., №... განესაზღვრა სტატუსი „არ ექვემდებარება ანაზღაურებას”, საქართველოს მთავრობის 2013 წლის 21 თებერვლის №36 დადგენილების დანართი 1-ის მე-15 მუხლის მე-2 პუნქტის ,,ე“ ქვეპუნქტის თანახმად (,,წარდგენილი სამედიცინო დოკუმენტაციის ინსპექტირების შედეგად, განმახორციელებელი მიიჩნევს, რომ მოწოდებული ინფორმაცია არ ემთხვევა შეტყობინებაში არსებულ ინფორმაციას და/ან არ აკმაყოფილებს პროგრამით განსაზღვრულ სამედიცინო მომსახურების პირობებს’’).

პაციენტი მ. ხ-ი, ,,საყოველთაო ჯანდაცვაზე გადასვლის მიზნით გასატარებელ ზოგიერთ ღონისძიებათა შესახებ’’ საქართველოს მთავრობის 36-ე დადგენილებით დამტკიცებული საყოველთაო ჯანმრთელობის დაცვის სახელმწიფო პროგრამის დანართი 1.3-ის მეორე პუნქტით განსაზღვრული სამედიცინო მომსახურების პირობებით მოსარგებლე, მკურნალობდა შპს ,,ა...ში’’ 2018 წლის მარტის თვეში. მიმწოდებლის მიერ სამედიცინო შემთხვევების რეგისტრაციის მოდულში შემთხვევა წარდგენილია გადაუდებელი სტაციონარული მომსახურების კომპონენტით, პროგრამული კოდებით: ..., ჩარევა ...; ... (07.03.2018 17:30-დან 11.03.2017 14:00-მდე); I დონის ინტენსიური მკურნალობა/მოვლა, დიაგნოზი: ...(07.03.2018 18:30:00-დან 10.03.2018 11:30:00-მდე). მონიტორინგის დროს, მიჩნეული იქნა, რომ სამედიცინო დოკუმენტაციით არ დასტურდებოდა I დონის მკურნალობა/მოვლის არსებობა, ამავე დროს ჩატარებულია ქირურგიული ჩარევა, რომლის ტარიფი უნდა ითვალისწინებდეს პროგრამული შემთხვევის დასაწყისიდან მის დასრულებამდე სამედიცინო დაწესებულებაში პაციენტისთვის აღმოჩენილ ყველა სამედიცინო აუცილებლობით განპირობებულ ჩარევას, მათ შორის, გაუტკივარების, გამოყენებული მედიკამენტების, სხვა სამკურნალო თუ სახარჯი მასალის და ლაბორატორიული და ინსტრუმენტული კვლევების ღირებულებას, მესაბამისად, ...სა (...) და ...ის განყოფილებაში (...) პაციენტის მკურნალობას. ინსპექტირების ეტაპზე გადაწყდა ძირითადი ნოზოლოგიური კოდის ანაზღაურება, რასაც მიწოდებელი არ დაეთანხმა და მოითხოვა საყოველთაო ჯანმრთელობის დაცვის პროგრამის ადმინისტრირების წესის პირობების დაცვით, სრულად სამედიცინო შემთხვევის განხილვა, საქართველოს ზოგადი ადმინისტრაციული კოდექსით და/ან ადმინისტრაციული საპროცესო კოდექსით დადგენილი პირობებით. შესაბამისად, სამედიცინო შემთხვევას №87454984, განესაზღვრა სტატუსი „არ ექვემდებარება ანაზღაურებას”, საქართველოს მთავრობის 2013 წლის 21 თებერვლის №36 დადგენილების დანართი 1-ის მე-15 მუხლის მე-2 პუნქტის ,,ე“ ქვეპუნქტის თანახმად (,,წარდგენილი სამედიცინო დოკუმენტაციის ინსპექტირების შედეგად, განმახორციელებელი მიიჩნევს, რომ მოწოდებული ინფორმაცია არ ემთხვევა შეტყობინებაში არსებულ ინფორმაციას და/ან არ აკმაყოფილებს პროგრამით განსაზღვრულ სამედიცინო მომსახურების პირობებს’’).

პაციენტი ღ-ი ლ., ,,საყოველთაო ჯანდაცვაზე გადასვლის მიზნით გასატარებელ ზოგიერთ ღონისძიებათა შესახებ’’ საქართველოს მთავრობის 36-ე დადგენილებით დამტკიცებული საყოველთაო ჯანმრთელობის დაცვის სახელმწიფო პროგრამის დანართი 1.3-ის მეორე პუნქტით განსაზღვრული სამედიცინო მომსახურების პირობებით მოსარგებლე, მკურნალობდა შპს ,,ა...ში’’ 2018 წლის მარტის თვეში. მიმწოდებლის მიერ სამედიცინო შემთხვევების რეგისტრაციის მოდულში შემთხვევა წარდგენილია გადაუდებელი სტაციონარული მომსახურების კომპონენტით, პროგრამული კოდით - I დონის ინტენსიური მკურნალობა/მოვლა, დიაგნოზი: ..., დაუზუსტებელი (1.3 დანართის მოსარგებლეებისათვის). წარდგენილი სამედიცინო დოკუმენტაციით ...ს არსებობა არ დასტურდებოდა. შესაბამისად შემთხვევას №355011021 ინსპექტირების ეტაპზე განესაზღვრა სტატუსი „არ ექვემდებარება ანაზღაურებას”, საქართველოს მთავრობის 2013 წლის 21 თებერვლის №36 დადგენილების დანართი 1-ის მე-15 მუხლის მე-2 პუნქტის ,,ბ.ბ” ქვეპუნქტის თანახმად (შემთხვევა ანაზღაურებას არ ექვემდებარება, თუ შეტყობინების სისტემაში გადმოცემული დიაგნოზი და მისი დაზუსტება და ჩარევა არ ემთხვევა სამედიცინო დოკუმენტაციაში არსებულ მონაცენებს)

შპს ,,ა...ის’’ გენერალურმა დირექტორმა 2018 წლის 24 სექტემბერს №428/02 ადმინისტრაციული საჩივრით მიმართა სსიპ სოციალური მომსახურების სააგენტოს და მოითხოვა სსიპ სოციალური მომსახურების სააგენტოს საყოველთაო ჯანმრთელობის დაცვის მართვის დეპარტამენტის უფროსის მოვალეობის შემსრულებლის 2018 წლის 27 აგვისტოს №04/46898 გადაწყვეტილების ბათილად ცნობა და შემთხვევების ანაზღაურება.

