საქართველოს უზენაესი სასამართლო

გ ა ნ ჩ ი ნ ე ბ ა

საქართველოს სახელით

საქმე №ბს-999(კ-25) 24 თებერვალი, 2026 წელი

ქ.თბილისი

ადმინისტრაციულ საქმეთა პალატა

შემადგენლობა:

გოჩა აბუსერიძე (თავმჯდომარე, მომხსენებელი),

მაია ვაჩაძე, ბიძინა სტურუა

საქმის განხილვის ფორმა - ზეპირი მოსმენის გარეშე

კასატორი (მოპასუხე) - სსიპ ჯანმრთელობის ეროვნული სააგენტო

პროცესუალური მოწინააღმდეგე (მოსარჩელე) - სს „...ი“

გასაჩივრებული განჩინება - თბილისის სააპელაციო სასამართლოს ადმინისტრაციულ საქმეთა პალატის 2024 წლის 17 დეკემბრის განჩინება

კასატორის მოთხოვნა - გასაჩივრებული განჩინების გაუქმება და ახალი გადაწყვეტილების მიღებით სარჩელის დაკმაყოფილებაზე უარის თქმა

დავის საგანი - ინდივიდუალური ადმინისტრაციულ-სამართლებრივი აქტის ბათილად ცნობა, თანხის დაკისრება

ა ღ წ ე რ ი ლ ო ბ ი თ ი ნ ა წ ი ლ ი

სს „...მა“ 2017 წლის 10 თებერვალს სარჩელით მიმართა თბილისის საქალაქო სასამართლოს ადმინისტრაციულ საქმეთა კოლეგიას მოპასუხე სსიპ სოციალური მომსახურების სააგენტოს მიმართ. მოსარჩელემ სსიპ სოციალური მომსახურების სააგენტოს 2016 წლის 25 თებერვლის №04/14908 გადაწყვეტილებისა და საჩივრის დაკმაყოფილებაზე უარის თქმის შესახებ სსიპ სოციალური მომსახურების სააგენტოს 2017 წლის 13 იანვრის №04/2122 გადაწყვეტილების ბათილად ცნობა და მოპასუხისათვის მომსახურების ანაზღაურების შესახებ ახალი აქტის გამოცემის დავალება მოითხოვა.

სარჩელის თანახმად, პაციენტ მ. კ-ს დაუდგინდა ნაღვლის სადინრის დახშობა (K83.1), მწვავე ქოლეცისტიტი (K81.0), ნაღვლის ბუშტის პერფორაცია და ნაღვლოვანი პერიტონიტი (K65.0), რის გამოც 2015 წლის 5-13 აგვისტოს პერიოდში ჩაუტარდა ქირურგიული ჩარევა. შესაბამისად, პაციენტისთვის ჩატარებული გადაუდებელი სტაციონარული და ოპერაციული მკურნალობის ხარჯების ანაზღაურება მოითხოვა საყოველთაო ჯანმრთელობის დაცვის პროგრამის ფარგლებში. სადავო აქტით კი მოპასუხემ უარი თქვა შემთხვევის ანაზღაურებაზე იმ საფუძვლით, რომ დიაგნოზად მითითებული მწვავე პერიტონიტი (K65.0) წარმოადგენდა ძირითადი დაავადების გართულებას, ხოლო საქართველოს მთავრობის №36 დადგენილების შესაბამისად გართულებული ინტერვენციის ხარჯები პროგრამით ანაზღაურებას არ ექვემდებარებოდა, რის გამოც შემთხვევას მიენიჭა სტატუსი – „არ ექვემდებარება ანაზღაურებას“.

თბილისის საქალაქო სასამართლოს ადმინისტრაციულ საქმეთა კოლეგიის 2017 წლის 20 ოქტომბრის გადაწყვეტილებით სს „...ის“ სარჩელი არ დაკმაყოფილდა. აღნიშნული გადაწყვეტილება სააპელაციო წესით გაასაჩივრა მოსარჩელემ.

თბილისის სააპელაციო სასამართლოს ადმინისტრაციულ საქმეთა პალატის 2018 წლის 21 ივნისის განჩინებით სს „...ის“ სააპელაციო საჩივარი დაკმაყოფილდა ნაწილობრივ; გაუქმდა თბილისის საქალაქო სასამართლოს ადმინისტრაციულ საქმეთა კოლეგიის 2017 წლის 20 ოქტომბრის გადაწყვეტილება და საქმე ხელახლა განსახილველად დაუბრუნდა იმავე სასამართლოს.

