საქართველოს უზენაესი სასამართლო

გ ა ნ ჩ ი ნ ე ბ ა

საქართველოს სახელით

საქმე №ბს-812(კ-24) 10 ივნისი, 2025 წელი

ქ.თბილისი

ადმინისტრაციულ საქმეთა პალატა

შემადგენლობა:

გოჩა აბუსერიძე (თავმჯდომარე, მომხსენებელი),

მაია ვაჩაძე, ბიძინა სტურუა

საქმის განხილვის ფორმა - ზეპირი მოსმენის გარეშე

კასატორი (მოპასუხე) - სსიპ ჯანმრთელობის ეროვნული სააგენტო

პროცესუალური მოწინააღმდეგე (მოსარჩელე) - სს „ვ...“ (სს „ე...ს“ უფლებამონაცვლე)

გასაჩივრებული განჩინება - თბილისის სააპელაციო სასამართლოს ადმინისტრაციულ საქმეთა პალატის 2022 წლის 15 დეკემბრის განჩინება

კასატორის მოთხოვნა - გასაჩივრებული განჩინების გაუქმება და ახალი გადაწყვეტილების მიღება

დავის საგანი - ინდივიდუალური ადმინისტრაციულ-სამართლებრივი აქტის ბათილად ცნობა

ა ღ წ ე რ ი ლ ო ბ ი თ ი ნ ა წ ი ლ ი

შპს „მ...მ“ 2018 წლის 16 იანვარს სარჩელით მიმართა თბილისის საქალაქო სასამართლოს ადმინისტრაციულ საქმეთა კოლეგიას მოპასუხის - სსიპ სოციალური მომსახურების სააგენტოს მიმართ, „საყოველთაო ჯანმრთელობის დაცვის სახელმწიფო პროგრამის“ ფარგლებში გაწეული სამედიცინო მომსახურების ანაზღაურებაზე უარის თქმის შესახებ სსიპ სოციალური მომსახურების სააგენტოს საყოველთაო ჯანმრთელობის დაცვის მართვის დეპარტამენტის უფროსის 2017 წლის 27 ივნისის №04/41987 გადაწყვეტილებისა და მასზე წარდგენილი ადმინისტრაციული საჩივრის ნაწილობრივ დაკმაყოფილების შესახებ სსიპ სოციალური მომსახურების სააგენტოს დირექტორის 2017 წლის 18 დეკემბრის №04/77551 გადაწყვეტილების ბათილად ცნობის მოთხოვნით პაციენტების - ჰ. ნ-ის, დ. ა-ის, მ. ო-ის, ა. ჭ-ეის, ნ. მ-ის, მ. ზ-ას, ლ. ჭ-ას და ბ. ს-ის მიმართ გაწეული მომსახურების ანაზღაურებაზე უარის თქმის ნაწილში.

სარჩელის მიხედვით, სსიპ სოციალური მომსახურების სააგენტოს 2017 წლის 27 ივნისის №04/41987 გადაწყვეტილებით, შპს „მ...ს“ უარი ეთქვა არაერთი სამედიცინო შემთხვევის ანაზღაურებაზე, საქართველოს მთავრობის №36 დადგენილების დანართი 1-ის მე-15 მუხლის მე-2 პუნქტის „ე“ ქვეპუნქტის საფუძველზე, იმაზე მითითებით, რომ პაციენტების: ჰ. ნ-ის, დ. ა-ის, მ. ო-ის, ა. ჭ-ეის, ნ. მ-ის, მ. ზ-ას, ლ. ჭ-ას და ბ. ს-ის შემთხვევაში გადაუდებელი სტაციონარული მომსახურება არ დასტურდებოდა, თუმცა საქმის მასალებში არსებული დიაგნოზების მიხედვით, პაციენტების ჰოსპიტალიზაციისა და გადაუდებელი სტაციონარული მომსახურების აუცილებლობა დადასტურებულია, რაც ექვემდებარებოდა ანაზღაურებას.

თბილისის საქალაქო სასამართლოს 2018 წლის 5 ნოემბრის განჩინებით, შპს „მ...ს“ უფლებამონაცვლედ დადგინდა სს „ს...“.

თბილისის საქალაქო სასამართლოს 2019 წლის 20 თებერვლის გადაწყვეტილებით შპს „მ...ს“ უფლებამონაცვლე სს „ს...ს“ სარჩელი დაკმაყოფილდა; ბათილად იქნა ცნობილი სსიპ სოციალური მომსახურების სააგენტოს საყოველთაო ჯანმრთელობის დაცვის მართვის დეპარტამენტის უფროსის 2017 წლის 27 ივნისის №04/41987 გადაწყვეტილება მასზე წარდგენილი ადმინისტრაციული საჩივრის ნაწილობრივ დაკმაყოფილების შესახებ სსიპ სოციალური მომსახურების სააგენტოს დირექტორის 2017 წლის 18 დეკემბრის №04/77551 გადაწყვეტილება პაციენტების - ჰ. ნ-ის, დ. ა-ის, მ. ო-ის, ა. ჭ-ეის, ნ. მ-ის, მ. ზ-ას, ლ. ჭ-ას და ბ. ს-ის მიმართ გაწეული მომსახურების ანაზღაურებაზე უარის თქმის ნაწილში.