სსიპ სოციალური მომსახურების სააგენტოს 2019 წლის 05 მარტის №04/11210 გადაწყვეტილებით შპს ,,ა...ის’’ 2018 წლის 24 სექტემბრის №428/02 ადმინისტრაციული საჩივარი დაკმაყოფილდა ნაწილობრივ, სადავო შემთხვევებში ინსპექტირების ეტაპზე შესრულებულად აღიარებული მომსახურების დადგენილი წესით დაფინანსების ნაწილში

საქმეში წარმოდგენილია სსიპ სოციალური მომსახურების სააგენტოს საყოველთაო ჯანმრთელობის დაცვის მართვის დეპარტამენტის უფროსის 2019 წლის 28 ოქტომბრის №04-19539 წერილი, სსიპ სოციალური მომსახურების სააგენტოს მხრიდან შპს ,,ა...ში’’ პაციენტებისთვის გაწეული სამედიცინო მომსახურებისთვის ასანაზღაურებელი თანხების შესახებ, საიდანაც ირკვევა შემდეგი:

მ. ო-ე - მოთხოვნილი თანხა 2028,60 ლარი, უნდა ანაზღაურებულიყო 509.49 ლარი, არ ანაზღაურდა 1519,11 ლარი;

ლ. ს-ე - მოთხოვნილი თანხა 1466,10 ლარი, უნდა ანაზღაურებულიყო 509.49 ლარი, არ ანაზღაურდა 956,61 ლარი;

მ. ხ-ი - მოთხოვნილი თანხა 2769,25 ლარი, უნდა ანაზღაურებულიყო 1524.82 21 ლარი, არ ანაზღაურდა 1244,43 ლარი;

ლ. ღ-ი - მოთხოვნილი თანხა 712,8 ლარი, არ ანაზღაურდა სრულად.

სააპელაციო სასამართლომ იხელმძღვანელა, ,,საყოველთაო ჯანდაცვაზე გადასვლის მიზნით გასატარებელ ზოგიერთ ღონისძიებათა შესახებ’’ საქართველოს მთავრობის 2013 წლის 21 თებერვლის №36 დადგენილებით, რომლის მე-15 მუხლის პირველი პუნქტის მიხედვით, შემთხვევები შეიძლება კლასიფიცირდეს ორ ჯგუფად: ა) ასანაზღაურებელი შემთხვევა; ბ) შემთხვევა, რომელიც არ ექვემდებარება ანაზღაურებას. ამავე მუხლის მე-2 პუნქტის ,,ბ.ბ’’ ქვეპუნქტის თანახმად, ანაზღაურებას არ ექვემდებარება შემთხვევები, როდესაც წარდგენილი შემთხვევის მონაცემები არ ემთხვევა პროგრამის განმახორციელებლის მიერ ზედამხედველობის ნებისმიერ ეტაპზე დადგენილ ფაქტებს, მათ შორის თუ შეტყობინების სისტემაში გადაცემული დიაგნოზი და მისი დაზუსტება და ჩარევა არ ემთხვევა პაციენტის სამედიცინო დოკუმენტაციაში არსებულ მონაცემებს. ამავე მუხლის ,,ე’’ ქვეპუნქტის თანახმად, ანაზღაურებას არ ექვემდებარება შემთხვევა, როდესაც წარდგენილი სამედიცინო დოკუმენტაციის ინსპექტირების შედეგად, განმახორციელებელი მიიჩნევს, რომ მიწოდებული ინფორმაცია არ ემთხვევა შეტყობინებაში არსებულ ინფორმაციას და/ან არ აკმაყოფილებს პროგრამით განსაზღვრულ სამედიცინო მომსახურების პირობებს, ხოლო ამავე მუხლის ,,კ’’ ქვეპუნქტის თანახმად, ანაზღაურებას არ ექვემდებარება შემთხვევა, როდესაც ადგილი აქვს მიმწოდებლის მიერ შეტყობინების სისტემაში ერთი მკურნალობის ეპიზოდის/შემთხვევის ფარგლებში დაფიქსირებული რამდენიმე პროგრამული შემთხვევიდან რომელიმე პროგრამული შემთხვევ(ებ)ის შესახებ ინფორმაციის, მათ შორის, შესაბამისი კოდ(ებ)ის არასწორად დაფიქსირებას. ასეთ შემთხვევაში, არ ანაზღაურდება არასწორად დაფიქსირებული პროგრამული შემთხვევა/შემთხვევები და მასთან ერთად, არ ანაზღაურდება ამ მკურნალობის ეპიზოდის/შემთხვევის ასანაზღაურებელი თანხის 10% და მიუთითა, რომ მოცემულ შემთხვევაში, სწორედ აღნიშნული პირობების დარღვევა გახდა მოსარჩელისათვის ,,საყოველთაო ჯანმრთელობის დაცვის სახელმწიფო პროგრამის’’ ფარგლებში გაწეული მომსახურების ანაზღაურებაზე უარის თქმის საფუძველი.

პირველი ინსტანციის სასამართლოს გასაჩივრებული გადაწყვეტილების კანონიერების შემოწმებისას სააპელაციო პალატამ ყურადღება გაამახვილა საქმეზე დადგენილ შემდეგ ფაქტობრივ გარემოებებზე: სსიპ სოციალური მომსახურების სააგენტოს საყოველთაო ჯანმრთელობის დაცვის მართვის 22 დეპარტამენტის უფროსის მოვალეობის შემსრულებლის 2018 წლის 27 აგვისტოს №04/46898 გადაწყვეტილებით დადგენილია, რომ პაციენტები: მ. ო-ე და ლ. ს-ე, მკურნალობდნენ შპს ,,ა...ში’’ 2018 წლის მარტის თვის საანგარიშგებო პერიოდში. მიმწოდებლის მიერ, შემთხვევები გადაცემულია გადაუდებელი სტაციონარული მომსახურების კომპონენტით, პროგრამული კოდებით: I დონის ინტენსიური მკურნალობა/მოვლა, დიაგნოზი: ... - ...;. ...- ... ... კლასიფიკაციით/გადაუდებელი თერაპია). ინსპექტირების ეტაპზე მიჩნეულ იქნა, რომ ანაზღაურებას ექვემდებარებოდა ერთი ნოზოლოგიური კოდი და შემთხვევები უნდა ანაზღაურებულიყო საყოველთაო ჯანმრთელობის დაცვის სახელმწიფო პროგრამის მე-15 მუხლის მე-2 პუნქტის ,,კ’’ ქვეპუნქტის პირობების საფუძველზე, რასაც მიმწოდებელი არ დაეთანხმა და საყოველთაო ჯანმრთელობის დაცვის პროგრამის ადმინისტრირების წესის პირობების დაცვით მოითხოვა სრულად სამედიცინო შემთხვევის განხილვა საქართველოს ზოგადი ადმინისტრაციული კოდექსით და/ან ადმინისტრაციული საპროცესო კოდექსით დადგენილი პირობებით. აღნიშნული გადაწყვეტილება გასაჩივრებულ იქნა ზემდგომ ადმინისტრაციულ ორგანოში, თუმცა საჩივრის განხილვის ეტაპზეც, სსიპ სოციალური მომსახურების სააგენტოს სადავო 2019 წლის 05 მარტის №04/11210 გადაწყვეტილებით მიჩნეულ იქნა, რომ საანგარიშგებო დოკუმენტაციით I დონის ინტენსიური მკურნალობა მოვლა წარდგენილი დიაგნოზით და ხანგრძლივობით არ დასტურდებოდა, ანაზღაურებას ექვემდებარებოდა ერთი ნოზოლოგიური კოდი და შემთხვევები უნდა ანაზღაურებულიყო საყოველთაო ჯანმრთელობის დაცვის სახელმწიფო პროგრამის მე15 მუხლის მე-2 პუნქტის ,,კ’’ ქვეპუნქტის პირობების საფუძველზე, რასაც მიმწოდებელი არ დაეთანხმა და საყოველთაო ჯანმრთელობის დაცვის პროგრამის ადმინისტრირების წესის პირობების დაცვით მოითხოვა სრულად სამედიცინო შემთხვევის განხილვა საქართველოს ზოგადი ადმინისტრაციული კოდექსით და/ან ადმინისტრაციული საპროცესო კოდექსით დადგენილი პირობებით. შესაბამისად, სამედიცინო შემთხვევებს №... და №... განესაზღვრათ სტატუსი - ,,არ ანაზღაურდება’’.