სააპელაციო პალატამ მიიჩნია, რომ სადავო საკითხის სწორად გადაწყვეტისათვის საქალაქო სასამართლოს უნდა დაედგინა, მწვავე პერიტონიტი - K65.0, პაციენტ კ-ი მ. შემთხვევაში, წარმოადგენდა ნაღვლის სადინრის დახშობის შედეგად განვითარებულ გართულებას თუ თანმხლებ დიაგნოზს, ამ გარემოებების შესწავლა კი, სპეციალურ ცოდნას საჭიროებდა. სააპელაციო პალატის მოსაზრებით, მოცემულ შემთხვევაში პირველი ინსტანციის სასამართლო შეზღუდული არ იყო მხარეების მიერ წარდგენილი მტკიცებულებებით, მას თავად შეეძლო ამგვარი საკითხის გადასაწყვეტად, რაც სპეციალურ ცოდნას საჭიროებდა, მოეწვია სპეციალისტი, დაენიშნა ექსპერტიზა ან განეხორციელებინა სხვა ნებისმიერი კანონით გათვალისწინებული მოქმედება, რაც შესაძლებელს გახდიდა დავის გადაწყვეტისათვის საჭირო ფაქტობრივი გარემოებების სრულყოფილად დადგენას. აღსანიშნავია ისიც, რომ მხარეები თავიანთი პოზიციების დასასაბუთებლად თითქმის არ მიუთითებენ მტკიცებულებებზე; სწორედ ამგვარ ვითარებაში გააჩნდა სასამართლოს ინკვიზიციურობას გადამწყვეტი მნიშვნელობა საქმის სწორად გადაწყვეტისათვის - ობიექტური მტკიცებულებების მოპოვების თვალსაზრისით, რაც, პირველი ინსტანციის სასამართლოს არ განუხორციელებია, შესაბამისად, სააპელაციო პალატამ საქმე ხელახლა განსახილველად დაუბრუნა იმავე სასამართლოს.

თბილისის სააპელაციო სასამართლოს ადმინისტრაციულ საქმეთა პალატის 2018 წლის 21 ივნისის განჩინება საკასაციო წესით გაასაჩივრა სსიპ სოციალური მომსახურების სააგენტომ.

საქართველოს უზენაესი სასამართლოს ადმინისტრაციულ საქმეთა პალატის 2019 წლის 22 იანვრის განჩინებით სსიპ „სოციალური მომსახურების სააგენტოს“ საკასაციო საჩივარი მიჩნეულ იქნა დაუშვებლად; უცვლელად დარჩა თბილისის სააპელაციო სასამართლოს ადმინისტრაციულ საქმეთა პალატის 2018 წლის 21 ივნისის განჩინება.

2021 წლის 12 მარტს სსიპ სოციალური მომსახურების სააგენტოს წარმომადგენელმა თბილისის საქალაქო სასამართლოს ადმინისტრაციულ საქმეთა კოლეგიას მიმართა მოპასუხის უფლებამონაცვლის დადგენის შესახებ შუამდგომლობით.

თბილისის საქალაქო სასამართლოს ადმინისტრაციულ საქმეთა კოლეგიის 2021 წლის 15 მარტის განჩინებით ადმინისტრაციულ საქმეში მოპასუხე სსიპ სოციალური მომსახურების სააგენტოს უფლებამონაცვლედ ცნობილ იქნა სსიპ ჯანმრთელობის ეროვნული სააგენტო.

თბილისის საქალაქო სასამართლოს ადმინისტრაციულ საქმეთა კოლეგიის 2022 წლის 25 მაისის გადაწყვეტილებით სს „...ის“ სარჩელი დაკმაყოფილდა; ბათილად იქნა ცნობილი სსიპ სოციალური მომსახურების სააგენტოს 2016 წლის 25 თებერვლის №04/14908 გადაწყვეტილება; ბათილად იქნა ცნობილი სსიპ სოციალური მომსახურების სააგენტოს 2017 წლის 13 იანვრის №04/2122 გადაწყვეტილება; სსიპ ჯანმრთელობის ეროვნულ სააგენტოს დაევალა, დააკმაყოფილოს სს „...ის“ მოთხოვნა სსიპ სოციალური მომსახურების სააგენტოს 2016 წლის 25 თებერვლის №04/14908 გადაწყვეტილებით გათვალისწინებული სამედიცინო შემთხვევის ანაზღაურების თაობაზე.

თბილისის საქალაქო სასამართლოს 2022 წლის 25 მაისის გადაწყვეტილება სააპელაციო წესით გაასაჩივრა სსიპ ჯანმრთელობის ეროვნული სააგენტომ.

თბილისის სააპელაციო სასამართლოს ადმინისტრაციულ საქმეთა პალატის 2024 წლის 17 დეკემბრის განჩინებით სსიპ ჯანმრთელობის ეროვნული სააგენტოს სააპელაციო საჩივარი არ დაკმაყოფილდა; უცვლელი დარჩა თბილისის საქალაქო სასამართლოს ადმინისტრაციულ საქმეთა კოლეგიის 2022 წლის 25 მაისის გადაწყვეტილება.