საქალაქო სასამართლოს შეფასებით, საქმეში წარმოდგენილი მტკიცებულებებით დასტურდებოდა მოსარჩელის მიერ ჯანმრთელობის დაცვის სახელმწიფო პროგრამით გათვალისწინებული სამედიცინო მომსახურების გაწევა ჰ. ნ-ის, დ. ა-ის, მ. ო-ის, ა. ჭ-ეის, ნ. მ-ის, მ. ზ-ას, ლ. ჭ-ას და ბ. ს-ის მიმართ, მოპასუხის მხრიდან კი არ ყოფილა დასაბუთებული და დადასტურებული შესაბამისი სამედიცინო შემთხვევების ანაზღაურებაზე უარის თქმის საფუძველი. ყოველ სადავო შემთხვევაზე წარმოდგენილი სამედიცინო დოკუმენტები ასახავს პაციენტის მდგომარეობასა და მის დიაგნოზსა და საჭირო მკურნალობასთან დაკავშირებით შესაბამისი დარგის სპეციალისტების მიერ მიღებულ გადაწყვეტილებებს, ასეთი გადაწყვეტილებების უსაფუძვლობასთან დაკავშირებით მოპასუხის მითითება კი არ ხასიათდება სიზუსტით, ბუნდოვანია და არ დასტურდება სათანადო მტკიცებულებებით - საჭირო კვალიფიკაციის სპეციალისტის ან/და ექსპერტის მიერ სადავო შემთხვევის შესწავლისა და შეფასების შედეგად გამოტანილი დასკვნებით, რაც საფუძვლად დაედო სარჩელის დაკმაყოფილებას.

თბილისის საქალაქო სასამართლოს 2019 წლის 20 თებერვლის გადაწყვეტილება სააპელაციო წესით გაასაჩივრა სსიპ ჯანმრთელობის ეროვნული სააგენტომ.

თბილისის სააპელაციო სასამართლოს ადმინისტრაციულ საქმეთა პალატის 2021 წლის 23 აპრილის განჩინებით, სსიპ სოციალური მომსახურების სააგენტოს უფლებამონაცვლედ დადგინდა სსიპ ჯანმრთელობის ეროვნული სააგენტო.

თბილისის სააპელაციო სასამართლოს ადმინისტრაციულ საქმეთა პალატის 2021 წლის 11 ნოემბრის განჩინებით, სს „ს...ს“ უფლებამონაცვლედ დადგინდა სს „ე...“.

თბილისის სააპელაციო სასამართლოს ადმინისტრაციულ საქმეთა პალატის 2022 წლის 15 დეკემბრის განჩინებით სსიპ ჯანმრთელობის ეროვნული სააგენტოს (სსიპ სოციალური მომსახურების სააგენტოს უფლებამონაცვლე) სააპელაციო საჩივარი არ დაკმაყოფილდა; უცვლელი დარჩა თბილისის საქალაქო სასამართლოს ადმინისტრაციულ საქმეთა კოლეგიის 2019 წლის 20 თებერვლის გადაწყვეტილება.

სააპელაციო პალატამ სრულად გაიზიარა საქალაქო სასამართლოს შეფასებები და სამედიცინო დოკუმენტების საფუძველზე დადასტურებულად მიიჩნია, რომ მოსარჩელე განახორციელა ჯანმრთელობის დაცვის სახელმწიფო პროგრამით გათვალისწინებული სამედიცინო მომსახურების გაწევა ჰ. ნ-ის, დ. ა-ის, მ. ო-ის, ა. ჭ-ეის, ნ. მ-ის, მ. ზ-ას, ლ. ჭ-ას და ბ. ს-ის მიმართ. პალატამ მიუთითა, რომ გარდა სამედიცინო ცნობებისა, პაციენტებისათვის სამედიცინო მომსახურების მართებულობას და სისწორეს ადასტურებდა საქართველოს შრომის, ჯანმრთელობისა და სოციალური დაცვის მინისტრის 2014 წლის 20 დეკემბრის №01-345/ო ბრძანებით დამტკიცებული პროტოკოლები - კერძოდ, „სავარაუდო ინფექციური წარმოშობის ...ისა და ...ის მართვა ბავშვებში“, ასევე ა(ა)იპ ს...ის წევრის, თსსუ-ს ...ის თ. კ-ეის რეცენზია. გარდა ამისა პაციენტების: მ. ზ-ასა და ლ. ჭ-ას შემთხვევებში პალატამ გაიზიარა სამედიცინო დაწესებულების განმარტება, რომ კლინიკის მიერ ჯანდაცვის ელექტრონულ პორტალზე ატვირთული იყო არა კონკრეტული დიაგნოზები, ან ...ების უნიკალური განფასებები, არამედ დიაგნოზის/...ის ფარგლებში კლინიკის მიერ გასაწევი/გაწეული სამედიცინო მომსახურების მოცულობა. ამდენად კლინიკის ერთსა და იმავე ICD კოდზე შესაძლოა ყოფილიყო ერთზე მეტი თანხობრივი განფასება, რაც განპირობებული იყო კონკრეტული შემთხვევის ფარგლებში მდგომარეობის სიმძიმით, პაციენტის დაყოვნებითა და სხვა ფაქტორებით. შესაბამისად, სააპელაციო პალატამ დადასტურებულად მიიჩნია, რომ მოპასუხემ ვერ დაადასტურა სამედიცინო შემთხვევების ანაზღაურების გამომრიცხველი კანონმდებლობით გათვალისწინებული გარემოებების არსებობა.