სააპელაციო პალატამ, მოცემულ საქმეზე დადგენილი ფაქტობრივი გარემოებების და მითითებული სამართლებრივი ნორმების ანალიზის მხედველობაში მიღების შედეგად გაიზიარა პირველი ინსტანციის სასამართლოს დასკვნა, რომ სადავო აქტის მიხედვით არ ირკვევა თუ კონკრეტულად რომელი მტკიცებულება, ან/და გარემოება გახდა შპს ,,ა...ისთვის’’ სამედიცინო მომსახურების ხარჯების სრულად ანაზღაურებაზე უარის თქმის საფუძველი. სსიპ სოციალური მომსახურების სააგენტოს საყოველთაო დაცვის მართვის დეპარტამენტის უფროსის გასაჩივრებულ - 2019 წლის 05 მარტის №04/11210 გადაწვეტილებაში, მითითებულ სამედიცინო შემთხვევებთან დაკავშირებით, ზოგადად არის აღნიშნული, რომ არ ექვემდებარებოდა ანაზღაურებას პირველი დონის ინტენსიური მკურნალობა/მოვლის პროგრამული კოდი, რადგან წარდგენილი ხანგრძლივობით პირველი დონის ინტენსიური მკურნალობა/მოვლის ჩატარება არ დასტურდებოდა. სააპელაციო პალატის განმარტებით, აღნიშნული პოზიციის დაფიქსირების საფუძველი სასამართლოსთვის უცნობია, ვინაიდან გასაჩივრებული გადაწყვეტილებიდან ვერ დგინდება, თუ რომელ მტკიცებულებებს დაეყრდნო ადმინისტრაციული ორგანო და როგორ შეძლო დადგენილად მიეჩნია აღნიშნული გარემოება (სასამართლოს მოსაზრებით, დასახელებული გარემოების შესწავლა სპეციალურ ცოდნას საჭიროებდა, საკითხის გადასაწყვეტად ადმინისტრაციულ ორგანოს შეეძლო მოეწვია სპეციალისტი, დაენიშნა ექსპერტიზა ან განეხორციელებინა ნებისმიერი სხვა, კანონით გათვალისწინებული მოქმედება, რაც შესაძლებელს გახდიდა დავის გადაწყვეტისათვის საჭირო ფაქტობრივი გარემოებების სრულყოფილად დადგენას). დასახელებული გარემოება კი საბოლოო ჯამში მიუთითებს იმაზე, რომ სადავო აქტის მიღებისას მოპასუხე ადმინისტრაციული ორგანოს მიერ არ განხორციელებულა ადმინისტრაციული აქტის საფუძვლად არსებული გარემოებების სათანადოდ გამოკვლევა და შეფასება.

სააპელაციო პალატის მითითებით, პირველი ინსტანციის სასამართლომ მართებულად დაადგინა, რომ სსიპ სოციალური მომსახურების სააგენტოს 2019 წლის 05 მარტის №04/11210 გადაწყვეტილება, პაციენტების - მ. ო-ეისა და ლ. ს-ეის ნაწილში, როგორც ინდივიდუალური ადმინისტრაციულ-სამართლებრივი აქტი, საქმის გარემოებების სათანადო გამოკვლევის გარეშე იყო მიღებული, რის გამოც იგი საქართველოს ადმინისტრაციული საპროცესო კოდექსის 32-ე მუხლის მე-4 ნაწილის შესაბამისად, ექვემდებარებოდა სადავო საკითხის გადაუწყვეტლად ბათილად ცნობას.

პაციენტ ლ. ღ-ის სამედიცინო შემთხვევასთან დაკავშირებით სააპელაციო პალატამ მიუთითა, რომ პაციენტი მკურნალობდა შპს ,,ა...ში’’ 2018 წლის მარტის თვეში. მიმწოდებლის მიერ სამედიცინო შემთხვევების რეგისტრაციის მოდულში შემთხვევა წარდგენილია გადაუდებელი სტაციონარული მომსახურების კომპონენტით, პროგრამული კოდით - I დონის ინტენსიური მკურნალობა/მოვლა, დიაგნოზი: ..., დაუზუსტებელი (1.3 დანართის მოსარგებლეებისათვის). ინსპექტირების ეტაპზე მიჩნეულ იქნა, რომ წარდგენილი სამედიცინო დოკუმენტაციით ...ს არსებობა არ დასტურდებოდა. სსიპ სოციალური მომსახურების სააგენტოში ადმინისტრაციული საჩივრის განხილვის ეტაპზე, გასაჩივრებული - 2019 წლის 05 მარტის №04/11210 გადაწყვეტილებით, სააგენტომ გაიზიარა ზემოაღნიშნული პოზიცია და მიიჩნია, რომ საანგარიშგებო დოკუმენტაციით ... არ დასტურდებოდა. შესაბამისად შემეთხვევას №355011021 განესაზღვრა სტატუსი „არ ექვემდებარება ანაზღაურებას”, საქართველოს მთავრობის 2013 წლის 21 თებერვლის №36 დადგენილების დანართი 1-ის მე-15 მუხლის მე-2 პუნქტის ,,ბ.ბ’’ ქვეპუნქტის თანახმად.