სააპელაციო პალატამ სრულად გაიზიარა საქალაქო სასამართლოს შეფასებები და ყურადღება გაამახვილა საქმის მასალებში წარდგენილ ლიცენზირებული სპეციალისტის დასკვნასა (ტომი II, ს.ფ. 13-14) და სასამართლო სხდომაზე მიცემულ განმარტებებზე, რომელთა მიხედვით ნაღვლის სადინარის დახშობა იყო ძირითადი დაავადება, ხოლო ქოლეცისტიტი და ნაღვლოვანი პერიტონიტი წარმოადგენდა მის თანმხლებ დიაგნოზებს და არა დამოუკიდებელ გართულებებს. სააპელაციო პალატამ გაიზიარა აღნიშნული განმარტებები და დაასკვნა, რომ შეტყობინების სისტემაში სააგენტოსათვის გადაცემული ნოზოლოგიური კოდები სრულ თანხვედრაში იყო პაციენტის კლინიკურ მდგომარეობასთან და ჩატარებულ სამედიცინო ჩარევებთან. ამასთან, სააპელაციო პალატამ მიუთითა, რომ ადმინისტრაციულ ორგანოს ეკისრებოდა მტკიცების ტვირთი იმის დასადასტურებლად, რომ სამედიცინო დაწესებულების მიერ მიწოდებული მონაცემები იყო არასწორი ან პროგრამის პირობებს არ შეესაბამებოდა. თუმცა, სააგენტოს მხრიდან არ იქნა წარმოდგენილი არც ერთი მტკიცებულება, რომელიც დაადასტურებდა მონაცემთა შეუსაბამობას ან №36 დადგენილებით გათვალისწინებული ანაზღაურებაზე უარის კონკრეტული საფუძვლის არსებობას. ამდენად, პალატამ მიუთითა, რომ მხოლოდ ზოგადი მითითება მონაცემების არასწორ გადაცემაზე არ შეიძლება ჩაითვალოს სამართლებრივად საკმარის დასაბუთებად.

თბილისის სააპელაციო სასამართლოს ადმინისტრაციულ საქმეთა პალატის 2024 წლის 17 დეკემბრის განჩინება საკასაციო წესით გაასაჩივრა სსიპ ჯანმრთელობის ეროვნულმა სააგენტომ.

საკასაციო საჩივრის მიხედვით, პაციენტი მ. კ-ი (შემთხვევა №3763141833) 2015 წლის 5 აგვისტოდან 13 აგვისტომდე მკურნალობდა სს „...ში“ გადაუდებელი სტაციონარული მომსახურების ფარგლებში. სამედიცინო დოკუმენტაციით ძირითად დიაგნოზად მითითებული იყო ნაღვლის სადინარის დახშობა (K83.1), ხოლო თანმხლებად – მწვავე ქოლეცისტიტი (K81.0) და მწვავე პერიტონიტი (K65.0/ K65.8), სხვა თანმხლებ დაავადებებთან ერთად. შემთხვევა ანაზღაურებისთვის წარედგინა სსიპ სოციალური მომსახურების სააგენტოს საყოველთაო ჯანმრთელობის დაცვის პროგრამის ფარგლებში. სააგენტომ უარი თქვა ანაზღაურებაზე იმ საფუძვლით, რომ მწვავე პერიტონიტი განვითარდა ძირითადი დიაგნოზის – ნაღვლის სადინარის დახშობის შედეგად და წარმოადგენდა გართულებას, ხოლო საქართველოს მთავრობის 2013 წლის 21 თებერვლის №36 დადგენილების მე-15 მუხლის მე-2 პუნქტის „ე“ ქვეპუნქტის თანახმად, გართულებული ინტერვენციის ხარჯები ანაზღაურებას არ ექვემდებარებოდა.

სასამართლო სხდომაზე მოწვეულმა ექიმ-სპეციალისტმა დაადასტურა, რომ სამედიცინო დოკუმენტაციაში მითითებული ნოზოლოგიური კოდები სრულ შესაბამისობაში იყო პაციენტის კლინიკურ მდგომარეობასთან. მან განმარტა, რომ ნაღვლის სადინარის დახშობა (K83.1) წარმოადგენდა პირველად პათოლოგიურ პროცესს, რომელმაც გამოიწვია ანთებითი გართულებები - თავდაპირველად მწვავე ქოლეცისტიტი (K81.0), შემდგომ კი პერიტონიტი (K65.0/ K65.8). სპეციალისტის განმარტებით, აღნიშნული დიაგნოზები ერთმანეთთან მიზეზობრივ კავშირშია და პერიტონიტი განვითარდა ძირითადი დაავადების გართულების სახით. სააგენტოს პოზიციით, სწორედ ეს მიზეზ-შედეგობრივი კავშირი მიუთითებს, რომ პერიტონიტი არ წარმოადგენდა დამოუკიდებელ თანმხლებ დიაგნოზს, არამედ იყო ძირითადი პათოლოგიის გართულება. შესაბამისად, პროგრამის მარეგულირებელი ნორმების გათვალისწინებით, ასეთი გართულებული ინტერვენციის ხარჯები არ ექვემდებარებოდა ანაზღაურებას.

კასატორი მითითებით, მიუხედავად ექიმ-სპეციალისტის განმარტებისა, პირველი ინსტანციის სასამართლომ მიიჩნია, რომ ადმინისტრაციულმა ორგანომ გადაწყვეტილების მიღებისას სათანადოდ არ შეაფასა საქმისთვის არსებითი მნიშვნელობის მქონე გარემოებები და დასკვნა ანაზღაურებაზე უარის შესახებ არ იყო საკმარისად დასაბუთებული, თუმცა გასაჩივრებულ გადაწყვეტილებაში არ არის ასახული, რის საფუძველზე მიიჩნია სასამართლომ, რომ სააგენტომ სათანადოდ არ გამოიკვლია ადმინისტრაციული წარმოების ეტაპზე სადავო გარემოებები და ისე მიიღო გადაწყვეტილება.