თბილისის სააპელაციო სასამართლოს ადმინისტრაციულ საქმეთა პალატის 2022 წლის 15 დეკემბრის განჩინება საკასაციო წესით გაასაჩივრა სსიპ ჯანმრთელობის ეროვნულმა სააგენტომ.

კასატორის განმარტებით, პაციენტები: ჰ. ნ-ი, დ. ა-ი, მ. ო-ი, ა. ჭ-ეე, ნ. მ-ი, მ. ზ-ა, ლ. ჭ-ა და ბ. ს-ი იყვნენ „საყოველთაო ჯანდაცვაზე გადასვლის მიზნით გასატარებელ ზოგიერთ ღონისძიებათა შესახებ“ საქართველოს მთავრობის 2013 წლის 21 თებერვლის №36 დადგენილებით დამტკიცებული პროგრამის დანართი №1.3-ის მეორე პუნქტით განსაზღვრული სამედიცინო მომსახურების პირობებით მოსარგებლე პირები და ისინი 2017 წლის თებერვლის საანგარიშგებო პერიოდში მკურნალობდნენ შპს „მ...ში“ გადაუდებელი სტაციონარული მომსახურების კომპონენტით. სსიპ სოციალური მომსახურების სააგენტოს საყოველთაო ჯანმრთელობის დაცვის მართვის დეპარტამენტის უფროსის 2017 წლის 27 ივნისის №04/41987 გადაწყვეტილებით სამედიცინო დაწესებულების მიერ გაწეული მომსახურება არ ანაზღაურდა, რადგან ინსპექტირებისას გამოვლინდა საქართველოს მთავრობის 2013 წლის 21 თებერვლის №36 დადგენილების №1 დანართის მე-15 მუხლის მე-2 პუნქტის „ე“ ქვეპუნქტით გათვალისწინებული უარის თქმის საფუძველი გამოვლენილი შეუსაბამობების გამო: კერძოდ, ჰ. ნ-ისა და დ. ა-ის შემთხვევაში დიაგნოზი ... (...) WHO-ს მიხედვით უნდა მართოს პირველადი ჯანდაცვის რგოლმა და არ არის გადაუდებელი მდგომარეობა; მ. ო-ის დიაგნოზი ... მიჩნეულ იქნა გეგმურ დაკვირვებად და არა გადაუდებლად; ა. ჭ-ეისა და ნ. მ-ის დიაგნოზი ... (...) არ შეესაბამებოდა გადაუდებელი მომსახურების კრიტერიუმებს; მ. ზ-ას (...) და ლ. ჭ-ას (...) შემთხვევაში კლინიკა არ დათანხმდა ანაზღაურებას განმახორციელებლის მიერ დადგენილი ტარიფით, ხოლო ბ. ს-ის დიაგნოზი (...) იდენტიფიცირებული იყო მთავრობის დადგენილებაში მოცემულ კოდთან და საჭიროებდა მკაცრად განსაზღვრული კოდირებისა და შეტყობინების დაცვას, რაც კლინიკის მიერ არ განხორციელდა, შესაბამისად, ჰ. ნ-ისა და დ. ა-ის შემთხვევაში გაწეული მომსახურება ჩაითვალა გეგმურ თერაპიად; მ. ზ-ასა და ლ. ჭ-ას შემთხვევაში უარის თქმის საფუძველი გახდა ტარიფის შეუთანხმებლობა, ხოლო ბ. ს-ის შემთხვევაში დარღვეული იყო მიმწოდებლის მხრიდან განმახორციელებლის მიერ განსაზღვრული კოდირების შესაბამისად შემთხვევის შესახებ შეტყობინების გაკეთების ვალდებულება.

საქართველოს უზენაესი სასამართლოს ადმინისტრაციულ საქმეთა პალატის 2024 წლის 16 აგვისტოს განჩინებით, ადმინისტრაციული საპროცესო კოდექსის 34-ე მუხლის მე-3 ნაწილის შესაბამისად, სსიპ ჯანმრთელობის ეროვნული სააგენტოს საკასაციო საჩივარი დასაშვებობის შესამოწმებლად წარმოებაში იქნა მიღებული.

საქართველოს უზენაესი სასამართლოს ადმინისტრაციულ საქმეთა პალატის 2025 წლის 1 აპრილის განჩინებით, სს „ე...ს“ უფლებამონაცვლედ დადგინდა სს „ვ...“.

