საქართველოს უზენაესი სასამართლო

გ ა ნ ჩ ი ნ ე ბ ა

საქართველოს სახელით

საქმე №ას-859-809-2015 19 ნოემბერი, 2015 წელი,

ქ.თბილისი

სამოქალაქო საქმეთა პალატა

შემადგენლობა:

მზია თოდუა (თავმჯდომარე),

ეკატერინე გასიტაშვილი (მომხსენებელი),

პაატა ქათამაძე

საქმის განხილვის ფორმა _ ზეპირი განხილვის გარეშე

კასატორი – სს "ს-ი" (მოპასუხე)

მოწინააღმდეგე მხარე – შპს "თ-ა" (მოსარჩელე)

გასაჩივრებული გადაწყვეტილება – თბილისის სააპელაციო სასამართლოს სამოქალაქო საქმეთა პალატის 2015 წლის 17 ივლისის გადაწყვეტილება

კასატორის მოთხოვნა _ გასაჩივრებული გადაწყვეტილების გაუქმება და ახალი გადაწყვეტილების მიღებით სარჩელის დაკმაყოფილებაზე უარის თქმა

დავის საგანი _ სამედიცინო მომსახურების ღირებულების გადახდა და ზიანის ანაზღაურება

ა ღ წ ე რ ი ლ ო ბ ი თ ი ნ ა წ ი ლ ი:

1. შპს ”თ-ამ” (შემდეგში - მოსარჩელე, პედიატრიული კლინიკა ან სამედიცინო დაწესებულება) ხელშეკრულების საფუძველზე სამედიცინო მომსახურება გაუწია სს ”ს-ის” (შემდეგში მოპასუხე, სადაზღვევო კომპანია ან მზღვევლი) მიერ დაზღვეულ ბენეფიციარებს.

2. 2012 წლის ნოემბერსა და 2013 წლის იანვარ-აპრილში პედიატრიული კლინიკა მოემსახურა სადაზღვევო კომპანიის მიერ სახელმწიფო პროგრამის ფარგლებში დაზღვეულ პირებსაც.

3. სახელმწიფო სადაზღვევო პროგრამების ფარგლებში, სამედიცინო და სადაზღვევო მომსახურების მიწოდების წესების დამტკიცების შესახებ, საქართველოს მთავრობის 14.05.2012 #177 დადგენილების (შემდეგში # 177 დადგენილება) თანახმად, გაწეული მომსახურების ღირებულება უნდა გადახდილიყო საანგარიშგებო დოკუმენტაციის წარდგენიდან 19 სამუშაო დღეში.

4. სახელმწიფო პროგრამების ფარგლებში გაწეული მომსახურებიდან წარმოშობილი დავალიანების გადახდის ვადაგადაცილებისათვის, ასევე, კორპორაციული პროგრამების ფარგლებში გაწეული მომსახურებიდან წარმოშობილი დავალიანების გადახდის ვადაგადაცილებისთვის, ხელშეკრულების თანახმად, მზღვეველი ვალდებული იყო, გადაეხადა პირგასამტეხლო, ყოველ ვადაგადაცილებულ დღეზე, დავალიანების 0.1%.

5. ,,ჯანმრთელობის დაცვის შესახებ” საქართველოს კანონის (შემდეგში ჯანდაცვის კანონი) მე-16 მუხლისა და # 177 დადგენილების შესაბამისად, 2012 წლის ნოემბერში და 2013 წლის იანვრიდან აპრილის ჩათვლით, სადაზღვევო კომპანიის მიერ დაზღვეულ პირთათვის გაწეული სამედიცინო მომსახურებიდან გამომდინარე დავა 2013 წლის 9 ოქტომბერს განიხილა სსიპ სამედიცინო მედიაციის სამსახურმა (იხ. მედიაციის სამსახურის რეკომენდაცია, ტ. 1, ს.ფ. 123-131).

6. პედიატრიულმა კლინიკამ 2013 წლის 22 ნოემბერს სარჩელი აღძრა სასამართლოში სადაზღვევო კომპანიის წინააღმდეგ, მოითხოვა სამედიცინო მომსახურების ღირებულების ანაზღაურება და პირგასამტეხლოს დაკისრება.