საქართველოს უზენაესი სასამართლოს ადმინისტრაციულ საქმეთა პალატის 2025 წლის 3 ნოემბრის განჩინებით, ადმინისტრაციული საპროცესო კოდექსის 34-ე მუხლის მე-3 ნაწილის შესაბამისად, სსიპ ჯანმრთელობის ეროვნული სააგენტოს საკასაციო საჩივარი დასაშვებობის შესამოწმებლად წარმოებაში იქნა მიღებული.

ს ა მ ო ტ ი ვ ა ც ი ო ნ ა წ ი ლ ი

საკასაციო სასამართლო საქმის შესწავლისა და საკასაციო საჩივრის დასაშვებობის შემოწმების შედეგად მიიჩნევს, რომ სსიპ ჯანმრთელობის ეროვნული სააგენტოს საკასაციო საჩივარი არ აკმაყოფილებს საქართველოს ადმინისტრაციული საპროცესო კოდექსის 34-ე მუხლის მე-3 ნაწილის მოთხოვნებს და არ ექვემდებარება დასაშვებად ცნობას, შემდეგ გარემოებათა გამო:

საქართველოს ადმინისტრაციული საპროცესო კოდექსის 34-ე მუხლის მე-3 ნაწილი განსაზღვრავს საკასაციო საჩივრის განსახილველად დასაშვებობის ამომწურავ საფუძვლებს, კერძოდ, აღნიშნული ნორმის თანახმად, საქართველოს უზენაესი სასამართლოს მიერ საკასაციო საჩივარი დაიშვება, თუ კასატორი დაასაბუთებს, რომ: ა) საქმე მოიცავს სამართლებრივ პრობლემას, რომლის გადაწყვეტაც ხელს შეუწყობს სამართლის განვითარებას და ერთგვაროვანი სასამართლო პრაქტიკის ჩამოყალიბებას; ბ) საქართველოს უზენაეს სასამართლოს მანამდე მსგავს სამართლებრივ საკითხზე გადაწყვეტილება არ მიუღია; გ) საკასაციო საჩივრის განხილვის შედეგად მოცემულ საქმეზე სავარაუდოა მსგავს სამართლებრივ საკითხზე საქართველოს უზენაესი სასამართლოს მანამდე არსებული პრაქტიკისაგან განსხვავებული გადაწყვეტილების მიღება; დ) სააპელაციო სასამართლოს გადაწყვეტილება განსხვავდება მსგავს სამართლებრივ საკითხზე საქართველოს უზენაესი სასამართლოს მანამდე არსებული პრაქტიკისაგან; ე) სააპელაციო სასამართლომ საქმე განიხილა მატერიალური ან/და საპროცესო სამართლის ნორმების მნიშვნელოვანი დარღვევით, რასაც შეეძლო არსებითად ემოქმედა საქმის განხილვის შედეგზე; ვ) სააპელაციო სასამართლოს გადაწყვეტილება ეწინააღმდეგება მსგავს სამართლებრივ საკითხზე ადამიანის უფლებათა და ძირითად თავისუფლებათა დაცვის კონვენციას და ადამიანის უფლებათა ევროპული სასამართლოს პრეცედენტულ სამართალს.

საკასაციო სასამართლო მიიჩნევს, რომ წარმოდგენილი საკასაციო საჩივარი არ არის დასაშვები საქართველოს ადმინისტრაციული საპროცესო კოდექსის 34-ე მუხლის მე-3 ნაწილით გათვალისწინებული არც ერთი ზემოთ მითითებული საფუძვლით.

საკასაციო საჩივარი არ არის დასაშვები სააპელაციო სასამართლოს განჩინების საკასაციო სასამართლოს მიერ დამკვიდრებული პრაქტიკისაგან განსხვავების არსებობის საფუძვლით და ამასთან, არ არსებობს საკასაციო საჩივრის განხილვის შედეგად მსგავს სამართლებრივ საკითხზე საქართველოს უზენაესი სასამართლოს მანამდე არსებული პრაქტიკისაგან განსხვავებული გადაწყვეტილების მიღების ვარაუდი. სააპელაციო სასამართლოს გასაჩივრებული განჩინება არ ეწინააღმდეგება ადამიანის უფლებათა და ძირითად თავისუფლებათა დაცვის კონვენციას და ადამიანის უფლებათა ევროპული სასამართლოს პრეცედენტულ სამართალს. ამასთან, საქმის განხილვისა და საკასაციო სასამართლოს მიერ საქმეზე ახალი გადაწყვეტილების მიღების საჭიროება არ არსებობს სამართლის განვითარებისა და ერთგვაროვანი სასამართლო პრაქტიკის ჩამოყალიბების თვალსაზრისით.

საკასაციო სასამართლო მიიჩნევს, რომ კასატორი ვერ ასაბუთებს სააპელაციო სასამართლოს მიერ საქმის განხილვას მატერიალური ან/და საპროცესო სამართლის ნორმების მნიშვნელოვანი დარღვევით. კასატორი საკასაციო საჩივარში ვერ აქარწყლებს ქვედა სასამართლოების მიერ დადგენილ ფაქტობრივ გარემოებებსა და დასკვნებს.

