საქართველოს უზენაესი სასამართლო

გ ა ნ ჩ ი ნ ე ბ ა

საქართველოს სახელით

საქმე №ბს-831(კ-25) 29 დეკემბერი, 2025 წელი

ქ.თბილისი

ადმინისტრაციულ საქმეთა პალატა

შემადგენლობა:

გოჩა აბუსერიძე (თავმჯდომარე, მომხსენებელი),

მაია ვაჩაძე, ბიძინა სტურუა

საქმის განხილვის ფორმა - ზეპირი მოსმენის გარეშე

კასატორი (მოპასუხე) - სსიპ ჯანმრთელობის ეროვნული სააგენტო

პროცესუალური მოწინააღმდეგე (მოსარჩელე) - სს „ვ...“

გასაჩივრებული განჩინება - თბილისის სააპელაციო სასამართლოს ადმინისტრაციულ საქმეთა პალატის 2025 წლის 30 იანვრის განჩინება

კასატორის მოთხოვნა - გასაჩივრებული განჩინების გაუქმება და ახალი გადაწყვეტილების მიღებით სარჩელის დაკმაყოფილებაზე უარის თქმა

დავის საგანი - ინდივიდუალური ადმინისტრაციულ-სამართლებრივი აქტის ბათილად ცნობა

ა ღ წ ე რ ი ლ ო ბ ი თ ი ნ ა წ ი ლ ი

სს „ე...მა“ 2020 წლის 11 სექტემბერს სარჩელით მიმართა თბილისის საქალაქო სასამართლოს ადმინისტრაციულ საქმეთა კოლეგიას მოპასუხის - სსიპ სოციალური მომსახურების სააგენტოს მიმართ, რომლითაც მოითხოვა ,,საყოველთაო ჯანმრთელობის დაცვის სახელმწიფო პროგრამის“ ფარგლებში გაწეული მომსახურების ანაზღაურებაზე უარის თქმის შესახებ სსიპ სოციალური მომსახურების სააგენტოს 2020 წლის 24 იანვრის №04/2268 და 2020 წლის 03 თებერვლის №04/3474 გადაწყვეტილებებისა და მათზე წარდგენილ ადმინისტრაციულ საჩივართან დაკავშირებით ამავე სააგენტოს დირექტორის მოვალეობის შემსრულებლის 2020 წლის 13 აგვისტოს №04/18175 გადაწყვეტილების ბათილად ცნობა და სსიპ სოციალური მომსახურების სააგენტოსათვის პაციენტების - ლ. დ-ეის, მ. ლ-ის, ნ. ტ-ას, გ. მ-ის, ა. გ-ას, გ. ძ-ის, ა. შ-ის, ლ. კ-ას, თ. ბ-ის, ს. გ-ას, ს. კ-ეის, ლ. ნ-ის და ლ. ი-ას მიმართ გაწეული სამედიცინო მომსახურების ღირებულების ანაზღაურების სრულად დაკისრება.

თბილისის საქალაქო სასამართლოს 2023 წლის 14 აგვისტოს განჩინებით, სსიპ სოციალური მომსახურების სააგენტოს უფლებამონაცვლედ ცნობილ იქნა სსიპ ჯანმრთელობის ეროვნული სააგენტო.

თბილისის საქალაქო სასამართლოს 2023 წლის 13 დეკემბრის განჩინებით, სს „ე...ის“ უფლებამონაცვლედ დადგინდა სს „ვ...“ ს/კ ....

2023 წლის 13 დეკემბერს არსებულ მთავარ სხდომაზე მოსარჩელე სს „ვ...ს“ წარმომადგენელმა მ. წ-იმა ნაწილობრივ გაიხმო სარჩელი, კერძოდ პაციენტების მ. ლ-ის, ნ. ტ-ას, გ. მ-ის, ა. გ-ას, გ. ძ-ის, ა. შ-ის, ლ. კ-ას, თ. ბ-ი, ს. გ-ა, ს. კ-ეის, ლ. ნ-ის, ლ. ი-ას და ლ. დ-ეის შემთხვევების ნაწილში, სსიპ სოციალური მომსახურების სააგენტოს 2020 წლის 24 იანვრის №04/2268 და 2020 წლის 03 თებერვლის №04/3474 გადაწყვეტილებების და მათზე წარდგენილ ადმინისტრაციულ საჩივართან დაკავშირებით ამავე სააგენტოს დირექტორის მოვალეობის შემსრულებლის 2020 წლის 13 აგვისტოს №04/18175 გადაწყვეტილებების ბათილად ცნობასთან დაკავშირებით, რაც თბილისის საქალაქო სასამართლოს 2023 წლის 13 დეკემბრის განჩინებით დაკმაყოფილდა და ამ ნაწილში სარჩელი დატოვებულ იქნა განუხილველად;