სააპელაციო პალატა დაეთანხმა პირველი ინსტანციის სასამართლოს პოზიციას ზემოაღნიშნული პაციენტის სამედიცინო შემთხვევასთან დაკავშირებით. კერძოდ იმ გარემოებას, რომ ...ს ეროვნული პროტოკოლის მიხედვით, პაციენტის მდგომარეობა აკმაყოფილებდა ...ს დამადასტურებელ კრიტერიუმებს და შპს ,,ა...ის’’ მიერ პაციენტ ლ. ღ-ისთვის სწორად იქნა დასმული დიაგნოზი: ..., დაუზუსტებელი, ჩატარებულ იქნა ყველა გამოკვლევა და გაკეთდა შესაბამისი ანალიზები, რაც საჭირო იყო მისი მდგომარეობიდან გამომდინარე. სააპელაციო სასამართლომ მიუთითა, რომ პირველი ინსტანციის სასამართლომ სწორად გაამახვილა ყურადღება იმ გარემოებაზეც, რომ აღნიშნული დიაგნოზის საფუძველზე დანიშნული მკურნალობის შედეგად გაუმჯობესდა პაციენტის მდგომარეობა და ადგილი არ ქონია რაიმე სახის გართულებას ან პაციენტის რეჰოსპიტალიზაციას იმავე ან სხვა სამედიცინო დაწესებულებაში. ყოველივე აღნიშნულიდან გამომდინარე სააპელაციო პალატა დაეთანხმა პირველი ინსტანციის სასამართლოს მსჯელობას, რომ პაციენტ ლ. ღ-ის ნაწილში, არ არსებობს შემთხვევის ანაზღაურებაზე უარის საფუძველი. ამასთან, სააპელაციო პალატის მითითებით, აღნიშნულის გათვალისწინებით, სახეზე იყო სსიპ ჯანმრთელობის ეროვნული სააგენტოს 2019 წლის 05 მარტის №04/11210 გადაწყვეტილების კანონშეუსაბამობა პაციენტ ლ. ღ-ის ნაწილში, რის გამოც იგი პირველი ინსტანციის სასამართლოს მიერ მართებულად იქნა ცნობილი ბათილად.

მოსარჩელის მოთხოვნაზე: ,,საყოველთაო ჯანმრთელობის დაცვის სახელმწიფო პროგრამის’’ ფარგლებში გაწეული მომსახურების ანაზღაურებაზე უარის თქმის შესახებ სსიპ სოციალური მომსახურების სააგენტოს საყოველთაო ჯანმრთელობის დაცვის მართვის დეპარტამენტის უფროსის მოვალეობის შემსრულებლის 2018 წლის 27 აგვისტოს №04/46898 გადაწყვეტილების ბათილად ცნობის თაობაზე პაციენტების - მ. ო-ეისა და ლ. ს-ეის ნაწილში, სააპელაციო სასამართლომ მიუთითა, რომ იმ პირობებში, როდესაც სასამართლოს მიერ სადავო საკითხის გადაუწყვეტლად ბათილად იქნა ცნობილი სსიპ სოციალური მომსახურების სააგენტოს 2019 წლის 05 მარტის №04/11210 გადაწყვეტილება და მასვე დაევალა, საქმისათვის არსებითი მნიშვნელობის მქონე გარემოებების შესწავლის, გამოკვლევისა და ურთიერთშეჯერების საფუძველზე ახალი ინდივიდუალური ადმინისტრაციულ-სამართლებრივი აქტის გამოცემა შპს ,,ა...ის’’ ადმინისტრაციულ საჩივართან დაკავშირებით მითითებული პაციენტების ნაწილში, სასამართლო მოკლებული იყო შესაძლებლობას არსებითად ემსჯელა ზემოაღნიშნული სადავო ადმინისტრაციულ-სამართლებრივი აქტი გამოცემული არის თუ არა კანონის მოთხოვნათა დაცვით.

თბილისის სააპელაციო სასამართლოს ადმინისტრაციულ საქმეთა პალატის 2022 წლის 18 მაისის გადაწყვეტილება საკასაციო წესით გაასაჩივრა სსიპ ჯანმრთელობის ეროვნულმა სააგენტომ. კასატორმა გასაჩივრებული გადაწყვეტილების გაუქმება და ახალი გადაწყვეტილების მიღებით სასარჩელო მოთხოვნის დაკმაყოფილებაზე უარის თქმა მოითხოვა.

კასატორი უთითებს საქართველოს მთავრობის 2013 წლის 21 თებერვლის №36 დადგენილებით დამტკიცებული „საყოველთაო ჯანმრთელობის დაცვის სახელმწიფო პროგრამის“ მე-15 მუხლის მე-2 პუნქტის ,,ბ.ბ’’,,ე“ და ,,კ’’ ქვეპუნქტებზე, საქმის ფაქტობრივ გარემოებებზე და აღნიშნავს, რომ თბილისის სააპელაციო სასამართლოს მიერ არასწორად იქნა შეფასებული სადავო საკითხი, რის გამოც არსებობს გასაჩივრებული გადაწყვეტილების გაუქმებისა და ახალი გადაწყვეტილებით, შპს „ა...“ სარჩელის დაკმაყოფილებაზე უარის თქმის საფუძველი.

საქართველოს უზენაესი სასამართლოს ადმინისტრაციულ საქმეთა პალატის 2025 წლის 24 თებერვლის განჩინებით სსიპ ჯანმრთელობის ეროვნულმა სააგენტოს საკასაციო საჩივარი ადმინისტრაციული საპროცესო კოდექსის 34-ე მუხლის მე-3 ნაწილის შესაბამისად, დასაშვებობის შესამოწმებლად წარმოებაში იქნა მიღებული.