საკასაციო სასამართლო აღნიშნავს, რომ ადამიანის უფლებათა ევროპული კონვენციის მე-6 მუხლის პირველი ნაწილი ავალდებულებს სასამართლოს, დაასაბუთოს თავისი გადაწყვეტილება, რაც არ უნდა იქნეს გაგებული თითოეულ არგუმენტზე დეტალური პასუხის გაცემად (იხ. ჯღარკავა საქართველოს წინააღმდეგ, №7932/03; Va№ de Hurk v. №etherla№ds, par.61, Garcia Ruiz v. Spai№ [GC] par.26; Jah№ke a№d Le№oble v Fra№ce (dec.); Perez v Fra№ce [GC], par. 81).

საკასაციო სასამართლო იზიარებს მოცემულ საქმეზე ქვედა ინსტანციის სასამართლოების მიერ დადგენილ ფაქტობრივ გარემოებებს და ამ გარემოებებთან დაკავშირებით სასამართლოს მიერ გაკეთებულ სამართლებრივ შეფასებებს და მიიჩნევს, რომ ქვედა ინსტანციის სასამართლოებმა არსებითად სწორად გადაწყვიტეს მოცემული დავა.

საკასაციო პალატა მიუთითებს „საყოველთაო ჯანდაცვაზე გადასვლის მიზნით გასატარებელ ზოგიერთ ღონისძიებათა შესახებ“ საქართველოს მთავრობის 2013 წლის 21 თებერვლის №36 დადგენილებაზე, რომლითაც დამტკიცდა „საყოველთაო ჯანმრთელობის დაცვის სახელმწიფო პროგრამა“. აღნიშნული პროგრამის პირველი მუხლის თანახმად, პროგრამის მიზანია: ა) ჯანმრთელობის დაზღვევის არმქონე საქართველოს მოსახლეობისათვის შექმნას ფინანსური უზრუნველყოფა სამედიცინო მომსახურების ხელმისაწვდომობისათვის, კერძოდ: ა.ა) პირველადი ჯანდაცვის მომსახურებაზე მოსახლეობის გეოგრაფიული და ფინანსური ხელმისაწვდომობის გაზრდა; ა.ბ) ამბულატორიული მომსახურების მოხმარების გაზრდა ძვირადღირებული და მაღალტექნოლოგიური ჰოსპიტალური მომსახურების მოხმარების რაციონალიზაციის მიზნით; ა.გ) მოსახლეობის ჯანმრთელობის მდგომარეობის გაუმჯობესება გადაუდებელ და გეგმურ სტაციონარულ და ამბულატორიულ მომსახურებაზე ფინანსური ხელმისაწვდომობის გაზრდის გზით. ბ) ამ დადგენილების 21 მუხლის შესაბამისად, საქართველოს მთავრობის 2009 წლის 9 დეკემბრის №218 ან/და 2012 წლის 7 მაისის №165 დადგენილებებით განსაზღვრული შესაბამისი მოსარგებლეებისათვის შექმნას ფინანსური უზრუნველყოფა იმავე დადგენილებებით განსაზღვრული სადაზღვევო ვაუჩერის შესაბამის სამედიცინო მომსახურებებზე; გ) ჯანმრთელობის დაზღვევის არმქონე ვეტერანებისთვის შექმნას ფინანსური უზრუნველყოფა ამ დადგენილებით განსაზღვრული სამედიცინო მომსახურების ხელმისაწვდომობისათვის.

საქმის მასალებით დადასტურებულია, რომ პაციენტი მ. კ-ი წარმოადგენს საქართველოს მთავრობის 2013 წლის 21 თებერვლის №36 დადგენილებით განსაზღვრული სამედიცინო მომსახურების პირობებით მოსარგებლე პირს, რომელიც 2015 წლის 5 აგვისტოდან 2015 წლის 13 აგვისტოს ჩათვლით მკურნალობდა სს ,,...ში“ გადაუდებელი სტაციონარული მომსახურების ფარგლებში დიაგნოზით ნაღვლის სადინრის დახშობა K83.1, მწვავე ქოლეცისტიტი K81.0, ნაღვლოვანი პერიტონიტი K65.8, სიყვითლე R17, გიდ. გადატანილი მიოკარდიუმის ინფარქტი I 21, მოციმციმე არითმია (პერმანენტული ფორმა) I48, არტერიული ჰიპერტენზია I 10, გულის უკმარისობა I50, ანემია დაუზუსტებელი D64.9, თირეოტოქსიკოზი E05, მეორადი თრომბოციტოპენია D69.5, ორმხრივი ჰიდროთორაქსი I94.8.

სსიპ სოციალური მომსახურების სააგენტოს 2016 წლის 25 თებერვლის №04/14908 გადაწყვეტილებით მ. კ-ის №3763141833 შემთხვევა არ დაექვემდებარა ანაზღაურებას, ვინაიდან მწვავე პერიტონიტი განვითარდა ნაღვლის სადინრის დახშობის შედეგად და წარმოადგენს გართულებას და არა თანმხლებ დიაგნოზს, გართულებული ინტერვენციის ხარჯები კი, №36 დადგენილების მე-15 მუხლის მე-2 პუნქტის „ე“ ქვეპუნქტის მიხედვით, არ ექვემდებარება ანაზღაურებას (კონკრეტულად K65.0 მწვავე პერიტონიტი).