საბოლოოდ სასარჩელო მოთხოვნები ჩამოყალიბდა შემდეგი სახით: „საყოველთაო ჯანმრთელობის დაცვის სახელმწიფო პროგრამის“ ფარგლებში გაწეული სამედიცინო მომსახურების ანაზღაურებაზე უარის თქმის შესახებ სსიპ სოციალური მომსახურების სააგენტოს 2020 წლის 24 იანვრის №10/2268 გადაწყვეტილებისა და მასზე წარდგენილი ადმინისტრაციული საჩივრის ნაწილობრივ დაკმაყოფილების შესახებ სსიპ სოციალური მომსახურების სააგენტოს 2020 წლის 13 აგვისტოს 04/18175 გადაწყვეტილების ბათილად ცნობა (პაციენტის - ლ. დ-ეისათვის მიმართ გაწეული მომსახურების ანაზღაურებაზე უარის თქმის ნაწილში) და სსიპ ჯანმრთელობის ეროვნული სააგენტოსათვის სს „ვ...ს“ სასარგებლოდ ლ. დ-ეისათვის გაწეული სამედიცინო მომსახურების ღირებულების 4008,42 ლარის სრულად ანაზღაურების დაკისრება.

სარჩელის მიხედვით, სსიპ სოციალური მომსახურების სააგენტოს 2020 წლის 24 იანვრის №04/2268 გადაწყვეტილებით, მ...ში ჩატარებული ინსპექტირების შედეგად, 10 წლის პაციენტ ლ. დ-ეის სამედიცინო შემთხვევას განესაზღვრა სტატუსი - „არ ექვემდებარება ანაზღაურებას“, რაც შემდგომში სააგენტოს 2020 წლის 13 აგვისტოს №04/18175 გადაწყვეტილებით უცვლელად იქნა დატოვებული.

ლ. დ-ე 2019 წლის 7 ივნისიდან 3 ივლისის ჩათვლით ჰოსპიტალიზებული იყო სს „ე...ში“ – მ...ში დიაგნოზებით: ... (...) და .... 2019 წლის 9 ივნისს პაციენტს ჩაუტარდა მაღალი სირთულის ... ოპერაცია - ... მონიტორინგის გამოყენებით, რაც სრულად დასტურდება ოპერაციის პროტოკოლით და სამინისტროს ელექტრონულ მოდულში ასახული მონაცემებით.

სააგენტოს მიერ მითითებული კორექტირების საფუძველი დიაგნოზის ... (თავის ...) გამოყენება - არ შეესაბამება პაციენტის რეალურ კლინიკურ და რადიოლოგიურ მდგომარეობას, ვინაიდან მოცულობითი ... იწვევდა ...ს, ...ს და ...ს. აღნიშნული ლოკალიზაციის ... ჩარევა წარმოადგენს მაღალი რისკის ოპერაციას, რაც განაპირობებს დამატებითი მაღალტექნოლოგიური მხარდაჭერის გამოყენების აუცილებლობას. ამასთან, პაციენტის მდგომარეობა იყო გადაუდებელი და მისი გაწერა გეგმური ჩარევის რეკომენდაციით რეალურად შეიცავდა ... დაზიანების განვითარების მაღალ რისკს. შესაბამისად, ლ. დ-ეის სამედიცინო შემთხვევის „არ ანაზღაურებადად“ მიჩნევა უსაფუძვლოა და ეწინააღმდეგება როგორც ფაქტობრივ გარემოებებს, ისე მოქმედ სამართლებრივ და სამედიცინო სტანდარტებს, რის გამოც სადავო გადაწყვეტილება ამ ნაწილში ბათილად უნდა იქნეს ცნობილი და შემთხვევა სრულად დაექვემდებაროს ანაზღაურებას.

თბილისის საქალაქო სასამართლოს 2023 წლის 13 დეკემბრის გადაწყვეტილებით სს „ვ...ს“ სარჩელი დაკმაყოფილდა; ბათილად იქნა ცნობილი სსიპ სოციალური მომსახურების სააგენტოს 2020 წლის 24 იანვრის №04/2268 გადაწყვეტილება საყოველთაო ჯანმრთელობის დაცვის სახელმწიფო პროგრამის ფარგლებში გაწეული სამედიცინო მომსახურების ანაზღაურებაზე უარის თქმის თაობაზე; ბათილად იქნა ცნობილი სსიპ სოციალური მომსახურების სააგენტოს 2020 წლის 13 აგვისტოს №04/18175 გადაწყვეტილება იმ ნაწილში, რომლითაც არ დაკმაყოფილდა სს „ე...ის“ ადმინისტრაციული საჩივარი ლ. დ-ეისათვის გაწეული სამედიცინო მომსახურების ღირებულების ანაზღაურების თაობაზე; სსიპ ჯანმრთელობის ეროვნული სააგენტოს დაევალა სს „ვ...ს“ აუნაზღაუროს ლ. დ-ეისათვის გაწეული სამედიცინო მომსახურების ღირებულება - 4008,42 ( ოთხი ათას რვა ლარი და ორმოცდაორი თეთრი) ლარის ოდენობით.