სამოტივაციო ნაწილი:

საკასაციო სასამართლო საქმის შესწავლის, საკასაციო საჩივრის დასაშვებობის შემოწმების შედეგად მიიჩნევს, რომ სსიპ ჯანმრთელობის ეროვნული სააგენტოს საკასაციო საჩივარი არ აკმაყოფილებს საქართველოს ადმინისტრაციული საპროცესო კოდექსის 34-ე მუხლის მე-3 ნაწილის მოთხოვნებს და არ ექვემდებარება დასაშვებად ცნობას შემდეგ გარემოებათა გამო:

საქართველოს ადმინისტრაციული საპროცესო კოდექსის 34-ე მუხლის მე-3 ნაწილი განსაზღვრავს საკასაციო საჩივრის განსახილველად დასაშვებობის ამომწურავ საფუძვლებს, კერძოდ, აღნიშნული ნორმის თანახმად, საქართველოს უზენაესი სასამართლოს მიერ საკასაციო საჩივარი დაიშვება, თუ კასატორი დაასაბუთებს, რომ: ა) საქმე მოიცავს სამართლებრივ პრობლემას, რომლის გადაწყვეტაც ხელს შეუწყობს სამართლის განვითარებას და ერთგვაროვანი სასამართლო პრაქტიკის ჩამოყალიბებას; ბ) საქართველოს უზენაეს სასამართლოს მანამდე მსგავს სამართლებრივ საკითხზე გადაწყვეტილება არ მიუღია; გ) საკასაციო საჩივრის განხილვის შედეგად მოცემულ საქმეზე სავარაუდოა მსგავს სამართლებრივ საკითხზე საქართველოს უზენაესი სასამართლოს მანამდე არსებული პრაქტიკისაგან განსხვავებული გადაწყვეტილების მიღება; დ) სააპელაციო სასამართლოს გადაწყვეტილება განსხვავდება მსგავს სამართლებრივ საკითხზე საქართველოს უზენაესი სასამართლოს მანამდე არსებული პრაქტიკისაგან; ე) სააპელაციო სასამართლომ საქმე განიხილა მატერიალური ან/და საპროცესო სამართლის ნორმების მნიშვნელოვანი დარღვევით, რასაც შეეძლო არსებითად ემოქმედა საქმის განხილვის შედეგზე; ვ) სააპელაციო სასამართლოს გადაწყვეტილება ეწინააღმდეგება მსგავს სამართლებრივ საკითხზე ადამიანის უფლებათა და ძირითად თავისუფლებათა დაცვის კონვენციას და ადამიანის უფლებათა ევროპული სასამართლოს პრეცედენტულ სამართალს.

საკასაციო სასამართლო მიიჩნევს, რომ წარმოდგენილი საკასაციო საჩივარი არ არის დასაშვები საქართველოს ადმინისტრაციული საპროცესო კოდექსის 34-ე მუხლის მე-3 ნაწილით გათვალისწინებული არც ერთი ზემოთ მითითებული საფუძვლით.

საკასაციო საჩივარი არ არის დასაშვები სააპელაციო სასამართლოს განჩინების საკასაციო სასამართლოს მიერ დამკვიდრებული პრაქტიკისაგან განსხვავების არსებობის საფუძვლით და ამასთან, არ არსებობს საკასაციო საჩივრის განხილვის შედეგად მსგავს სამართლებრივ საკითხზე საქართველოს უზენაესი სასამართლოს მანამდე არსებული პრაქტიკისაგან განსხვავებული გადაწყვეტილების მიღების ვარაუდი. სააპელაციო სასამართლოს გასაჩივრებული გადაწყვეტილება არ ეწინააღმდეგება ადამიანის უფლებათა და ძირითად თავისუფლებათა დაცვის კონვენციას და ადამიანის უფლებათა ევროპული სასამართლოს პრეცედენტულ სამართალს. ამასთან, საქმის განხილვისა და საკასაციო სასამართლოს მიერ საქმეზე ახალი გადაწყვეტილების მიღების საჭიროება არ არსებობს სამართლის განვითარებისა და ერთგვაროვანი სასამართლო პრაქტიკის ჩამოყალიბების თვალსაზრისით.

საკასაციო სასამართლო მიიჩნევს, რომ კასატორი ვერ ასაბუთებს სააპელაციო სასამართლოს მიერ საქმის განხილვას მატერიალური ან/და საპროცესო სამართლის ნორმების მნიშვნელოვანი დარღვევით. კასატორი საკასაციო საჩივარში ვერ აქარწყლებს სააპელაციო სასამართლოს მიერ დადგენილ ფაქტობრივ გარემოებებსა და დასკვნებს.

საკასაციო სასამართლო იზიარებს მოცემულ საქმეზე ქვედა ინსტანციის სასამართლოს მიერ დადგენილ ფაქტობრივ გარემოებებს და ამ გარემოებებთან დაკავშირებით გაკეთებულ სამართლებრივ შეფასებებს და მიიჩნევს, რომ ქვედა ინსტანციის სასამართლომ არსებითად სწორად გადაწყვიტა მოცემული დავა.

საკასაციო სასამართლო მიუთითებს „საყოველთაო ჯანდაცვაზე გადასვლის მიზნით გასატარებელ ზოგიერთ ღონისძიებათა შესახებ“ საქართველოს მთავრობის 2013 წლის 21 თებერვლის №36 დადგენილებაზე, რომლის დანართი №1-ის პირველი მუხლის მიხედვით, საყოველთაო ჯანმრთელობის დაცვის სახელმწიფო პროგრამის მიზანია: ა) საქართველოს მოსახლეობისათვის შექმნას ფინანსური უზრუნველყოფა სამედიცინო მომსახურების ხელმისაწვდომობისათვის, კერძოდ: ა.ა) პირველადი ჯანდაცვის მომსახურებაზე მოსახლეობის გეოგრაფიული და ფინანსური ხელმისაწვდომობის გაზრდა; ა.ბ) ამბულატორიული მომსახურების მოხმარების გაზრდა ძვირადღირებული და მაღალტექნოლოგიური ჰოსპიტალური მომსახურების მოხმარების რაციონალიზაციის მიზნით; ა.გ) მოსახლეობის ჯანმრთელობის მდგომარეობის გაუმჯობესება გადაუდებელ და გეგმურ სტაციონარულ და ამბულატორიულ მომსახურებაზე ფინანსური ხელმისაწვდომობის გაზრდის გზით; ბ) ამ დადგენილების 21-ე მუხლის შესაბამისად, საქართველოს მთავრობის 2009 წლის 9 დეკემბრის №218 ან/და 2012 წლის 7 მაისის №165 დადგენილებებით განსაზღვრული შესაბამისი მოსარგებლეებისათვის შექმნას ფინანსური უზრუნველყოფა იმავე დადგენილებებით განსაზღვრული სადაზღვევო ვაუჩერის შესაბამის სამედიცინო მომსახურებებზე; გ) ჯანმრთელობის დაზღვევის არმქონე ვეტერანებისთვის შექმნას ფინანსური უზრუნველყოფა ამ დადგენილებით განსაზღვრული სამედიცინო მომსახურების ხელმისაწვდომობისათვის. ამავე დადგენილების მე-3 მუხლის თანახმად, პროგრამის განხორციელებას უზრუნველყოფს საქართველოს შრომის, ჯანმრთელობისა და სოციალური დაცვის სამინისტროს სახელმწიფო კონტროლს დაქვემდებარებული სსიპ სოციალური მომსახურების სააგენტო (შემდგომში ტექსტსა და დანართებში – განმახორციელებელი). ამავე დადგენილების მე-7 მუხლის თანახმად, პროგრამის ადმინისტრირებაში მონაწილე სახელმწიფო დაწესებულებებს წარმოადგენენ: ა) პროგრამის განმახორციელებელი დაწესებულება; ბ) სამინისტროს სახელმწიფო კონტროლს დაქვემდებარებული სსიპ - სამედიცინო საქმიანობის სახელმწიფო რეგულირების სააგენტო (შემდგომში - რეგულირების სააგენტო), ხოლო ამავე დადგენილების მე-9 მუხლის მე-2 პუნქტის მიხედვით, პროგრამის ზედამხედველობას ახორციელებენ პროგრამის განმახორციელებელი და რეგულირების სააგენტო, დადგენილი უფლებამოსილების ფარგლებში.