კანონიერ ძალაში შესული თბილისის სააპელაციო სასამართლოს ადმინისტრაციულ საქმეთა პალატის 2018 წლის 21 ივნისის №3ბ/208-18 გადაწყვეტილებით განიმარტა, რომ სადავო საკითხის სწორად გადაწყვეტისათვის საქალაქო სასამართლოს უნდა დაედგინა, მწვავე პერიტონიტი - K65.0, პაციენტ კ-ი მ. შემთხვევაში, წარმოადგენდა ნაღვლის სადინარის დახშობის შედეგად განვითარებულ გართულებას თუ თანმხლებ დიაგნოზს. ამ გარემოებების შესწავლა კი სპეციალურ ცოდნას საჭიროებდა.

საქმეზე წარმოდგენილი ექიმ გ. ფ-ას მიერ შედგენილი მოხსენებითი ბარათითა და სასამართლო სხდომაზე მისივე ახსნა-განმარტებით დადგენილია, რომ სადავო სამედიცინო შემთხვევასთან დაკავშირებით შეტყობინების სისტემაში მიწოდებული ინფორმაცია და ნოზოლოგიური კოდები სრულ თანხვედრაში იყო პაციენტის მდგომარეობასთან. სპეციალისტმა განმარტა, რომ პაციენტ მ. კ-ის შემთხვევაში ნოზოლოგიური კოდების ცალ-ცალკე გადაცემა განაპირობა იმ გარემოებამ, რომ ნაღვლის სადინარის დახშობამ გამოიწვია ქოლეცისტიტიც და პერიტონიტიც.

ვინაიდან მოცემულ საქმეზე საკასაციო პალატის მსჯელობის საგანია საყოველთაო ჯანმრთელობის დაცვის სახელმწიფო პროგრამის ფარგლებში სამედიცინო მომსახურების პირობებით მოსარგებლისათვის გაწეული სამედიცინო მომსახურების ანაზღაურებაზე სააგენტოს მიერ უარის თქმის კანონიერება, პალატა ყურადღებას გაამახვილებს შემთხვევათა ანაზღაურების პროცესუალურ წესზე და მხარეთა ვალდებულებებზე; კერძოდ, საქართველოს მთავრობის 2013 წლის 21 თებერვლის №36 დადგენილებით დამტკიცებული „საყოველთაო ჯანმრთელობის დაცვის სახელმწიფო პროგრამის“ მე-10 მუხლის 2¹ პუნქტი ითვალისწინებს პროგრამით მოსარგებლეთა დიაგნოზის ფორმირების წესს, კერძოდ, ჯანმრთელობის მდგომარეობის შესახებ ცნობაში (ფორმა №IV-100/ა), მოქმედი კანონმდებლობის (,,ჯანმრთელობის მდგომარეობის შესახებ ცნობის შევსების წესისა და ჯანმრთელობის მდგომარეობის შესახებ ცნობის ფორმის დამტკიცების შესახებ“ საქართველოს შრომის, ჯანმრთელობისა და სოციალური დაცვის მინისტრის 2007 წლის 9 აგვისტოს №338/ნ ბრძანება) მოთხოვნათა გათვალისწინებით, დიაგნოზი ფორმირებული უნდა იყოს ქვეყანაში დადგენილი კლასიფიკატორის (ICD-10) შესაბამისად. ასევე, სავალდებულოა პროცედურების (ჩარევების) კოდების მითითება „სამედიცინო დოკუმენტაციის წარმოებისას სამედიცინო კლასიფიკატორების გამოყენების წესის დამტკიცების შესახებ“ საქართველოს შრომის, ჯანმრთელობისა და სოციალური დაცვის მინისტრის 2010 წლის 12 აპრილის №92/ნ ბრძანების მიხედვით.

აღსანიშნავია, რომ საქართველოს მთავრობის 2013 წლის 21 თებერვლის №36 დადგენილებით დამტკიცებული საყოველთაო ჯანმრთელობის დაცვის სახელმწიფო პროგრამის პირველი მუხლით განსაზღვრული მიზნებიდან გამომდინარე, პროგრამის მე-13 მუხლის პირველი პუნქტის თანახმად, დადგენილი ფორმითა და ვადებში მიმწოდებელმა უნდა უზრუნველყოს განმახორციელებელთან საანგარიშგებო დოკუმენტაციის წარდგენა ნაბეჭდი და ელექტრონული სახით. ხოლო, ამავე მუხლის მე-2 პუნქტის თანახმად, საანგარიშგებო დოკუმენტაციის ნუსხა მოიცავს შემდეგ სავალდებულო ინფორმაციას: ა) შემთხვევათა რეესტრი (დადგენილი ფორმის შესაბამისად, ნაბეჭდი და ელექტრონული სახით) – გაწეული სამედიცინო მომსახურების თვიური ჯამური ანგარიში, რომელიც, თავის მხრივ, მოიცავს: ა.ა) მოსარგებლის სახელს, გვარს, პირად ნომერსა და დაბადების თარიღს; ა.ბ) დიაგნოზსა და განხორციელებულ ჩარევებს დადგენილი კლასიფიკატორის შესაბამისად; ა.გ) თითოეული პროგრამული შემთხვევის/მკურნალობის ეპიზოდის ხარჯის ჯამურ ოდენობას; ბ) ფორმა №IV-100/ა-ს (პაციენტის დიაგნოზი, ჩარევები და გამოკვლევები მითითებული უნდა იყოს ქვეყანაში დადგენილი კლასიფიკატორების შესაბამისად, ნაბეჭდი სახით); გ) განმახორციელებლის მიერ დადგენილი ფორმის ხარჯის დამადასტურებელ დოკუმენტს დეტალურად, თითოეული პროგრამული შემთხვევის/მკურნალობის ეპიზოდის მიხედვით, ნაბეჭდი სახით.