ს ა მ ო ტ ი ვ ა ც ი ო ნ ა წ ი ლ ი

საკასაციო სასამართლო საქმის შესწავლისა და საკასაციო საჩივრის დასაშვებობის შემოწმების შედეგად მიიჩნევს, რომ სსიპ ჯანმრთელობის ეროვნული სააგენტოს საკასაციო საჩივარი არ აკმაყოფილებს საქართველოს ადმინისტრაციული საპროცესო კოდექსის 34-ე მუხლის მე-3 ნაწილის მოთხოვნებს და არ ექვემდებარება დასაშვებად ცნობას, შემდეგ გარემოებათა გამო:

საქართველოს ადმინისტრაციული საპროცესო კოდექსის 34-ე მუხლის მე-3 ნაწილი განსაზღვრავს საკასაციო საჩივრის განსახილველად დასაშვებობის ამომწურავ საფუძვლებს, კერძოდ, აღნიშნული ნორმის თანახმად, საქართველოს უზენაესი სასამართლოს მიერ საკასაციო საჩივარი დაიშვება, თუ კასატორი დაასაბუთებს, რომ: ა) საქმე მოიცავს სამართლებრივ პრობლემას, რომლის გადაწყვეტაც ხელს შეუწყობს სამართლის განვითარებას და ერთგვაროვანი სასამართლო პრაქტიკის ჩამოყალიბებას; ბ) საქართველოს უზენაეს სასამართლოს მანამდე მსგავს სამართლებრივ საკითხზე გადაწყვეტილება არ მიუღია; გ) საკასაციო საჩივრის განხილვის შედეგად მოცემულ საქმეზე სავარაუდოა მსგავს სამართლებრივ საკითხზე საქართველოს უზენაესი სასამართლოს მანამდე არსებული პრაქტიკისაგან განსხვავებული გადაწყვეტილების მიღება; დ) სააპელაციო სასამართლოს გადაწყვეტილება განსხვავდება მსგავს სამართლებრივ საკითხზე საქართველოს უზენაესი სასამართლოს მანამდე არსებული პრაქტიკისაგან; ე) სააპელაციო სასამართლომ საქმე განიხილა მატერიალური ან/და საპროცესო სამართლის ნორმების მნიშვნელოვანი დარღვევით, რასაც შეეძლო არსებითად ემოქმედა საქმის განხილვის შედეგზე; ვ) სააპელაციო სასამართლოს გადაწყვეტილება ეწინააღმდეგება მსგავს სამართლებრივ საკითხზე ადამიანის უფლებათა და ძირითად თავისუფლებათა დაცვის კონვენციას და ადამიანის უფლებათა ევროპული სასამართლოს პრეცედენტულ სამართალს.

საკასაციო სასამართლო მიიჩნევს, რომ წარმოდგენილი საკასაციო საჩივარი არ არის დასაშვები საქართველოს ადმინისტრაციული საპროცესო კოდექსის 34-ე მუხლის მე-3 ნაწილით გათვალისწინებული არც ერთი ზემოთ მითითებული საფუძვლით.

საკასაციო საჩივარი არ არის დასაშვები სააპელაციო სასამართლოს გადაწყვეტილების საკასაციო სასამართლოს მიერ დამკვიდრებული პრაქტიკისაგან განსხვავების არსებობის საფუძვლით და ამასთან, არ არსებობს საკასაციო საჩივრის განხილვის შედეგად მსგავს სამართლებრივ საკითხზე საქართველოს უზენაესი სასამართლოს მანამდე არსებული პრაქტიკისაგან განსხვავებული გადაწყვეტილების მიღების ვარაუდი. სააპელაციო სასამართლოს გასაჩივრებული გადაწყვეტილება არ ეწინააღმდეგება ადამიანის უფლებათა და ძირითად თავისუფლებათა დაცვის კონვენციას და ადამიანის უფლებათა ევროპული სასამართლოს პრეცედენტულ სამართალს. ამასთან, საქმის განხილვისა და საკასაციო სასამართლოს მიერ საქმეზე ახალი გადაწყვეტილების მიღების საჭიროება არ არსებობს სამართლის განვითარებისა და ერთგვაროვანი სასამართლო პრაქტიკის ჩამოყალიბების თვალსაზრისით.

საკასაციო სასამართლო მიიჩნევს, რომ კასატორი ვერ ასაბუთებს სააპელაციო სასამართლოს მიერ საქმის განხილვას მატერიალური ან/და საპროცესო სამართლის ნორმების მნიშვნელოვანი დარღვევით. კასატორი საკასაციო საჩივარში ვერ აქარწყლებს ქვედა სასამართლოების მიერ დადგენილ ფაქტობრივ გარემოებებსა და დასკვნებს.

საკასაციო სასამართლო აღნიშნავს, რომ ადამიანის უფლებათა ევროპული კონვენციის მე-6 მუხლის პირველი ნაწილი ავალდებულებს სასამართლოს, დაასაბუთოს თავისი გადაწყვეტილება, რაც არ უნდა იქნეს გაგებული თითოეულ არგუმენტზე დეტალური პასუხის გაცემად (იხ. ჯღარკავა საქართველოს წინააღმდეგ, №7932/03; Va№ de Hurk v. №etherla№ds, par.61, Garcia Ruiz v. Spai№ [GC] par.26; Jah№ke a№d Le№oble v Fra№ce (dec.); Perez v Fra№ce [GC], par. 81).