7. თბილისის საქალაქო სასამართლოს სამოქალაქო საქმეთა კოლეგიის 2014 წლის 14 აპრილის გადაწყვეტილებით პედიატრიული კლინიკის სარჩელი დაკმაყოფილდა. სასამართლომ გადაწყვეტილების მიღებისას გამოიყენა საქართველოს სამოქალაქო კოდექსის (შემდეგში- სსკ) 316-317-ე, 361-ე, 417-ე, 629-ე მუხლები.

8. სასამართლომ დადგენილად ცნო განჩინების 1-5 პუნქტებში მითითებული ფაქტობრივი გარემოებები.

9. საქალაქო სასამართლომ დადგენილად მიიჩნია:

9.1. 2012 წლის ნოემბერში სადაზღვევო კომპანიის სახელმწიფო პროგრამის ფარგლებში, დაზღვეულ პირთათვის გაწეული სამედიცინო მომსახურების ღირებულებამ შეადგინა 7984 ლარი. პედიატრიულმა კლინიკამ საანგარიშგებო დოკუმენტაცია წარადგინა 05.12.2012 წელს, ხოლო მომსახურების ღირებულება უნდა ანაზღაურებულიყო 03.01.2013 წლამდე, თუმცა მზღვეველს დავალიანება არ გადაუხდია;

9.2. 2013 წლის იანვარში სახელმწიფო პროგრამის ფარგლებში, გაწეული სამედიცინო მომსახურების ღირებულებამ შეადგინა 9188 ლარი. პედიატრიულმა კლინიკამ საანგარიშგებო დოკუმენტაცია წარადგინა 04.02.2013 წელს, ხოლო მომსახურების ღირებულება უნდა ანაზღაურებულიყო 01.03.2013 წლამდე, მზღვეველს დავალიანება არ გადაუხდია;

9.3. 2013 წლის თებერვალში სახელმწიფო პროგრამის ფარგლებში გაწეულმა სამედიცინო მომსახურების ღირებულებამ შეადგინა 13392 ლარი. პედიატრიულმა კლინიკამ საანგარიშგებო დოკუმენტაცია წარადგინა 04.03.2013 წელს, ხოლო მომსახურების ღირებულება უნდა ანაზღაურებულიყო 01.04.2013 წლამდე, მზღვეველს დავალიანება არ გადაუხდია;

9.4. 2013 წლის მარტში სახელმწიფო პროგრამის ფარგლებში დაზღვეულ პირთათვის გაწეული სამედიცინო მომსახურების ღირებულებამ შეადგინა 1934 ლარი. პედიატრიულმა კლინიკამ საანგარიშგებო დოკუმენტაცია წარადგინა 04.04.2013 წელს, ხოლო მომსახურების ღირებულება უნდა ანაზღაურებულიყო 02.05.2013 წლამდე, მზღვეველს დავალიანება არ გადაუხდია;

9.5. 2013 წლის მარტში კორპორაციული პროგრამის ფარგლებში დაზღვეულ პირთათვის გაწეული სამედიცინო მომსახურების ღირებულებამ შეადგინა 150 ლარი. პედიატრულმა კლინიკამ საანგარიშგებო დოკუმენტაცია წარადგინა 04.04.2013 წელს. ხელშეკრულების თანახმად, გაწეული მომსახურების ღირებულება უნდა ანაზღაურებულიყო დოკუმენტაციის წარდგენიდან 25 სამუშაო დღის ვადაში - 09.05.2013 წლამდე, თუმცა, მზღვეველს დავალიანება არ გადაუხდია;

9.6. 2013 წლის აპრილში სახელმწიფო პროგრამის ფარგლებში დაზღვეულ პირთათვის გაწეული სამედიცინო მომსახურების ღირებულებამ შეადგინა 4616 ლარი. პედიატრიულმა კლინიკამ საანგარიშგებო დოკუმენტაცია წარადგინა 02.05.2013 წელს, ხოლო გაწეული მომსახურების ღირებულება უნდა ანაზღაურებულიყო 03.06.2013 წლამდე, მზღვეველს დავალიანება არ გადაუხდია;

9.7. 2013 წლის აპრილში კორპორაციული პროგრამის ფარგლებში დაზღვეულ პირთათვის გაწეული სამედიცინო მომსახურების ღირებულებამ შეადგინა 666 ლარი. პედიატრულმა კლინიკამ საანგარიშგებო დოკუმენტაცია წარადგინა 02.05.2013 წელს. ხელშეკრულების თანახმად, გაწეული მომსახურების ღირებულება უნდა ანაზღაურებულიყო დოკუმენტაციის წარდგენიდან 25 სამუშაო დღის ვადაში - 06.06.2013 წლამდე, მზღვეველს დავალიანება არ გადაუხდია;

10. 2012 წლის ნოემბერში და 2013 წლის იანვრიდან აპრილის ჩათვლით, სახელმწიფო სადაზღვევო პროგრამის ფარგლებში, გაწეული მომსახურების ღირებულების გადახდის ვადაგადაცილებისათვის, 27.09.2013 წლამდე დარიცხულმა პირგასამტეხლომ შეადგინა 7282,87 ლარი.