ამავე პროგრამის მე-14 მუხლის პირველი პუნქტის მიხედვით, საანგარიშგებო დოკუმენტაციის ინსპექტირებისას ხდება: ა) მოსარგებლის საიდენტიფიკაციო მონაცემების დადარება ფორმა №IV-100/ა-სა (ასეთის არსებობის შემთხვევაში) და შემთხვევათა რეესტრთან; ბ) შემთხვევათა რეესტრსა და ხარჯის დამადასტურებელ დოკუმენტში ჯამური ფინანსური მონაცემების სისწორის გადამოწმება; გ) წარდგენილი დოკუმენტაციის შედარება მიმწოდებლის მიერ შეტყობინებისას დაფიქსირებულ მონაცემებთან და მონიტორინგის შედეგებთან (ასეთის არსებობის შემთხვევაში).

პროგრამის მე-15 მუხლის პირველი პუნქტი ადგენს, რომ შემთხვევები შეიძლება კლასიფიცირდეს ორ ჯგუფად: ა) ასანაზღაურებელი შემთხვევა; ბ) შემთხვევა, რომელიც არ ექვემდებარება ანაზღაურებას. ამავე მუხლის მე-2 პუნქტი მოიცავს შემთხვევათა იმ ჩამონათვალს, რომელიც არ ექვემდებარება ანაზღაურებას, მათ შორის, „ე“ ქვეპუნქტის მიხედვით, შემთხვევა არ ანაზღაურდება თუ მოწოდებული ინფორმაცია არ ემთხვევა შეტყობინებაში არსებულ ინფორმაციას და/ან არ აკმაყოფილებს პროგრამით განსაზღვრულ სამედიცინო მომსახურების პირობებს.

ამრიგად, საკასაციო პალატა განმარტავს, რომ სამედიცინო მომსახურებით სარგებლობა და სახელმწიფოს მხრიდან აღნიშნული მომსახურების ანაზღაურების პროცედურა ხორციელდება იმპერატიულად დადგენილი და როგორც მომსახურების გამწევი სამედიცინო დაწესებულების, ასევე ანაზღაურებაზე პასუხისმგებელი ორგანოსათვის შესასრულებლად სავალდებულო პროცედურის მკაცრი დაცვით, რაც ერთი მხრივ გულისხმობს სამედიცინო დაწესებულების მიერ სამედიცინო დოკუმენტაციის სწორად წარმოებისა და გაწეული მომსახურების შესახებ სააგენტოსთვის რეალური ინფორმაციის მიწოდებას, მეორე მხრივ, ასეთი ინფორმაციის წარდგენის შემთხვევაში სახელმწიფო პროგრამის ფარგლებში ადმინისტრაციული ორგანოს მხრიდან ანაზღაურების ვალდებულებას. ინფორმაციის შეუსაბამობის გამოვლენა კი, თავის მხრივ შეიძლება გახდეს კლინიკისთვის თანხის ანაზღაურებაზე უარის თქმის ან უკვე ანაზღაურებული თანხის უკან დაბრუნების დავალების წინაპირობა.

განსახილველ შემთხვევაში, საქმის მასალების მიხედვით დადგენილია და სადავო არ არის ის გარემოება, რომ მ. კ-ის მიმართ გაწეული მომსახურების ანაზღაურებაზე უარის თქმის სამართლებრივ საფუძვლად ადმინისტრაციულმა ორგანომ სადავო გადაწყვეტილებაში მიუთითა ზემოაღნიშნული დადგენილების მე-15 მუხლის მე-2 პუნქტის „ე“ ქვეპუნქტი, თუმცა საგულისხმოა, რომ ადმინისტრაციული ორგანოს გადაწყვეტილება არ შეიცავს აღნიშნულის თაობაზე კონკრეტულ მითითებას და დასაბუთებას, რა გარემოებაზე დაყრდნობით მიიღო ანაზღაურებაზე უარის თქმის გადაწყვეტილება. საქმეში არსებული სამედიცინო დოკუმენტები ადასტურებს პაციენტის მდგომარეობისა და დასმული დიაგნოზის შესაბამის მკურნალობას, ხოლო მოპასუხის მიერ ანაზღაურებაზე უარის თქმის საფუძვლად მითითებული გარემოებები არ არის დადასტურებული სათანადო მტკიცებულებებით.