საქალაქო სასამართლოს შეფასებით საქმის მასალებით დგინდება, რომ პაციენტის მდგომარეობა, დიაგნოზი და ჩატარებული ქირურგიული ჩარევა საქართველოს მთავრობის 2013 წლის №36 დადგენილების დანართი №1.2-ით განსაზღვრული გადაუდებელი მდგომარეობის იდენტური იყო, რის გამოც დაფინანსების განსხვავებული მეთოდოლოგია უნდა გამოყენებულიყო. ამასთან, სამედიცინო დაწესებულების მიერ ელექტრონულ მოდულში გადაცემული დიაგნოზი და ჩარევა სრულად ემთხვეოდა სამედიცინო დოკუმენტაციაში ასახულ მონაცემებს და მოპასუხე მხარე არც დიაგნოზის სისწორეს და არც ჩარევის ჩატარებას სადავოდ არ ხდიდა. შესაბამისად სასამართლომ დაასკვნა, რომ სადავო გადაწყვეტილება მიღებული იყო საქმის ფაქტობრივი გარემოებების არასწორი შეფასებისა და მოქმედი სამართლებრივი რეგულაციის დარღვევით, რაც საქართველოს ზოგადი ადმინისტრაციული კოდექსის 60¹ მუხლის შესაბამისად, ადმინისტრაციულ-სამართლებრივი აქტის ბათილად ცნობის საფუძველს წარმოადგენდა.

თბილისის საქალაქო სასამართლოს 2023 წლის 13 დეკემბრის გადაწყვეტილება სააპელაციო წესით გაასაჩივრა სსიპ ჯანმრთელობის ეროვნული სააგენტომ.

თბილისის სააპელაციო სასამართლოს ადმინისტრაციულ საქმეთა პალატის 2021 წლის 30 იანვრის განჩინებით სსიპ ჯანმრთელობის ეროვნული სააგენტოს სააპელაციო საჩივარი არ დაკმაყოფილდა; უცვლელი დარჩა თბილისის საქალაქო სასამართლოს ადმინისტრაციულ საქმეთა კოლეგიის 2023 წლის 13 დეკემბრის გადაწყვეტილება.

სააპელაციო პალატამ სრულად გაიზიარა საქალაქო სასამართლოს შეფასებები და სამედიცინო დოკუმენტების საფუძველზე დადასტურებულად მიიჩნია, რომ მოსარჩელემ განახორციელა ჯანმრთელობის დაცვის სახელმწიფო პროგრამით გათვალისწინებული სამედიცინო მომსახურების გაწევა ლ. დ-ეის მიმართ. პალატამ მიუთითა, რომ ადმინისტრაციულ ორგანოს ეკისრება ვალდებულება სამედიცინო შემთხვევების კლასიფიცირებისას სრულად და ზუსტად შეისწავლოს საქმის გარემოებები და სწორად განსაზღვროს ანაზღაურების საკითხი. სასამართლომ დაადგინა, რომ ლ. დ-ეის სამედიცინო შემთხვევაზე უარის თქმის საფუძველი, „საყოველთაო ჯანმრთელობის დაცვის სახელმწიფო პროგრამის“ მე-15 მუხლის მე-2 პუნქტის „ე“ ქვეპუნქტის მიხედვით, არ არსებობდა, ვინაიდან პაციენტის დიაგნოზი და ჩარევა სადავო არ იყო და №36 დადგენილება მათ ანაზღაურებაზე უარს არ ითვალისწინებდა. შესაბამისად, სასამართლომ დაასკვნა, რომ აპელანტმა ვერ დაადასტურა გასაჩივრებული აქტის კანონიერება.

თბილისის სააპელაციო სასამართლოს ადმინისტრაციულ საქმეთა პალატის 2021 წლის 30 იანვრის განჩინება საკასაციო წესით გაასაჩივრა სსიპ ჯანმრთელობის ეროვნულმა სააგენტომ.

საკასაციო საჩივრის მიხედვით, მოცემულ შემთხვევაში სადავოა პაციენტი ლ. დ-ეის სამედიცინო შემთხვევა. შემთხვევის შესახებ ინფორმაცია გადმოცემულია დიაგნოზით ... ..., ჩარევა ოპერაციები ... სტრუქტურაზე, რაზედაც სამედიცინო დაწესებულებამ შექმნა ხელოვნური კოდი, რომელიც ითვალისწინებდა პაციენტის მხრიდან თანაგადახდას, მაშინ როდესაც ზემოაღნიშნული დიაგნოზი/ჩარევა შეესაბამებოდა №36 დადგენილების 1.2 დანართით გათვალისწინებულ დიაგნოზს/ჩარევას და არ ითვალისწინებდა თანაგადახდას პაციენტის მხრიდან. სამედიცინო დაწესებულება ვალდებული იყო შემთხვევის შესახებ ინფორმაცია გადაეცა განმახორციელებლის მიერ განსაზღვრული კოდირების შესაბამისად.