11. 2013 წლის მარტში კორპორაციული პროგრამების ფარგლებში გაწეული მომსახურების ღირებულების გადახდის ვადაგადაცილებისთვის, 27.09.2013 წლამდე დარიცხულმა პირგასამტეხლომ შეადგინა 21.15 ლარი, ხოლო 2013 წლის აპრილში, იმავე პროგრამების ფარგლებში, გაწეული მომსახურების ღირებულების გადახდის ვადაგადაცილებისთვის, 27.09.2013 წლამდე დარიცხულმა პირგასამტეხლომ შეადგინა 75.71 ლარი. სულ, 2013 წლის მარტსა და აპრილში, მზღვეველის კორპორაციული პროგრამების ფარგლებში, დაზღვეულ პირთათვის გაწეული მომსახურების ღირებულების გადახდის ვადაგადაცილებისთვის, 27.09.2013 წლამდე დარიცხულმა პირგასამტეხლოს ჯამმა შეადგინა 96.86 ლარი.

12. სამედიცინო მედიაციის სამსახურის რეკომენდაციის თანახმად, რომელიც არ საჩივრდება და შესასრულებლად სავალდებულო ძალა არ აქვს, მზღვეველმა ცნო წარდგენილი დავალიანება. მას მიეცა რეკომენდაცია, გადაეხადა 2012 წლის ნოემბერში და 2013 წლის იანვრიდან აპრილის ჩათვლით სახელმწიფო პროგრამების ფარგლებში დაზღვეულ პირთათვის გაწეული მომსახურების ღირებულება 37114 ლარი, 27.09.2013 წლამდე დარიცხული პირგასამტეხლო - 7282.87 ლარი და 27.09.2013 წლიდან აღსრულებამდე ყოველდღიურად დარიცხული პირგასამტეხლო - 37.10 ლარი.

13. სადაზღვევო კომპანიამ საქალაქო სასამართლოში წარადგინა პედიატრიული კლინიკისათვის გადახდილი თანხის დამადასტურებელი დოკუმენტები, რომელთა საფუძველზეც მზღვეველი მიუთითებდა, რომ, კლინიკის მიერ მოთხოვნილი პერიოდისთვის, სამედიცინო მომსახურების ღირებულება ანაზღაურებული ჰქონდა.

14. ფაქტი, რომ მზღვეველს პედიატრიული კლინიკისათვის სხვადასხვა დროს, მათ შორის სადავო პერიოდშიც, თანხა გადახდილი ჰქონდა, სადავო არ გამხდარა, თუმცა იმ გარემოების გამო, რომ არც ერთ საგადასახადო დავალებაზე გადახდის დანიშნულებაში მითითებული არ იყო სრული და ზუსტი საიდენტიფიკაციო მონაცემები (ანგარიშფაქტურის ნომერი, მომსახურების გაწევის პერიოდი და სხვა) სასამართლომ მიიჩნია, რომ არ დგინდებოდა სადავო დავალიანების გადახდის ფაქტი.

15. საქალაქო სასამართლომ მიუთითა, რომ მტკიცებულებათა გამოკვლევისას (სხდომის ოქმი) მზღვეველმა თითოეული წარდგენილი ანგარიშფაქტურა განმარტა. ამ განმარტებების მიხედვით, დადასტურდა, რომ სადაზღვევო კომპანიას სამედიცინო მომსახურების ღირებულების ნაწილი გადახდილი არ ჰქონდა. გაურკვეველი იყო გადახდილი თანხებიდან დაიფარა თუ არა სადავო პერიოდის დავალიანება, მით უფრო, რომ, როგორც მხარეთა განმარტებით დადგინდა, პედიატრიული კლინიკისათვის გაწეული მომსახურების ღირებულება მნიშვნელოვანი ვადაგადაცილებით იფარებოდა. აღნიშნული ფაქტობრივი გარემოებების ერთობლიობა კი, ცალსახად ადასტურებდა, რომ მზღვეველს ვალდებულება შესრულებული არ ჰქონდა.