საკასაციო სასამართლო იზიარებს მოცემულ საქმეზე ქვედა ინსტანციის სასამართლოების მიერ დადგენილ ფაქტობრივ გარემოებებს და ამ გარემოებებთან დაკავშირებით სასამართლოს მიერ გაკეთებულ სამართლებრივ შეფასებებს და მიიჩნევს, რომ ქვედა ინსტანციის სასამართლოებმა არსებითად სწორად გადაწყვიტეს მოცემული დავა.

პალატა მიუთითებს „საყოველთაო ჯანდაცვაზე გადასვლის მიზნით გასატარებელ ზოგიერთ ღონისძიებათა შესახებ“ საქართველოს მთავრობის 2013 წლის 21 თებერვლის №36 დადგენილებაზე, რომლითაც დამტკიცდა „საყოველთაო ჯანმრთელობის დაცვის სახელმწიფო პროგრამა“. აღნიშნული პროგრამის პირველი მუხლის თანახმად, პროგრამის მიზანია: ა) ჯანმრთელობის დაზღვევის არმქონე საქართველოს მოსახლეობისათვის შექმნას ფინანსური უზრუნველყოფა სამედიცინო მომსახურების ხელმისაწვდომობისათვის, კერძოდ: ა.ა) პირველადი ჯანდაცვის მომსახურებაზე მოსახლეობის გეოგრაფიული და ფინანსური ხელმისაწვდომობის გაზრდა; ა.ბ) ამბულატორიული მომსახურების მოხმარების გაზრდა ძვირადღირებული და მაღალტექნოლოგიური ჰოსპიტალური მომსახურების მოხმარების რაციონალიზაციის მიზნით; ა.გ) მოსახლეობის ჯანმრთელობის მდგომარეობის გაუმჯობესება გადაუდებელ და გეგმურ სტაციონარულ და ამბულატორიულ მომსახურებაზე ფინანსური ხელმისაწვდომობის გაზრდის გზით. ბ) ამ დადგენილების 21 მუხლის შესაბამისად, საქართველოს მთავრობის 2009 წლის 9 დეკემბრის №218 ან/და 2012 წლის 7 მაისის №165 დადგენილებებით განსაზღვრული შესაბამისი მოსარგებლეებისათვის შექმნას ფინანსური უზრუნველყოფა იმავე დადგენილებებით განსაზღვრული სადაზღვევო ვაუჩერის შესაბამის სამედიცინო მომსახურებებზე; გ) ჯანმრთელობის დაზღვევის არმქონე ვეტერანებისთვის შექმნას ფინანსური უზრუნველყოფა ამ დადგენილებით განსაზღვრული სამედიცინო მომსახურების ხელმისაწვდომობისათვის.

ამავე პროგრამის მე-2 მუხლის მე-2 პუნქტის „ბ.ა“ ქვეპუნქტის თანახმად, ამ დადგენილებით დამტკიცებული დანართი №1.3-ის მე-2 პუნქტით განსაზღვრული პირობების მოსარგებლეები არიან 0-5 წლის (ჩათვლით) ასაკის საქართველოს მოქალაქეობის დამადასტურებელი დოკუმენტის, პირადობის ნეიტრალური მოწმობის, ნეიტრალური სამგზავრო დოკუმენტის მქონე პირები. ასევე, საქართველოში სტატუსის მქონე მოქალაქეობის არმქონე პირები, საქართველოში თავშესაფრის მაძიებელი პირები, ლტოლვილის ან ჰუმანიტარული სტატუსის მქონე პირები, გარდა ამავე მუხლის მე-2 პუნქტის „ა“ ქვეპუნქტით განსაზღვრული მოსარგებლეებისა.

განსახილველ შემთხვევაში, საქმის მასალებით დადგენილია, რომ პაციენტები: ჰ. ნ-ი, დ. ა-ი, მ. ო-ი, ა. ჭ-ეე, ნ. მ-ი, მ. ზ-ა, ლ. ჭ-ა და ბ. ს-ი წარმოადგენენ „საყოველთაო ჯანდაცვაზე გადასვლის მიზნით გასატარებელ ზოგიერთ ღონისძიებათა შესახებ“ საქართველოს მთავრობის 2013 წლის 21 თებერვლის №36 დადგენილების დანართი 1.3.-ის მეორე პუნქტით განსაზღვრული სამედიცინო მომსახურების პირობებით მოსარგებლე პირებს და 2017 წლის თებერვლის მდგომარეობით მკურნალობდნენ შპს „მ...ში“ გადაუდებელი სტაციონარული მომსახურების კომპონენტით. მითითებული პაციენტების სამედიცინო შემთხვევებთან მიმართებით მოპასუხე ადმინისტრაციული ორგანოს მიერ გაწეული სამედიცინო მომსახურების „საყოველთაო ჯანმრთელობის დაცვის სახელმწიფო პროგრამის“ ფარგლებში ანაზღაურებაზე უარის თქმა განაპირობა სხვადასხვა გარემოებებმა; კერძოდ, სსიპ სოციალური მომსახურების სააგენტოს საყოველთაო ჯანმრთელობის დაცვის მართვის დეპარტამენტის უფროსის 2017 წლის 27 ივნისის №04/41987 სადავო გადაწყვეტილებით ირკვევა, რომ რიგ სამედიცინო შემთხვევებში არ დასტურდებოდა გადაუდებელი სტაციონარული მომსახურების ჩატარების საჭიროება და ადგილი ჰქონდა გეგმური თერაპიული პროფილის სტაციონარულ მკურნალობას, ცალკეულ შემთხვევებში რეგისტრაციის მოდულში დაფიქსირებული ინფორმაცია არ შეესაბამებოდა სამედიცინო დოკუმენტაციაში დაფიქსირებულ ინფორმაციას, ასევე ორ სამედიცინო შემთხვევასთან მიმართებით სადავო იყო სამედიცინო შემთხვევის ანაზღაურების ტარიფი.