,,საყოველთაო ჯანდაცვაზე გადასვლის მიზნით გასატარებელ ზოგიერთ ღონისძიებათა შესახებ’’ საქართველოს მთავრობის 2013 წლის 21 თებერვლის №36 დადგენილების მე-15 მუხლის პირველი პუნქტის მიხედვით, შემთხვევები შეიძლება კლასიფიცირდეს ორ ჯგუფად: ა) ასანაზღაურებელი შემთხვევა; ბ) შემთხვევა, რომელიც არ ექვემდებარება ანაზღაურებას. ამავე მუხლის მე-2 პუნქტის ,,ბ.ბ’’ ქვეპუნქტის თანახმად, ანაზღაურებას არ ექვემდებარება შემთხვევები, როდესაც წარდგენილი შემთხვევის მონაცემები არ ემთხვევა პროგრამის განმახორციელებლის მიერ ზედამხედველობის ნებისმიერ ეტაპზე დადგენილ ფაქტებს, მათ შორის თუ შეტყობინების სისტემაში გადაცემული დიაგნოზი და მისი დაზუსტება და ჩარევა არ ემთხვევა პაციენტის სამედიცინო დოკუმენტაციაში არსებულ მონაცემებს. ამავე მუხლის 11 ,,ე’’ ქვეპუნქტის თანახმად, ანაზღაურებას არ ექვემდებარება შემთხვევა, როდესაც წარდგენილი სამედიცინო დოკუმენტაციის ინსპექტირების შედეგად, განმახორციელებელი მიიჩნევს, რომ მიწოდებული ინფორმაცია არ ემთხვევა შეტყობინებაში არსებულ ინფორმაციას და/ან არ აკმაყოფილებს პროგრამით განსაზღვრულ სამედიცინო მომსახურების პირობებს, ხოლო ამავე მუხლის ,,კ’’ ქვეპუნქტის თანახმად, ანაზღაურებას არ ექვემდებარება შემთხვევა, როდესაც ადგილი აქვს მიმწოდებლის მიერ შეტყობინების სისტემაში ერთი მკურნალობის ეპიზოდის/შემთხვევის ფარგლებში დაფიქსირებული რამდენიმე პროგრამული შემთხვევიდან რომელიმე პროგრამული შემთხვევ(ებ)ის შესახებ ინფორმაციის, მათ შორის, შესაბამისი კოდ(ებ)ის არასწორად დაფიქსირებას. ასეთ შემთხვევაში, არ ანაზღაურდება არასწორად დაფიქსირებული პროგრამული შემთხვევა/შემთხვევები და მასთან ერთად, არ ანაზღაურდება ამ მკურნალობის ეპიზოდის/შემთხვევის ასანაზღაურებელი თანხის 10%.

საქმის მასალებით დადგენილია, რომ პაციენტები - მ. ო-ე და ლ. ს-ე და ლ. ღ-ი წარმოადგენენ ,,საყოველთაო ჯანდაცვაზე გადასვლის მიზნით გასატარებელ ზოგიერთ ღონისძიებათა შესახებ“ საქართველოს მთავრობის 2013 წლის 21 თებერვლის №36 დადგენილების დანართი 1.3-ის პირველი პუნქტით მოსარგებლე პირებს.

მ. ო-ეისა და ლ. ს-ეის სამედიცინო შემთხვევების ანაზღაურებაზე უარი ადმინისტრაციულმა ორგანომ დააფუძნა ზემოხსენებული დადგენილების მე-15 მუხლის მე-2 პუნქტის ,,ე“ ქვეპუნქტს. დადგენილია, რომ მ. ო-ე და ლ. ს-ე მკურნალობდნენ შპს ,,ა...ში’’ 2018 წლის მარტის თვის საანგარიშგებო პერიოდში. მიმწოდებლის მიერ, შემთხვევები გადაცემული იქნა გადაუდებელი სტაციონარული მომსახურების კომპონენტით, პროგრამული კოდებით: I დონის ინტენსიური მკურნალობა/მოვლა, დიაგნოზი: ... - ...;. ...- ... ... კლასიფიკაციით/გადაუდებელი თერაპია). ინსპექტირების ეტაპზე მიჩნეულ იქნა, რომ ანაზღაურებას ექვემდებარებოდა ერთი ნოზოლოგიური კოდი და შემთხვევები უნდა ანაზღაურებულიყო საყოველთაო ჯანმრთელობის დაცვის სახელმწიფო პროგრამის მე-15 მუხლის მე-2 პუნქტის ,,კ’’ ქვეპუნქტის პირობების საფუძველზე, რასაც მიმწოდებელი არ დაეთანხმა. აღნიშნული გადაწყვეტილება გასაჩივრებულ იქნა ზემდგომ ადმინისტრაციულ ორგანოში, თუმცა საჩივრის განხილვის ეტაპზეც, სსიპ სოციალური მომსახურების სააგენტოს სადავო 2019 წლის 05 მარტის №04/11210 გადაწყვეტილებით მიჩნეულ იქნა, რომ საანგარიშგებო დოკუმენტაციით I დონის ინტენსიური მკურნალობა მოვლა წარდგენილი დიაგნოზით და ხანგრძლივობით არ დასტურდებოდა, ანაზღაურებას ექვემდებარებოდა ერთი ნოზოლოგიური კოდი და შემთხვევები უნდა ანაზღაურებულიყო საყოველთაო ჯანმრთელობის დაცვის სახელმწიფო პროგრამის მე-15 მუხლის მე-2 პუნქტის ,,კ’’ ქვეპუნქტის პირობების საფუძველზე, რასაც მიმწოდებელი არ დაეთანხმა. შესაბამისად, სამედიცინო შემთხვევებს №... და №... განესაზღვრათ სტატუსი - ,,არ ანაზღაურდება“.