16. საქალაქო სასამართლომ დადგენილად მიიჩნია, რომ გაწეული სამედიცინო მომსახურების ღირებულების გადაუხდელმა თანხამ შეადგინა 37930 ლარი, რაც მზღვეველს სამედიცინო დაწესებულებისათვის ანაზღაურებული არ ჰქონდა, შესაბამისად, სადაზღვევო კომპანია ვალდებული იყო, აენაზღაურებინა კლინიკისათვის გაწეული ხარჯები.

17. სასამართლომ მიიჩნია, რომ პედიატრიული კლინიკის მოთხოვნა მზღვეველისათვის პირგასამტეხლოს დაკისრების თაობაზე საფუძვლიანი იყო და მას, 2012 წლის ნოემბრისა და 2013 წლის იანვრის დავალიანების პროპორციულად, უნდა დაჰკისრებოდა პირგასამტეხლო ყოველ ვადაგადაცილებულ დღეზე გადაუხდელი თანხის 0.1 პროცენტი.

18. სადაზღვევო კომპანიამ სააპელაციო წესით გაასაჩივრა საქალაქო სასამართლოს სამოქალაქო საქმეთა კოლეგიის 2014 წლის 16 აპრილის გადაწყვეტილება, მოითხოვა გასაჩივრებული გადაწყვეტილების გაუქმება და, ახალი გადაწყვეტილებით, სარჩელის დაკმაყოფილებაზე უარის თქმა.

19. სააპელაციო საჩივარი დამყარებული იყო შემდეგზე:

19.1. სასამართლომ, ერთი მხრივ, დადგენილად მიიჩნია, რომ მზღვეველმა გადაუხადა პედიატრიულ კლინიკას მომსახურების საფასური, თუმცა კლინიკამ სარჩელით მოთხოვნილ თანხას მზღვევლის მიერ უკვე გადახდილი თანხა არ გამოაკლო. სასამართლომ არ გაითვალისწინა და არ შეაფასა, რომ მოსარჩელე არ უარყოფდა სამედიცინო მომსახურების გაწევისათვის თანხის გადახდას.

19.2. სადაზღვევო კომპანიის მტკიცებით, სასამართლოში წარადგინა წერილობითი მტკიცებულებები და განმარტა, წარდგენილი ქვითრებიდან, რომელი ანგარიშფაქტურის მომსახურების საფასური გადაიხადა. სსკ-ის 427-ე მუხლისა და საქართველოს სამოქალაქო საპროცესო კოდექსის (შემდეგში სსსკ) მე-4 და 102-ე მუხლების საფუძველზე, წარდგენილი მტკიცებულებებიდან გამომდინარე, სასამართლოს უნდა დაედგინა, რომ თანხა გადახდილი იყო სამედიცინო დაწესებულების წერილში მითითებული მოცულობის შესაბამისად, მით უმეტეს, რომ ჩარიცხვის ქვითრებით თანხის გადახდის ფაქტი დასტურდებოდა.

19.3. მზღვეველის განმარტებით, სასამართლომ არ დააკმაყოფილა შუამდგომლობა პაციენტთა სამედიცინო ისტორიების გამოთხოვის თაობაზე, შეჯიბრებითობის პრინციპის მიხედვით, არ გაიზიარა მის მიერ წარდგენილი მტკიცებულებები, მაშინ როდესაც პედიატრიულ კლინიკას საწინააღმდეგო მტკიცებულება არ წარუდგენია. შედეგად, სასამართლომ, ერთი მხრივ, დაადგინა, რომ მომსახურების საფასური გადახდილი იყო, მეორე მხრივ აღნიშნა, რომ თანხის გადახდის მიუხედავად, დავალიანება დაფარული არ იყო, რაც არსებითი ხასიათის შეუსაბამობაა.

19.4. სადაზღვევო კომპანიის მოსაზრებით, სასამართლომ შეფასების გარეშე დატოვა და არ გაითვალისწინა პედიატრიული კლინიკისათვის გაგზავნილი შეტყობინებები თანხის კორექტირების შესახებ, რაც ამცირებდა სასარჩელო მოთხოვნას. კორექტირების აქტები მიუთითებდა, რომ დიაგნოსტიკა და მკურნალობა არ განხორციელებულა სტანდარტების შესაბამისად, თუმცა რაიმე მტკიცებულება, რომელიც დაადასტურებდა კორექტირების აქტების უსაფუძვლობას, წარდგენილი არ ყოფილა. მზღვევლის განმარტებით, იგი არ იყო ვალდებული, აენაზღაურებინა იმ ანგარიშფაქტურებით განსაზღვრული თანხა, რაზედაც წარდგენილი იყო კორექტირების აქტები.