ვინაიდან მოცემულ საქმეზე საკასაციო პალატის მსჯელობის საგანია საყოველთაო ჯანმრთელობის დაცვის სახელმწიფო პროგრამის ფარგლებში სამედიცინო მომსახურების პირობებით მოსარგებლეთათვის გაწეული სამედიცინო მომსახურების ანაზღაურებაზე სააგენტოს მიერ უარის თქმის კანონიერება, პალატა ყურადღებას გაამახვილებს შემთხვევათა ანაზღაურების პროცესუალურ წესზე და მხარეთა ვალდებულებებზე, კერძოდ ზემოხსენებული საქართველოს მთავრობის 2013 წლის 21 თებერვლის №36 დადგენილებით დამტკიცებული „საყოველთაო ჯანმრთელობის დაცვის სახელმწიფო პროგრამის“ მე-10 მუხლის 2¹ პუნქტი ითვალისწინებს პროგრამით მოსარგებლეთა დიაგნოზის ფორმირების წესს, კერძოდ, ჯანმრთელობის მდგომარეობის შესახებ ცნობაში (ფორმა №IV-100/ა), მოქმედი კანონმდებლობის (,,ჯანმრთელობის მდგომარეობის შესახებ ცნობის შევსების წესისა და ჯანმრთელობის მდგომარეობის შესახებ ცნობის ფორმის დამტკიცების შესახებ“ საქართველოს შრომის, ჯანმრთელობისა და სოციალური დაცვის მინისტრის 2007 წლის 9 აგვისტოს №338/ნ ბრძანება) მოთხოვნათა გათვალისწინებით, დიაგნოზი ფორმირებული უნდა იყოს ქვეყანაში დადგენილი კლასიფიკატორის (ICD-10) შესაბამისად. ასევე, სავალდებულოა პროცედურების (ჩარევების) კოდების მითითება „სამედიცინო დოკუმენტაციის წარმოებისას სამედიცინო კლასიფიკატორების გამოყენების წესის დამტკიცების შესახებ“ საქართველოს შრომის, ჯანმრთელობისა და სოციალური დაცვის მინისტრის 2010 წლის 12 აპრილის №92/ნ ბრძანების მიხედვით.

აღსანიშნავია, რომ საქართველოს მთავრობის 2013 წლის 21 თებერვლის №36 დადგენილებით დამტკიცებული საყოველთაო ჯანმრთელობის დაცვის სახელმწიფო პროგრამის პირველი მუხლით განსაზღვრული მიზნებიდან გამომდინარე, პროგრამის მე-13 მუხლის პირველი პუნქტის თანახმად, დადგენილი ფორმითა და ვადებში მიმწოდებელმა უნდა უზრუნველყოს განმახორციელებელთან საანგარიშგებო დოკუმენტაციის წარდგენა ნაბეჭდი და ელექტრონული სახით. ხოლო, ამავე მუხლის მე-2 პუნქტის თანახმად, საანგარიშგებო დოკუმენტაციის ნუსხა მოიცავს შემდეგ სავალდებულო ინფორმაციას: ა) შემთხვევათა რეესტრი (დადგენილი ფორმის შესაბამისად, ნაბეჭდი და ელექტრონული სახით) – გაწეული სამედიცინო მომსახურების თვიური ჯამური ანგარიში, რომელიც, თავის მხრივ, მოიცავს: ა.ა) მოსარგებლის სახელს, გვარს, პირად ნომერსა და დაბადების თარიღს; ა.ბ) დიაგნოზსა და განხორციელებულ ჩარევებს დადგენილი კლასიფიკატორის შესაბამისად; ა.გ) თითოეული პროგრამული შემთხვევის/მკურნალობის ეპიზოდის ხარჯის ჯამურ ოდენობას; ბ) ფორმა №IV-100/ა-ს (პაციენტის დიაგნოზი, ჩარევები და გამოკვლევები მითითებული უნდა იყოს ქვეყანაში დადგენილი კლასიფიკატორების შესაბამისად, ნაბეჭდი სახით); გ) განმახორციელებლის მიერ დადგენილი ფორმის ხარჯის დამადასტურებელ დოკუმენტს დეტალურად, თითოეული პროგრამული შემთხვევის/მკურნალობის ეპიზოდის მიხედვით, ნაბეჭდი სახით.