საკასაციო სასამართლო იზიარებს ქვედა ინსტანციის სასამართლოების მოსაზრებას სადავო აქტის დაუსაბუთებლობასთან დაკავშირებით და აღნიშნავს, რომ სსიპ სოციალური მომსახურების სააგენტოს 2019 წლის 05 მარტის №04/11210 გადაწვეტილება არ შეიცავს მითითებას იმ გარემოებებზე, რომლებიც საფუძვლად დაედო მის გამოცემას. ამდენად, აქტი ვერ პასუხობს დასაბუთებულობის შესაბამის სტანდარტს. საკასაციო სასამართლო განსაკუთრებულ ყურადღებას მიაქცევს იმ გარემოებას, რომ კასატორის მიერ წარმოდგენილი საკასაციო საჩივარი ფაქტობრივად ფორმალური ხასიათისაა და არ შეიცავს სააპელაციო სასამართლოს გასაჩივრებული განჩინების არამართლზომიერების დამადასტურებელ მოსაზრებებს. აღნიშნულიდან გამომდინარე, საკასაციო სასამართლო მოკლებულია შესაძლებლობას იმსჯელოს და შეაფასოს როგორც სადავო აქტების კანონიერება, ისე საკასაციო საჩივრის საფუძვლიანობა, რაც საკასაციო სასამართლოს მოსაზრებით, ადმინისტრაციული ორგანოს მიერ საკითხის ხელახალი განხილვის საჭიროებას ქმნის. პალატის მოსაზრებით, ადმინისტრაციული წარმოების პროცესში სათანადო წესით უნდა დასაბუთებულიყო კონკრეულ სამდიცინო შემთხვევათა ანაზღაურებაზე უარის თქმა და უტყუარად დადგენილიყო ,,საყოველთაო ჯანდაცვაზე გადასვლის მიზნით გასატარებელ ზოგიერთ ღონისძიებათა შესახებ“ საქართველოს მთავრობის 2013 წლის 21 თებერვლის №36 დადგენილების მე-15 მუხლის მე-2 პუნქტის ,,ე“ ქვეპუნქტის გამოყენების წინაპირობების არსებობა, რაც ადმინისტრაციულ ორგანოს არ განუხორციელებია.

საკასაციო სასამართლო მიუთითებს საქართველოს ზოგადი ადმინისტრაციული კოდექსის 96-ე მუხლზე, რომელიც ადგენს საქმის გარემოებათა გამოკვლევის წესს. კერძოდ, დასახელებული მუხლის პირველი პუნქტის თანახმად, ადმინისტრაციული ორგანო ვალდებულია ადმინისტრაციული წარმოებისას გამოიკვლიოს საქმისათვის მნიშვნელობის მქონე ყველა გარემოება და გადაწყვეტილება მიიღოს ამ გარემოებათა შეფასებისა და ურთიერთშედარების საფუძველზე. ამავე მუხლის მე-2 პუნქტის თანახმად, დაუშვებელია აქტის გამოცემას საფუძვლად დაედოს ისეთი გარემოება ან ფაქტი, რომელიც კანონით დადგენილი წესით არ არის გამოკვლეული ადმინისტრაციული ორგანოს მიერ.

ყოველივე ზემოაღნიშნულიდან გამომდინარე, საკასაციო სასამართლოს მიაჩნია, რომ მოცემულ სამედიცინო შემთხვევებზე ისე იმსჯელა განმხილველმა ადმინისტრაციულმა ორგანომ, რომ არ შეუფასებია და არ დაუსაბუთებია თუ რას დაეფუძნა გადაწყვეტილების მიღებისას, რაც ვერ ჩაითვლება ადმინისტრაციული წარმოების სრულყოფილად ჩატარების დასტურად.

რაც შეეხება ლ. ღ-ის სამედიცინო შემთხვევას, ადმინისტრაციულმა ორგანომ ლ. ღ-ის სამედიცინო შემთხვევის ანაზღაურებაზე უარი დააფუძნა ზემოხსენებული დადგენილების მე-15 მუხლის მე-2 პუნქტის „ბ.ბ.“ ქვეპუნქტს (შემთხვევა ანაზღაურებას არ ექვემდებარება თუ შეტყობინების სისტემაში გადმოცემული დიაგნოზი და მისი დაზუსტება და ჩარევა არ ემთხვევა პაციენტის სამედიცინო დოკუემნტაციაში ასრებულ მონაცემებს). სადავო ადმინისტრაციულ-სამართლებრივი აქტების თანახმად, სამედიცინო დაწესებულებისთვის პაციენტ ლ. ღ-ისთვის გაწეული მომსახურების ანაზღაურებაზე უარის თქმის საფუძველს წარმოადგენდა ის გარემოება, რომ სამედიცინო დაწესებულების მიერ გადაცემული დიაგნოზი არ ემთხვეოდა პაციენტების სამედიცინო დოკუმენტაციაში არსებულ მონაცემებს.

საკასაციო პალატა მიუთითებს ,,საყოველთაო ჯანდაცვაზე გადასვლის მიზნით გასატარებელ ზოგიერთ ღონისძიებათა შესახებ“ საქართველოს მთავრობის 2013 წლის 21 თებერვლის №36 დადგენილებით დამტკიცებული „საყოველთაო ჯანმრთელობის დაცვის სახელმწიფო პროგრამის“ მე-15 მუხლის მე-2 პუნქტის ,,ბ“ ქვეპუნქტის ,,ბ.ბ“ ქვეპუნქტზე, რომლის თანახმად, ანაზღაურებას არ ექვემდებარება შემთხვევები, როდესაც წარდგენილი შემთხვევის მონაცემები არ ემთხვევა პროგრამის განმახორციელებლის მიერ ზედამხედველობის ნებისმიერ ეტაპზე დადგენილ ფაქტებს, მათ შორის თუ შეტყობინების სისტემაში გადაცემული დიაგნოზი და მისი დაზუსტება და ჩარევა არ ემთხვევა პაციენტის სამედიცინო დოკუმენტაციაში არსებულ მონაცემებს.