19.5. მზღვევლის მტკიცებით, სამედიცინო დაწესებულება, ერთი მხრივ, აღიარებდა თანხის მიღებას, რაც, თავის მხრივ, მისი მოთხოვნის არსებობასა და პირგასამტეხლოს დაკისრებას გამორიცხავდა, მეორე მხრივ კი, ითხოვდა თანხისა და პირგასამტეხლოს სრულად გადახდას, რაც ბევრად სცილდებოდა არაკეთილსინდისიერების სტანდარტულ განმარტებას. მზღვეველის განმარტებით, სამედიცინო დაწესებულება სარგებლობდა იმ ფაქტით, რომ ვალდებულება იყო კანონისმიერი და მასთან ურთიერთობის გაწყვეტა შეუძლებელი იყო საკანონმდებლო რეგულაციების გამო. ასევე, აღსანიშნავი იყო, რომ საქმე ეხებოდა სახელმწიფო პროგრამით დაზღვეულ ბავშვებს და მათთვის გაწეულ მომსახურებას.

19.6. სადაზღვევო კომპანიის მოსაზრებით, სასამართლომ არ გაიზიარა მხარის არაკეთილსინდისიერ ქმედებაზე მითითება, ყურადღება არ გაამახვილა იმ ფაქტზე, რომ, მიუხედავად მოთხოვნისა, სამედიცინო დაწესებულებამ პაციენტთა სამედიცინო ისტორიების გადაცემაზე უარი განაცხადა.

20. სააპელაციო სასამართლოს სამოქალაქო საქმეთა პალატის 2015 წლის 17 ივლისის გადაწყვეტილებით მზღვეველის სააპელაციო საჩივარი ნაწილობრივ დაკმაყოფილდა და მას, პედიატრიული კლინიკის სასარგებლოდ, დაეკისრა 10572 ლარის, ხოლო პირგასამტეხლოს სახით კი - 8492,95 ლარის ანაზღაურება; ასევე, მზღვეველს კლინიკის სასარგებლოდ დაეკისრა 2014 წლის 5 მარტიდან 2014 წლის 8 აგვისტომდე პერიოდის პირგასამტეხლოს - 1617,5 ლარის ანაზღაურება; 2014 წლის 8 აგვისტოდან გადაწყვეტილების აღსრულებამდე 9756 ლარის ყოველდღიური 0.02%-ის და 816 ლარის ყოველდღიური 0.1 % -ის ანაზღაურება; სადაზღვევო კომპანიას პედიატრიული კლინიკის სასარგებლოდ დაეკისრა მედიაციის ხარჯის, 500 ლარის, ანაზღაურება, ასევე, კლინიკის მიერ გადახდილი სახელმწიფო ბაჟის ანაზღაურება.

21. სააპელაციო სასამართლომ დადგენილად ცნო წინამდებარე განჩინების 1-6 პუნქტებში მითითებული ფაქტობრივი გარემოებები.

22. სასამართლომ მიუთითა, რომ დასაშვებად იქნა მიჩნეული მზღვეველის მტკიცებულება თანხის გადახდის შესახებ (საგადახდო დავალება, 2014 წლის 5 მარტი), რის შემდეგაც, პედიატრიულმა კლინიკამ შეადარა გადახდილი თანხა უკვე გაწეული მომსახურების ანაზღაურების ოდენობას, აქედან გამომდინარე, დააზუსტა სასარჩელო მოთხოვნა და საბოლოოდ ჩამოყალიბა შემდეგი სახით: მოპასუხეს მოსარჩელის სასარგებლოდ დაეკისროს:

- გაწეული მომსახურების საფასური 10572 ლარი (მათ შორის სახელმწიფო დაზღვევის ფარგლებში გაწეული მომსახურების 9756 ლარი, ხოლო კორპორატიული დაზღვევის - 816 ლარი);

- მომსახურების საფასურის ვადაში გადაუხდელობის გამო, პირგასამტეხლო 8492,95 ლარი;

- 2014 წლის 5 მარტიდან აღსრულებამდე 10572 ლარის ყოველდღიური 0.1%;

- სამედიცინო მედიაციაში გაწეული ხარჯი, 500 ლარი.