კასატორი მიიჩნევს, რომ სასამართლომ არასწორად შეაფასა საქმეში არსებული ფაქტობრივი გარემოებები და მტკიცებულებები და ასე მიიღო გადაწყვეტილება სასარჩელო მოთხოვნის დაკმაყოფილების თაობაზე, შესაბამისად მისი მოსაზრებით უნდა გაუქმდეს თბილისის სააპელაციო სასამართლოს ადმინისტრაციულ საქმეთა პალატის 2025 წლის 30 იანვრის განჩინება, სსიპ ჯანმრთელობის ეროვნული სააგენტოს სააპელაციო საჩივრის არ დაკმაყოფილების შესახებ და ახალი გადაწყვეტილების მიღებით მოსარჩელეს სრულად ეთქვას უარი სარჩელის დაკმაყოფილებაზე.

საქართველოს უზენაესი სასამართლოს ადმინისტრაციულ საქმეთა პალატის 2025 წლის 27 აგვისტოს განჩინებით, ადმინისტრაციული საპროცესო კოდექსის 34-ე მუხლის მე-3 ნაწილის შესაბამისად, სსიპ ჯანმრთელობის ეროვნული სააგენტოს საკასაციო საჩივარი დასაშვებობის შესამოწმებლად წარმოებაში იქნა მიღებული.

ს ა მ ო ტ ი ვ ა ც ი ო ნ ა წ ი ლ ი

საკასაციო სასამართლო საქმის შესწავლისა და საკასაციო საჩივრის დასაშვებობის შემოწმების შედეგად მიიჩნევს, რომ სსიპ ჯანმრთელობის ეროვნული სააგენტოს საკასაციო საჩივარი არ აკმაყოფილებს საქართველოს ადმინისტრაციული საპროცესო კოდექსის 34-ე მუხლის მე-3 ნაწილის მოთხოვნებს და არ ექვემდებარება დასაშვებად ცნობას, შემდეგ გარემოებათა გამო:

საქართველოს ადმინისტრაციული საპროცესო კოდექსის 34-ე მუხლის მე-3 ნაწილი განსაზღვრავს საკასაციო საჩივრის განსახილველად დასაშვებობის ამომწურავ საფუძვლებს, კერძოდ, აღნიშნული ნორმის თანახმად, საქართველოს უზენაესი სასამართლოს მიერ საკასაციო საჩივარი დაიშვება, თუ კასატორი დაასაბუთებს, რომ: ა) საქმე მოიცავს სამართლებრივ პრობლემას, რომლის გადაწყვეტაც ხელს შეუწყობს სამართლის განვითარებას და ერთგვაროვანი სასამართლო პრაქტიკის ჩამოყალიბებას; ბ) საქართველოს უზენაეს სასამართლოს მანამდე მსგავს სამართლებრივ საკითხზე გადაწყვეტილება არ მიუღია; გ) საკასაციო საჩივრის განხილვის შედეგად მოცემულ საქმეზე სავარაუდოა მსგავს სამართლებრივ საკითხზე საქართველოს უზენაესი სასამართლოს მანამდე არსებული პრაქტიკისაგან განსხვავებული გადაწყვეტილების მიღება; დ) სააპელაციო სასამართლოს გადაწყვეტილება განსხვავდება მსგავს სამართლებრივ საკითხზე საქართველოს უზენაესი სასამართლოს მანამდე არსებული პრაქტიკისაგან; ე) სააპელაციო სასამართლომ საქმე განიხილა მატერიალური ან/და საპროცესო სამართლის ნორმების მნიშვნელოვანი დარღვევით, რასაც შეეძლო არსებითად ემოქმედა საქმის განხილვის შედეგზე; ვ) სააპელაციო სასამართლოს გადაწყვეტილება ეწინააღმდეგება მსგავს სამართლებრივ საკითხზე ადამიანის უფლებათა და ძირითად თავისუფლებათა დაცვის კონვენციას და ადამიანის უფლებათა ევროპული სასამართლოს პრეცედენტულ სამართალს.

საკასაციო სასამართლო მიიჩნევს, რომ წარმოდგენილი საკასაციო საჩივარი არ არის დასაშვები საქართველოს ადმინისტრაციული საპროცესო კოდექსის 34-ე მუხლის მე-3 ნაწილით გათვალისწინებული არც ერთი ზემოთ მითითებული საფუძვლით.

საკასაციო საჩივარი არ არის დასაშვები სააპელაციო სასამართლოს განჩინების საკასაციო სასამართლოს მიერ დამკვიდრებული პრაქტიკისაგან განსხვავების არსებობის საფუძვლით და ამასთან, არ არსებობს საკასაციო საჩივრის განხილვის შედეგად მსგავს სამართლებრივ საკითხზე საქართველოს უზენაესი სასამართლოს მანამდე არსებული პრაქტიკისაგან განსხვავებული გადაწყვეტილების მიღების ვარაუდი. სააპელაციო სასამართლოს გასაჩივრებული განჩინება არ ეწინააღმდეგება ადამიანის უფლებათა და ძირითად თავისუფლებათა დაცვის კონვენციას და ადამიანის უფლებათა ევროპული სასამართლოს პრეცედენტულ სამართალს. ამასთან, საქმის განხილვისა და საკასაციო სასამართლოს მიერ საქმეზე ახალი გადაწყვეტილების მიღების საჭიროება არ არსებობს სამართლის განვითარებისა და ერთგვაროვანი სასამართლო პრაქტიკის ჩამოყალიბების თვალსაზრისით.