დადგენილია, რომ პაციენტი - ლ. ღ-ი 2018 წლის 07 მარტს მოათავსეს შპს ,,ა...ში’’. დასკვნა ჯანმრთელობის მდგომარეობის შესახებ ან სრული დიაგნოზი: ..., დაუზუსტებელი; ..., დაუზუსტებელი. ჩატარებული მკურნალობა: ..., ..., ..., ..., ..., ..., .... პაციენტის მდგომარეობა სტაციონარიდან გაწერისას: გაუმჯობესებული. 17 დაენიშნა ამბულატორიული მკურნალობა. ინფორმაცია სამედიცინო შემთხვევების რეგისტრაციის მოდულში გადაცემულია, როგორც გადაუდებელი სტაციონარული მომსახურება, პროგრამული კოდით - I დონის ინტენსიური მკურნალობა/მოვლა, დიაგნოზი: ..., დაუზუსტებელი (1.3 დანართის მოსარგებლეებისათვის). პაციენტს დაესვა ...ს დიაგნოზი, ჩაუტარდა ..., გამოყენებულ იქნა ..., ადგილობრივი და ზოგადი მოქმედების ..., სხვა სიმპტომური საშუალებები. ხოლო ჩატარებულ მკურნალობის შედეგად, საბოლოოდ პაციენტის მდგომარეობა გაუმჯობესდა: ... ალაგდა, ...ის და ... მოიხსნა, ..., პაციენტი გააქტიურდა, საკვებს, სითხეებს იღებდა კარგად, რის გამოც გაწერილ იქნა ბინაზე.

სსიპ სოციალური მომსახურების სააგენტოს საყოველთაო ჯანმრთელობის დაცვის მართვის დეპარტამენტის უფროსის მოვალეობის შემსრულებლის 2018 წლის 27 აგვისტოს №04/46898 გადაწყვეტილებით ირკვევა, რომ პაციენტი მკურნალობდა შპს ,,ა...ში’’ 2018 წლის მარტის თვეში. მიმწოდებლის მიერ სამედიცინო შემთხვევების რეგისტრაციის მოდულში შემთხვევა წარდგენილია გადაუდებელი სტაციონარული მომსახურების კომპონენტით, პროგრამული კოდით - I დონის ინტენსიური მკურნალობა/მოვლა, დიაგნოზი: ..., დაუზუსტებელი (1.3 დანართის მოსარგებლეებისათვის). ინსპექტირების ეტაპზე მიჩნეულ იქნა, რომ წარდგენილი სამედიცინო დოკუმენტაციით ...ს არსებობა არ დასტურდებოდა. სსიპ სოციალური მომსახურების სააგენტოში ადმინისტრაციული საჩივრის განხილვის ეტაპზე, გასაჩივრებული - 2019 წლის 05 მარტის №04/11210 გადაწყვეტილებით, სააგენტომ გაიზიარა ზემოაღნიშნული პოზიცია და მიიჩნია, რომ საანგარიშგებო დოკუმენტაციით ... არ დასტურდებოდა. შესაბამისად შემეთხვევას №355011021 განესაზღვრა სტატუსი „არ ექვემდებარება ანაზღაურებას”, საქართველოს მთავრობის 2013 წლის 21 თებერვლის №36 დადგენილების დანართი 1-ის მე-15 მუხლის მე-2 პუნქტის ,,ბ.ბ’’ ქვეპუნქტის თანახმად.

საკასაციო პალატა ლ. ღ-ის სამედიცინო შემთხვევასთან მიმართებით აღნიშნავს, რომ წარმოდგენილი სამედიცინო დოკუმენტები (სტაციონარული სამედიცინო დოკუმენტაცია) სრულად ასახავს პაციენტის მდგომარეობას, მის დიაგნოზსა და საჭირო მკურნალობასთან დაკავშირებით შესაბამისი დარგის სპეციალისტების მიერ მიღებულ გადაწყვეტილებებს. ასეთი გადაწყვეტილებების უსაფუძვლობა ან უსწორობა არ დასტურდება მოპასუხის სათანადო მტკიცებულებებით, სახელდობრ, საჭირო კვალიფიკაციის სპეციალისტის ან/და ექსპერტის მიერ სადავო შემთხვევის შესწავლისა და შეფასების შედეგად გამოტანილი დასკვნებით. ამდენად, საკასაციო სასამართლოს მიაჩნია, რომ მოპასუხის მხრიდან, განსახილველ შემთხვევაში, არ ყოფილა დადასტურებული №87454984 სამედიცინო შემთხვევის რომელიმე ნაწილის ანაზღაურებაზე უარის თქმის საფუძველი.

ზემოაღნიშნულიდან გამომდინარე, სასამართლოების მიერ დადგენილი ფაქტობრივი გარემოებების გათვალისწინებით საკასაციო პალატა მიიჩნევს, რომ კასატორის მიერ მითითებული გარემოებები არ ქმნის საკასაციო საჩივრის დასაშვებად ცნობის საფუძველს და არ არსებობს საკასაციო საჩივრის დასაშვებობის საქართველოს ადმინისტრაციული საპროცესო კოდექსის 34-ე მუხლის მე-3 ნაწილით რეგლამენტირებული არც ერთი საფუძველი, რის გამოც საკასაციო საჩივარი არ უნდა იქნეს დაშვებული განსახილველად.

ამასთან, საკასაციო სასამართლო მიუთითებს საქართველოს სამოქალაქო საპროცესო კოდექსის 401-ე მუხლის მე-4 ნაწილზე და აღნიშნავს, რომ თუ საკასაციო საჩივარი დაუშვებლად იქნება მიჩნეული, პირს დაუბრუნდება მის მიერ გადახდილი სახელმწიფო ბაჟის 70%.

სარეზოლუციო ნაწილი:

საკასაციო სასამართლომ იხელმძღვანელა საქართველოს ადმინისტრაციული საპროცესო კოდექსის პირველი მუხლით, 34-ე მუხლის მე-3 ნაწილით, საქართველოს სამოქალაქო საპროცესო კოდექსის 401-ე მუხლით და

დაადგინა:

1. სსიპ ჯანმრთელობის ეროვნული სააგენტოს საკასაციო საჩივარი მიჩნეულ იქნეს დაუშვებლად;

2. უცვლელად დარჩეს თბილისის სააპელაციო სასამართლოს ადმინისტრაციულ საქმეთა პალატის 2022 წლის 30 სექტემბრი18 მაისის გადაწყვეტილება.

3. სსიპ ჯანმრთელობის ეროვნული სააგენტოს (ს/ნ 200294519) დაუბრუნდეს საკასაციო საჩივარზე 2025 წლის 11 თებერვალს №03277 საგადახდო მოთხოვნით გადახდილი სახელმწიფო ბაჟის - 348.80 ლარის 70% - 244.16 ლარი, შემდეგი ანგარიშიდან: ქ. თბილისი, სახელმწიფო ხაზინა, ბანკის კოდი TRESGE22, მიმღების ანგარიშის №200122900, სახაზინო კოდი №300773150;

4. საკასაციო სასამართლოს განჩინება საბოლოოა და არ საჩივრდება.

თავმჯდომარე ბ.შონია

მოსამართლეები: ქ. ცინცაძე

გ.მაკარიძე