23. სასამართლომ დადგენილად მიიჩნია, რომ სასარჩელო მოთხოვნის შემცირების შემდეგ, მხარეებს შორის სადავოდ არ გამხდარა შემდეგი გარემოებები, რომლებიც მითითებულია წინამდებარე განჩინების მე-9 პუნქტში, კერძოდ:

9.1 ქვეპუნქტში მითითებული თანხა დაიფარა დაგვიანებით, ორ ნაწილად, 2013 წლის 25 მარტსა და 1 მაისს, რის გამოც სადაზღვევო კომპანიას დაერიცხა პირგასამტეხლო სულ 731,85 ლარი. ამრიგად, ნოემბრის მომსახურების ღირებულება დაიფარა, ხოლო პირგასამტეხლომ შეადგინა 731,85 ლარი.

9.2 ქვეპუნქტში მითითებული თანხა დაგვიანებით დაიფარა, პირველი გადახდა, ნაცვლად 01.03.2013 წლისა, განხორციელდა 01.05.2013 წელს. ამ პერიოდში დასარიცხმა პირგასამტეხლომ შეადგინა 560,59 ლარი. გადასახდელი დარჩა 6500 ლარი. მე-2 ეტაპზე გადახდა განხორციელდა 03.06.2013 წელს, გადასახდელი დარჩა დავალიანება 2116 ლარი. დასარიცხმა პირგასამტეხლომ 1 მაისიდან 3 ივნისამდე შეადგინა 221 ლარი. 2013 წლის 3 ივნისიდან 2014 წლის 5 მარტამდე, დარჩენილი თანხის გადაუხდელობის გამო, პირგასამტეხლომ შეადგინა 858 ლარი. ამდენად, 2013 წლის იანვრის დავალიანება განისაზღვრა შემდეგნაირად: ძირითადი თანხა 2116 ლარი, პირგასამტეხლო 2014 წლის 5 მარტამდე - 1639,59 ლარი.

9.3 ქვეპუნქტში მითითებული დავალიანება დაიფარა ორ ეტაპად: პირველად, ნაცვლად 2013 წლის 1 აპრილისა - 2013 წლის 4 ნოემბერს. ამ პერიოდის დასარიცხმა პირგასამტეხლომ შეადგინა 2905,63 ლარი. გადასახდელი დარჩა 8330 ლარი. მეორე ნაწილი გადახდილია 2014 წლის 5 მარტს. 4 ნოემბრიდან 5 მარტამდე დასარიცხმა პირგასამტეხლომ შეადგინა 1128,93 ლარი. ამდენად, 2013 წლის თებერვალში დავალიანება შეადგენდა: ძირითად თანხას - 5544 ლარს, პირგასამტეხლოს 2014 წლის 5 მარტამდე - 4034,56 ლარს.

9.4 და 9.5 ქვეპუნქტებში მითითებულ დავალიანებაზე პირველი გადახდა, ნაცვლად 02.05.2013 წლისა, განხორციელდა 09.01.2014 წელს. ამ პერიოდში დასარიცხმა პირგასამტეხლომ შეადგინა 486 ლარი. მეორე ეტაპზე თანხა გადახდილია 05.03.2014 წელს. დასარიცხმა პირგასამტეხლომ 9 იანვრიდან 5 მარტამდე შეადგინა 102,85 ლარი. დარჩა ძირითადი დავალიანება - 256 ლარი. 2013 წლის მარტში, მზღვეველს გადასახდელი ჰქონდა ასევე 150 ლარი კორპორატიული სადაზღვევო მომსახურების ხელშეკრულების ფარგლებში და ის უნდა ანაზღაურებულიყო 2013 წლის 9 მაისამდე. სადაზღვევო კომპანიამ თანხა გადაიხადა 2014 წლის 5 მარტს, რის გამოც ვადაგადაცილების პირგასამტეხლოს სახით გადასახდელი თანხა 45 ლარით განისაზღვრა. 2013 წლის მარტის დავალიანებაა: ძირითადი - 256 ლარი, პირგასამტეხლო 2014 წლის 5 მარტამდე - 589,21 ლარი (სახელმწიფო დაზღვევის პროგრამის ფარგლებში) ძირითადი -150 ლარი, პირგასამტეხლო 2014 წლის 5 მარტამდე - 45 ლარი (კორპორატიული სადაზღვევო მომსახურების ხელშეკრულების საფუძველზე).