საკასაციო სასამართლო მიიჩნევს, რომ კასატორი ვერ ასაბუთებს სააპელაციო სასამართლოს მიერ საქმის განხილვას მატერიალური ან/და საპროცესო სამართლის ნორმების მნიშვნელოვანი დარღვევით. კასატორი საკასაციო საჩივარში ვერ აქარწყლებს ქვედა სასამართლოების მიერ დადგენილ ფაქტობრივ გარემოებებსა და დასკვნებს.

საკასაციო სასამართლო აღნიშნავს, რომ ადამიანის უფლებათა ევროპული კონვენციის მე-6 მუხლის პირველი ნაწილი ავალდებულებს სასამართლოს, დაასაბუთოს თავისი გადაწყვეტილება, რაც არ უნდა იქნეს გაგებული თითოეულ არგუმენტზე დეტალური პასუხის გაცემად (იხ. ჯღარკავა საქართველოს წინააღმდეგ, №7932/03; Va№ de Hurk v. №etherla№ds, par.61, Garcia Ruiz v. Spai№ [GC] par.26; Jah№ke a№d Le№oble v Fra№ce (dec.); Perez v Fra№ce [GC], par. 81).

საკასაციო სასამართლო იზიარებს მოცემულ საქმეზე ქვედა ინსტანციის სასამართლოების მიერ დადგენილ ფაქტობრივ გარემოებებს და ამ გარემოებებთან დაკავშირებით სასამართლოს მიერ გაკეთებულ სამართლებრივ შეფასებებს და მიიჩნევს, რომ ქვედა ინსტანციის სასამართლოებმა არსებითად სწორად გადაწყვიტეს მოცემული დავა.

პალატა მიუთითებს „საყოველთაო ჯანდაცვაზე გადასვლის მიზნით გასატარებელ ზოგიერთ ღონისძიებათა შესახებ“ საქართველოს მთავრობის 2013 წლის 21 თებერვლის №36 დადგენილებაზე, რომლითაც დამტკიცდა „საყოველთაო ჯანმრთელობის დაცვის სახელმწიფო პროგრამა“. აღნიშნული პროგრამის პირველი მუხლის თანახმად, პროგრამის მიზანია: ა) ჯანმრთელობის დაზღვევის არმქონე საქართველოს მოსახლეობისათვის შექმნას ფინანსური უზრუნველყოფა სამედიცინო მომსახურების ხელმისაწვდომობისათვის, კერძოდ: ა.ა) პირველადი ჯანდაცვის მომსახურებაზე მოსახლეობის გეოგრაფიული და ფინანსური ხელმისაწვდომობის გაზრდა; ა.ბ) ამბულატორიული მომსახურების მოხმარების გაზრდა ძვირადღირებული და მაღალტექნოლოგიური ჰოსპიტალური მომსახურების მოხმარების რაციონალიზაციის მიზნით; ა.გ) მოსახლეობის ჯანმრთელობის მდგომარეობის გაუმჯობესება გადაუდებელ და გეგმურ სტაციონარულ და ამბულატორიულ მომსახურებაზე ფინანსური ხელმისაწვდომობის გაზრდის გზით. ბ) ამ დადგენილების 21 მუხლის შესაბამისად, საქართველოს მთავრობის 2009 წლის 9 დეკემბრის №218 ან/და 2012 წლის 7 მაისის №165 დადგენილებებით განსაზღვრული შესაბამისი მოსარგებლეებისათვის შექმნას ფინანსური უზრუნველყოფა იმავე დადგენილებებით განსაზღვრული სადაზღვევო ვაუჩერის შესაბამის სამედიცინო მომსახურებებზე; გ) ჯანმრთელობის დაზღვევის არმქონე ვეტერანებისთვის შექმნას ფინანსური უზრუნველყოფა ამ დადგენილებით განსაზღვრული სამედიცინო მომსახურების ხელმისაწვდომობისათვის.

საქმის მასალებით, კერძოდ, სტაციონარული პაციენტის სამედიცინო №8721 ბარათით და ჯანმრთელობის შესახებ ცნობით (ფორმა №100) დასტურდება, რომ ლ. დ-ე, როგორც საქართველოს მთავრობის 2013 წლის 21 თებერვლის №36 დადგენილებით დამტკიცებული საყოველთაო ჯანმრთელობის დაცვის პროგრამის დანართი 1.1-ით განსაზღვრული სამედიცინო პირობებით მოსარგებლე, 2019 წლის 7 ივნისიდან - 3 ივლისის ჩათლით მკურნალობდა „მ...ში“, დიაგნოზით ... – ... – ..., .... პაციენტს ჩაუტარდა შემდეგი ტიპის ჩარევა: ...- სხვა ოპერაციები ... სტრუქტურებზე. ჯანდაცვის სამინისტროს სამედიცინო შემთხვევების ელექტრონულ მოდულში შემთხვევა №... გადაცემული იქნა დიაგნოზით (... კოდი) ... – ... – .... ჩარევა (№... კოდი) ... - სხვა ოპერაციები ... სტრუქტურებზე.