საკასაციო პალატა აღნიშნავს, რომ ინფორმაციის შეუსაბამობის გამოვლენის თვალსაზრისით გასათვალისწინებელია გაწეული მომსახურების რეალური სახე, დოკუმენტებში დაფიქსირებული სამედიცინო ჩვენება და სააგენტოსთვის მიწოდებულ ინფორმაციაში ასახული ჩარევის ღონისძიებები. შესაბამისად, კლინიკა ვალდებულია მიწოდებულ ინფორმაციაში ზედმიწევნით ზუსტად ასახოს ანაზღაურებას დაქვემდებარებული მომსახურების შესაბამისი მონაცემები, ამასთან, შეუსაბამობაზე მითითებისას, აღნიშნული ადმინისტრაციული ორგანოს მიერ უნდა დადასტურდეს შესაბამისი მტკიცებულებითა და სათანადო არგუმენტაცია უნდა აისახოს ანაზღაურებაზე უარის თქმის გადაწყვეტილებაში, რაც მოცემულ შემთხვევაში არ არის სახეზე, რაც დაადასტურებდა პაციენტისათვის არასათანადო და აუცილებელი სამედიცინო მომსახურების გაწევის ფაქტს, შესაბამისად, მართებულია სააპელაციო პალატის შეფასება, რომ არ დგინდება სამედიცინო შემთხვევების ანაზღაურების გამომრიცხველი კანონმდებლობით გათვალისწინებული გარემოებები და მოპასუხე ადმინისტრაციულმა ორგანომ ვერ უზრუნველყო იმ სახის მტკიცებულებების წარმოდგენა, რაც დაადასტურებდა ჩატარებული სამედიცინო მომსახურებების საჭიროების არარსებობას.

საკასაციო პალატა აღნიშნავს, რომ საკასაციო საჩივარში მეორდება სააპელაციო საჩივრის დასაბუთება, რასთან დაკავშირებითაც სააპელაციო პალატამ ამომწურავად იმსჯელა, კასატორი დამატებით ვერ უთითებს სააპელაციო სასამართლოს მიერ მიღებული გადაწყვეტილების არსებით ფაქტობრივ თუ სამართლებრივ უსწორობაზე, შესაბამისად, კასატორის მიერ მითითებული გარემოებები არ ქმნის საქართველოს ადმინისტრაციული საპროცესო კოდექსის 34-ე მუხლის მე-3 ნაწილით რეგლამენტირებულ საკასაციო საჩივრის დასაშვებად ცნობის არც ერთ საფუძველს, რის გამოც საკასაციო საჩივარი არ უნდა იქნეს დაშვებული განსახილველად.

საკასაციო პალატა მიუთითებს საქართველოს სამოქალაქო საპროცესო კოდექსის 401-ე მუხლის მე-4 ნაწილზე და აღნიშნავს, რომ თუ საკასაციო საჩივარი დაუშვებლად იქნება მიჩნეული, პირს დაუბრუნდება მის მიერ გადახდილი სახელმწიფო ბაჟის 70 პროცენტი. საკასაციო სასამართლო მიიჩნევს, რომ ვინაიდან, სსიპ ჯანმრთელობის ეროვნული სააგენტოს საკასაციო საჩივარზე გადახდილია სახელმწიფო ბაჟი 300 ლარის ოდენობით, საქართველოს სამოქალაქო საპროცესო კოდექსის 401-ე მუხლის მე-4 ნაწილის თანახმად, აღნიშნული თანხის 70 პროცენტი უნდა დაუბრუნდეს კასატორს.

ს ა რ ე ზ ო ლ უ ც ი ო ნ ა წ ი ლ ი

საკასაციო სასამართლომ იხელმძღვანელა საქართველოს ადმინისტრაციული საპროცესო კოდექსის პირველი მუხლით, 34-ე მუხლის მე-3 ნაწილით, სამოქალაქო საპროცესო კოდექსის 401-ე მუხლის მე-4 ნაწილით და

დ ა ა დ გ ი ნ ა:

1. სსიპ ჯანმრთელობის ეროვნული სააგენტოს საკასაციო საჩივარი მიჩნეულ იქნეს დაუშვებლად;

2. უცვლელად დარჩეს თბილისის სააპელაციო სასამართლოს ადმინისტრაციულ საქმეთა პალატის 2024 წლის 17 დეკემბრის განჩინება;

3. კასატორს - სსიპ ჯანმრთელობის ეროვნულ სააგენტოს (ს/ნ200294519) დაუბრუნდეს 2025 წლის 20 ოქტომბრის №25310 საგადახდო მოთხოვნით მის მიერ გადახდილი სახელმწიფო ბაჟის 300 ლარის 70% - 210 ლარი, შემდეგი ანგარიშიდან: ქ. თბილისი, სახელმწიფო ხაზინა, ბანკის კოდი TRESGE22, მიმღების ანგარიშის №200122900, სახაზინო კოდი №300773150;

4. საკასაციო სასამართლოს განჩინება საბოლოოა და არ საჩივრდება.

მოსამართლეები: გ. აბუსერიძე

მ. ვაჩაძე

ბ. სტურუა