ამავე პროგრამის მე-14 მუხლის პირველი პუნქტის მიხედვით, საანგარიშგებო დოკუმენტაციის ინსპექტირებისას ხდება: ა) მოსარგებლის საიდენტიფიკაციო მონაცემების დადარება ფორმა №IV-100/ა-სა (ასეთის არსებობის შემთხვევაში) და შემთხვევათა რეესტრთან; ბ) შემთხვევათა რეესტრსა და ხარჯის დამადასტურებელ დოკუმენტში ჯამური ფინანსური მონაცემების სისწორის გადამოწმება; გ) წარდგენილი დოკუმენტაციის შედარება მიმწოდებლის მიერ შეტყობინებისას დაფიქსირებულ მონაცემებთან და მონიტორინგის შედეგებთან (ასეთის არსებობის შემთხვევაში).

პროგრამის მე-15 მუხლის პირველი პუნქტი ადგენს, რომ შემთხვევები შეიძლება კლასიფიცირდეს ორ ჯგუფად: ა) ასანაზღაურებელი შემთხვევა; ბ) შემთხვევა, რომელიც არ ექვემდებარება ანაზღაურებას. ამავე მუხლის მე-2 პუნქტი მოიცავს შემთხვევათა იმ ჩამონათვალს, რომელიც არ ექვემდებარება ანაზღაურებას, მათ შორის, „ე“ ქვეპუნქტის მიხედვით, შემთხვევა არ ანაზღაურდება თუ მოწოდებული ინფორმაცია არ ემთხვევა შეტყობინებაში არსებულ ინფორმაციას და/ან არ აკმაყოფილებს პროგრამით განსაზღვრულ სამედიცინო მომსახურების პირობებს.

ამრიგად, საკასაციო პალატა განმარტავს, რომ სამედიცინო მომსახურებით სარგებლობა და სახელმწიფოს მხრიდან აღნიშნული მომსახურების ანაზღაურების პროცედურა ხორციელდება იმპერატიულად დადგენილი და როგორც მომსახურების გამწევი სამედიცინო დაწესებულების, ასევე ანაზღაურებაზე პასუხისმგებელი ორგანოსათვის შესასრულებლად სავალდებულო პროცედურის მკაცრი დაცვით, რაც ერთი მხრივ გულისხმობს სამედიცინო დაწესებულების მიერ სამედიცინო დოკუმენტაციის სწორად წარმოებისა და გაწეული მომსახურების შესახებ სააგენტოსთვის რეალური ინფორმაციის მიწოდებას, მეორე მხრივ, ასეთი ინფორმაციის წარდგენის შემთხვევაში სახელმწიფო პროგრამის ფარგლებში ადმინისტრაციული ორგანოს მხრიდან ანაზღაურების ვალდებულებას. ინფორმაციის შეუსაბამობის გამოვლენა კი, თავის მხრივ შეიძლება გახდეს კლინიკისთვის თანხის ანაზღაურებაზე უარის თქმის ან უკვე ანაზღაურებული თანხის უკან დაბრუნების დავალების წინაპირობა.

განსახილველ შემთხვევაში, საქმის მასალების მიხედვით დადგენილია და სადავო არ არის ის გარემოება, რომ პროგრამის №1.3 დანართის მე-2 პუნქტით განსაზღვრული სამედიცინო მომსახურების პირობებით მოსარგებლე პირების მიმართ გაწეული მომსახურების ანაზღაურებაზე უარის თქმის სამართლებრივ საფუძვლად ადმინისტრაციულმა ორგანომ სადავო გადაწყვეტილებაში მიუთითა ზემოაღნიშნული დადგენილების მე-15 მუხლის მე-2 პუნქტის „ე“ ქვეპუნქტი, თუმცა საგულისხმოა, რომ ადმინისტრაციული ორგანოს გადაწყვეტილება არ შეიცავს აღნიშნულის თაობაზე კონკრეტულ მითითებას და დასაბუთებას, რა გარემოებაზე დაყრდნობით მიიღო ანაზღაურებაზე უარის თქმის გადაწყვეტილება. საქმეში არსებული სამედიცინო დოკუმენტები, მათ შორის, საქართველოს შრომის, ჯანმრთელობისა და სოციალური დაცვის მინისტრის 2014 წლის 20 დეკემბრის №01-345/ო ბრძანებით დამტკიცებული „პროტოკოლები“, ასევე ა(ა)იპ ს...ის წევრის, თსსუ-ს ...ის თ. კ-ეის რეცენზია, ადასტურებს პაციენტების მდგომარეობისა და დასმული დიაგნოზის შესაბამის მკურნალობას, ხოლო მოპასუხის მიერ ანაზღაურებაზე უარის თქმის საფუძვლად მითითებული გარემოებები არ არის დადასტურებული სათანადო მტკიცებულებებით.