სსიპ სოციალური მომსახურების სააგენტოს 2020 წლის 24 იანვრის №04/2268 გადაწყვეტილებით შპს „მ...ს“ უარი ეთქვა ლ. დ-ეისათვის გაწეული სამედიცინო მომსახურების ღირებულების ანაზღაურებაზე „საყოველთაო ჯანდაცვაზე გადასვლის მიზნით გასატარებელი ზოგიერთ ღონისძიებათა შესახებ“ საქართველოს მთავრობის 2013 წლის 21 თებერვლის №36 დადგენილების მე-15 მუხლის მე-2 პუნქტის „ე“ ქვეპუნქტის საფუძველზე (შემთხვევის შესახებ მიწოდებული ინფორმაცია არ ემთხვევა შეტყობინებაში არსებულ ინფორმაციას ან/და არ აკმაყოფილებს პროგრამით განსაზღვრული სამედიცინო მომსახურების პირობებს).

ვინაიდან მოცემულ საქმეზე საკასაციო პალატის მსჯელობის საგანია საყოველთაო ჯანმრთელობის დაცვის სახელმწიფო პროგრამის ფარგლებში სამედიცინო მომსახურების პირობებით მოსარგებლისათვის გაწეული სამედიცინო მომსახურების ანაზღაურებაზე სააგენტოს მიერ უარის თქმის კანონიერება, პალატა ყურადღებას გაამახვილებს შემთხვევათა ანაზღაურების პროცესუალურ წესზე და მხარეთა ვალდებულებებზე; კერძოდ ზემოხსენებული საქართველოს მთავრობის 2013 წლის 21 თებერვლის №36 დადგენილებით დამტკიცებული „საყოველთაო ჯანმრთელობის დაცვის სახელმწიფო პროგრამის“ მე-10 მუხლის 2¹ პუნქტი ითვალისწინებს პროგრამით მოსარგებლეთა დიაგნოზის ფორმირების წესს, კერძოდ, ჯანმრთელობის მდგომარეობის შესახებ ცნობაში (ფორმა №IV-100/ა), მოქმედი კანონმდებლობის (,,ჯანმრთელობის მდგომარეობის შესახებ ცნობის შევსების წესისა და ჯანმრთელობის მდგომარეობის შესახებ ცნობის ფორმის დამტკიცების შესახებ“ საქართველოს შრომის, ჯანმრთელობისა და სოციალური დაცვის მინისტრის 2007 წლის 9 აგვისტოს №338/ნ ბრძანება) მოთხოვნათა გათვალისწინებით, დიაგნოზი ფორმირებული უნდა იყოს ქვეყანაში დადგენილი კლასიფიკატორის (...-10) შესაბამისად. ასევე, სავალდებულოა პროცედურების (ჩარევების) კოდების მითითება „სამედიცინო დოკუმენტაციის წარმოებისას სამედიცინო კლასიფიკატორების გამოყენების წესის დამტკიცების შესახებ“ საქართველოს შრომის, ჯანმრთელობისა და სოციალური დაცვის მინისტრის 2010 წლის 12 აპრილის №92/ნ ბრძანების მიხედვით.

აღსანიშნავია, რომ საქართველოს მთავრობის 2013 წლის 21 თებერვლის №36 დადგენილებით დამტკიცებული საყოველთაო ჯანმრთელობის დაცვის სახელმწიფო პროგრამის პირველი მუხლით განსაზღვრული მიზნებიდან გამომდინარე, პროგრამის მე-13 მუხლის პირველი პუნქტის თანახმად, დადგენილი ფორმითა და ვადებში მიმწოდებელმა უნდა უზრუნველყოს განმახორციელებელთან საანგარიშგებო დოკუმენტაციის წარდგენა ნაბეჭდი და ელექტრონული სახით. ხოლო, ამავე მუხლის მე-2 პუნქტის თანახმად, საანგარიშგებო დოკუმენტაციის ნუსხა მოიცავს შემდეგ სავალდებულო ინფორმაციას: ა) შემთხვევათა რეესტრი (დადგენილი ფორმის შესაბამისად, ნაბეჭდი და ელექტრონული სახით) – გაწეული სამედიცინო მომსახურების თვიური ჯამური ანგარიში, რომელიც, თავის მხრივ, მოიცავს: ა.ა) მოსარგებლის სახელს, გვარს, პირად ნომერსა და დაბადების თარიღს; ა.ბ) დიაგნოზსა და განხორციელებულ ჩარევებს დადგენილი კლასიფიკატორის შესაბამისად; ა.გ) თითოეული პროგრამული შემთხვევის/მკურნალობის ეპიზოდის ხარჯის ჯამურ ოდენობას; ბ) ფორმა №IV-100/ა-ს (პაციენტის დიაგნოზი, ჩარევები და გამოკვლევები მითითებული უნდა იყოს ქვეყანაში დადგენილი კლასიფიკატორების შესაბამისად, ნაბეჭდი სახით); გ) განმახორციელებლის მიერ დადგენილი ფორმის ხარჯის დამადასტურებელ დოკუმენტს დეტალურად, თითოეული პროგრამული შემთხვევის/მკურნალობის ეპიზოდის მიხედვით, ნაბეჭდი სახით.

ამავე პროგრამის მე-14 მუხლის პირველი პუნქტის მიხედვით, საანგარიშგებო დოკუმენტაციის ინსპექტირებისას ხდება: ა) მოსარგებლის საიდენტიფიკაციო მონაცემების დადარება ფორმა №IV-100/ა-სა (ასეთის არსებობის შემთხვევაში) და შემთხვევათა რეესტრთან; ბ) შემთხვევათა რეესტრსა და ხარჯის დამადასტურებელ დოკუმენტში ჯამური ფინანსური მონაცემების სისწორის გადამოწმება; გ) წარდგენილი დოკუმენტაციის შედარება მიმწოდებლის მიერ შეტყობინებისას დაფიქსირებულ მონაცემებთან და მონიტორინგის შედეგებთან (ასეთის არსებობის შემთხვევაში).

პროგრამის მე-15 მუხლის პირველი პუნქტი ადგენს, რომ შემთხვევები შეიძლება კლასიფიცირდეს ორ ჯგუფად: ა) ასანაზღაურებელი შემთხვევა; ბ) შემთხვევა, რომელიც არ ექვემდებარება ანაზღაურებას. ამავე მუხლის მე-2 პუნქტი მოიცავს შემთხვევათა იმ ჩამონათვალს, რომელიც არ ექვემდებარება ანაზღაურებას, მათ შორის, „ე“ ქვეპუნქტის მიხედვით, შემთხვევა არ ანაზღაურდება თუ მოწოდებული ინფორმაცია არ ემთხვევა შეტყობინებაში არსებულ ინფორმაციას და/ან არ აკმაყოფილებს პროგრამით განსაზღვრულ სამედიცინო მომსახურების პირობებს.

ამრიგად, საკასაციო პალატა განმარტავს, რომ სამედიცინო მომსახურებით სარგებლობა და სახელმწიფოს მხრიდან აღნიშნული მომსახურების ანაზღაურების პროცედურა ხორციელდება იმპერატიულად დადგენილი და როგორც მომსახურების გამწევი სამედიცინო დაწესებულების, ასევე ანაზღაურებაზე პასუხისმგებელი ორგანოსათვის შესასრულებლად სავალდებულო პროცედურის მკაცრი დაცვით, რაც ერთი მხრივ გულისხმობს სამედიცინო დაწესებულების მიერ სამედიცინო დოკუმენტაციის სწორად წარმოებისა და გაწეული მომსახურების შესახებ სააგენტოსთვის რეალური ინფორმაციის მიწოდებას, მეორე მხრივ, ასეთი ინფორმაციის წარდგენის შემთხვევაში სახელმწიფო პროგრამის ფარგლებში ადმინისტრაციული ორგანოს მხრიდან ანაზღაურების ვალდებულებას. ინფორმაციის შეუსაბამობის გამოვლენა კი, თავის მხრივ შეიძლება გახდეს კლინიკისთვის თანხის ანაზღაურებაზე უარის თქმის ან უკვე ანაზღაურებული თანხის უკან დაბრუნების დავალების წინაპირობა.

განსახილველ შემთხვევაში, საქმის მასალების მიხედვით დადგენილია და სადავო არ არის ის გარემოება, რომ ლ. დ-ეის მიმართ გაწეული მომსახურების ანაზღაურებაზე უარის თქმის სამართლებრივ საფუძვლად ადმინისტრაციულმა ორგანომ სადავო გადაწყვეტილებაში მიუთითა ზემოაღნიშნული დადგენილების მე-15 მუხლის მე-2 პუნქტის „ე“ ქვეპუნქტი, თუმცა საგულისხმოა, რომ ადმინისტრაციული ორგანოს გადაწყვეტილება არ შეიცავს აღნიშნულის თაობაზე კონკრეტულ მითითებას და დასაბუთებას, რა გარემოებაზე დაყრდნობით მიიღო ანაზღაურებაზე უარის თქმის გადაწყვეტილება. საქმეში არსებული სამედიცინო დოკუმენტები ადასტურებს პაციენტის მდგომარეობისა და დასმული დიაგნოზის შესაბამის მკურნალობას, ხოლო მოპასუხის მიერ ანაზღაურებაზე უარის თქმის საფუძვლად მითითებული გარემოებები არ არის დადასტურებული სათანადო მტკიცებულებებით.