საკასაციო პალატა აღნიშნავს, რომ ინფორმაციის შეუსაბამობის გამოვლენის თვალსაზრისით გასათვალისწინებელია გაწეული მომსახურების რეალური სახე, დოკუმენტებში დაფიქსირებული სამედიცინო ჩვენება და სააგენტოსთვის მიწოდებულ ინფორმაციაში ასახული ჩარევის ღონისძიებები. შესაბამისად, კლინიკა ვალდებულია მიწოდებულ ინფორმაციაში ზედმიწევნით ზუსტად ასახოს ანაზღაურებას დაქვემდებარებული მომსახურების შესაბამისი მონაცემები, ამასთან, შეუსაბამობაზე მითითებისას, აღნიშნული ადმინისტრაციული ორგანოს მიერ უნდა დადასტურდეს შესაბამისი მტკიცებულებითა და სათანადო არგუმენტაცია უნდა აისახოს ანაზღაურებაზე უარის თქმის გადაწყვეტილებაში, რაც მოცემულ შემთხვევაში არ არის სახეზე, რაც დაადასტურებდა პაციენტებისათვის არასათანადო და აუცილებელი სამედიცინო მომსახურების გაწევის ფაქტს, შესაბამისად მართებულია სააპელაციო პალატის შეფასება, რომ არ დგინდება სამედიცინო შემთხვევების ანაზღაურების გამომრიცხველი კანონმდებლობით გათვალისწინებული გარემოებები და მოპასუხე ადმინისტრაციულმა ორგანომ ვერ უზრუნველყო იმ სახის მტკიცებულებების წარმოდგენა, რაც დაადასტურებდა ჩატარებული სამედიცინო მომსახურებების საჭიროების არარსებობას.

საკასაციო პალატა აღნიშნავს, რომ საკასაციო საჩივარში მეორდება სააპელაციო საჩივრის დასაბუთება, რასთან დაკავშირებითაც სააპელაციო პალატამ ამომწურავად იმსჯელა, კასატორი დამატებით ვერ უთითებს სააპელაციო სასამართლოს მიერ მიღებული გადაწყვეტილების არსებით ფაქტობრივ თუ სამართლებრივ უსწორობაზე, შესაბამისად, კასატორის მიერ მითითებული გარემოებები არ ქმნის საქართველოს ადმინისტრაციული საპროცესო კოდექსის 34-ე მუხლის მე-3 ნაწილით რეგლამენტირებულ საკასაციო საჩივრის დასაშვებად ცნობის არც ერთ საფუძველს, რის გამოც საკასაციო საჩივარი არ უნდა იქნეს დაშვებული განსახილველად.

საკასაციო პალატა მიუთითებს საქართველოს სამოქალაქო საპროცესო კოდექსის 401-ე მუხლის მე-4 ნაწილზე და აღნიშნავს, რომ თუ საკასაციო საჩივარი დაუშვებლად იქნება მიჩნეული, პირს დაუბრუნდება მის მიერ გადახდილი სახელმწიფო ბაჟის 70 პროცენტი. საკასაციო სასამართლო მიიჩნევს, რომ ვინაიდან, სსიპ ჯანმრთელობის ეროვნული სააგენტოს საკასაციო საჩივარზე გადახდილია სახელმწიფო ბაჟი 300 ლარის ოდენობით, საქართველოს სამოქალაქო საპროცესო კოდექსის 401-ე მუხლის მე-4 ნაწილის თანახმად, აღნიშნული თანხის 70 პროცენტი უნდა დაუბრუნდეს კასატორს.

ს ა რ ე ზ ო ლ უ ც ი ო ნ ა წ ი ლ ი

საკასაციო სასამართლომ იხელმძღვანელა საქართველოს ადმინისტრაციული საპროცესო კოდექსის პირველი მუხლით, 34-ე მუხლის მე-3 ნაწილით, სამოქალაქო საპროცესო კოდექსის 401-ე მუხლის მე-4 ნაწილით და

დ ა ა დ გ ი ნ ა:

1. სსიპ ჯანმრთელობის ეროვნული სააგენტოს საკასაციო საჩივარი მიჩნეულ იქნეს დაუშვებლად;

2. უცვლელად დარჩეს თბილისის სააპელაციო სასამართლოს ადმინისტრაციულ საქმეთა პალატის 2020 წლის15 დეკემბრის განჩინება;

3. კასატორს - სსიპ ჯანმრთელობის ეროვნულ სააგენტოს (ს/ნ200294519) დაუბრუნდეს 2024 წლის 2 აგვისტოს №22324 საგადახდო მოთხოვნით მის მიერ გადახდილი სახელმწიფო ბაჟის 300 ლარის 70% - 210 ლარი, შემდეგი ანგარიშიდან: ქ. თბილისი, სახელმწიფო ხაზინა, ბანკის კოდი TRESGE22, მიმღების ანგარიშის №200122900, სახაზინო კოდი №300773150;

4. საკასაციო სასამართლოს განჩინება საბოლოოა და არ საჩივრდება.

მოსამართლეები: გ. აბუსერიძე

მ. ვაჩაძე

ბ. სტურუა