საკასაციო პალატა აღნიშნავს, რომ ინფორმაციის შეუსაბამობის გამოვლენის თვალსაზრისით გასათვალისწინებელია გაწეული მომსახურების რეალური სახე, დოკუმენტებში დაფიქსირებული სამედიცინო ჩვენება და სააგენტოსთვის მიწოდებულ ინფორმაციაში ასახული ჩარევის ღონისძიებები. შესაბამისად, კლინიკა ვალდებულია მიწოდებულ ინფორმაციაში ზედმიწევნით ზუსტად ასახოს ანაზღაურებას დაქვემდებარებული მომსახურების შესაბამისი მონაცემები, ამასთან, შეუსაბამობაზე მითითებისას, აღნიშნული ადმინისტრაციული ორგანოს მიერ უნდა დადასტურდეს შესაბამისი მტკიცებულებითა და სათანადო არგუმენტაცია უნდა აისახოს ანაზღაურებაზე უარის თქმის გადაწყვეტილებაში, რაც მოცემულ შემთხვევაში არ არის სახეზე, რაც დაადასტურებდა პაციენტისათვის არასათანადო და აუცილებელი სამედიცინო მომსახურების გაწევის ფაქტს, შესაბამისად მართებულია სააპელაციო პალატის შეფასება, რომ არ დგინდება სამედიცინო შემთხვევების ანაზღაურების გამომრიცხველი კანონმდებლობით გათვალისწინებული გარემოებები და მოპასუხე ადმინისტრაციულმა ორგანომ ვერ უზრუნველყო იმ სახის მტკიცებულებების წარმოდგენა, რაც დაადასტურებდა ჩატარებული სამედიცინო მომსახურებების საჭიროების არარსებობას.

საკასაციო პალატა აღნიშნავს, რომ საკასაციო საჩივარში მეორდება სააპელაციო საჩივრის დასაბუთება, რასთან დაკავშირებითაც სააპელაციო პალატამ ამომწურავად იმსჯელა, კასატორი დამატებით ვერ უთითებს სააპელაციო სასამართლოს მიერ მიღებული გადაწყვეტილების არსებით ფაქტობრივ თუ სამართლებრივ უსწორობაზე, შესაბამისად, კასატორის მიერ მითითებული გარემოებები არ ქმნის საქართველოს ადმინისტრაციული საპროცესო კოდექსის 34-ე მუხლის მე-3 ნაწილით რეგლამენტირებულ საკასაციო საჩივრის დასაშვებად ცნობის არც ერთ საფუძველს, რის გამოც საკასაციო საჩივარი არ უნდა იქნეს დაშვებული განსახილველად.

საკასაციო პალატა მიუთითებს საქართველოს სამოქალაქო საპროცესო კოდექსის 401-ე მუხლის მე-4 ნაწილზე და აღნიშნავს, რომ თუ საკასაციო საჩივარი დაუშვებლად იქნება მიჩნეული, პირს დაუბრუნდება მის მიერ გადახდილი სახელმწიფო ბაჟის 70 პროცენტი. საკასაციო სასამართლო მიიჩნევს, რომ ვინაიდან, სსიპ ჯანმრთელობის ეროვნული სააგენტოს საკასაციო საჩივარზე გადახდილია სახელმწიფო ბაჟი 300 ლარის ოდენობით, საქართველოს სამოქალაქო საპროცესო კოდექსის 401-ე მუხლის მე-4 ნაწილის თანახმად, აღნიშნული თანხის 70 პროცენტი უნდა დაუბრუნდეს კასატორს.

ს ა რ ე ზ ო ლ უ ც ი ო ნ ა წ ი ლ ი

საკასაციო სასამართლომ იხელმძღვანელა საქართველოს ადმინისტრაციული საპროცესო კოდექსის პირველი მუხლით, 34-ე მუხლის მე-3 ნაწილით, სამოქალაქო საპროცესო კოდექსის 401-ე მუხლის მე-4 ნაწილით და

დ ა ა დ გ ი ნ ა:

1. სსიპ ჯანმრთელობის ეროვნული სააგენტოს საკასაციო საჩივარი მიჩნეულ იქნეს დაუშვებლად;

2. უცვლელად დარჩეს თბილისის სააპელაციო სასამართლოს ადმინისტრაციულ საქმეთა პალატის 2020 წლის 30 იანვრის განჩინება;

3. კასატორს - სსიპ ჯანმრთელობის ეროვნულ სააგენტოს (ს/ნ200294519) დაუბრუნდეს 2025 წლის 15 აგვისტოს №220450 საგადახდო მოთხოვნით მის მიერ გადახდილი სახელმწიფო ბაჟის 300 ლარის 70% - 210 ლარი, შემდეგი ანგარიშიდან: ქ. თბილისი, სახელმწიფო ხაზინა, ბანკის კოდი TRESGE22, მიმღების ანგარიშის №200122900, სახაზინო კოდი №300773150;

4. საკასაციო სასამართლოს განჩინება საბოლოოა და არ საჩივრდება.

მოსამართლეები: გ. აბუსერიძე

მ. ვაჩაძე

ბ. სტურუა