9.6 და 9.7 ქვეპუნქტებში მითითებული დავალიანების ნაწილი მზღვეველმა გადაიხადა 2014 წლის 5 მარტს. მის მიერ გადასახდელმა პირგასამტეხლომ, ვადის გადაცილებისთვის შეადგინა 2013 წლის 3 ივნისიდან 2014 წლის 5 მარტამდე პერიოდისთვის 1270,5 ლარი, ხოლო დარჩენილი ძირითადი დავალიანება 1840 ლარია. 2013 წლის აპრილში მზღვეველს პედიატრიული კლინიკის დავალიანება, კორპორატიული სადაზღვევო ხელშეკრულების საფუძველზე, ერიცხებოდა 666 ლარი, რომელიც, ნაცვლად 2013 წლის 6 ივნისისა, გადახდილია 2014 წლის 5 მარტს. ვადის გადაცილებით გადახდის გამო სადაზღვევო კომპანიის მიერ გადასახდელმა პირგასამტეხლომ შეადგინა 182,24 ლარი. 2013 წლის აპრილის დავალიანებამ შეადგინა: ძირითადი - 1840 ლარი, პირგასამტეხლო 2014 წლის 5 მარტამდე - 1270,5 ლარი (სახელმწიფო დაზღვევის პროგრამის ფარგლებში) ძირითადი - 666 ლარი, პირგასამტეხლო 2014 წლის 5 მარტამდე - 182,24 ლარი (კორპორატიული სადაზღვევო მომსახურების ხელშეკრულების საფუძველზე).

24. სასამართლომ დადგენილად მიიჩნია, რომ სადაზღვევო კომპანიას პედიატრიული კლინიკისათვის, ამ უკანასკნელის მიერ გაწეული სამედიცინო მომსახურების სახით, ასანაზღაურებელი ჰქონდა: 9756 ლარი - სახელმწიფო სადაზღვევო პროგრამის ფარგლებში გაწეული მომსახურების ღირებულება; 8265,71 ლარი - 2014 წლის 5 მარტამდე პერიოდის პირგასამტეხლო, მომსახურების ღირებულების დაგვიანებით გადახდის გამო; 816 ლარი - კორპორატიულ დაზღვეულთა მომსახურების ხელშეკრულებიდან გამომდინარე მომსახურების საფასური; 227.24 ლარი - 2014 წლის 5 მარტამდე პერიოდის პირგასამტეხლო, მომსახურების ღირებულების დაგვიანებით გადახდის გამო.

25. სასამართლომ არ გაიზიარა მზღვეველის მოსაზრება, # 177 დადგენილების თანახმად, წარდგენილი თანხის კორექტირების გამო, მისი გადახდისგან გათავისუფლების შესახებ.

26. სასამართლომ აღნიშნა, რომ აღნიშნული დადგენილების მე-2 მუხლის „ბ“ ქვეპუნქტის თანახმად, მიმწოდებელი უფლებამოსილი იყო, მიეღო სადაზღვევო შემთხვევის დროული და სრული ანაზღაურება ამ წესების შესაბამისად. დადგენილება ითვალისწინებდა მიმწოდებლის უფლებამოსილებას, ყოველი თვის დასრულების შემდეგ მზღვეველს მოეთხოვა სამედიცინო მომსახურების ღირებულების შუალედური ანაზღაურება (მე-2 მუხლის „გ“ ქვეპუნქტი). სადაზღვევო შემთხვევა ანაზღაურდებოდა სამედიცინო აუცილებლობის პრინციპზე დაყრდნობით. დადგენილება ითვალისწინებდა გარკვეულ პირობებს, რომელთა არსებობის შემთხვევაში, მზღვეველი უფლებამოსილი იყო, არ აენაზღაურებინა სადაზღვევო შემთხვევა (მე-4 მუხლის „ა“ ქვეპუნქტი), მათ შორის იყო შეტყობინების ვალდებულების დარღვევა, მზღვეველისთვის ყალბი დოკუმენტაციის წარდგენა, სადაზღვევო შემთხვევის ღირებულების უსაფუძვლოდ გაზრდის მიზნით, შემთხვევისთვის მცდარი კოდის მინიჭება ან/ და დიაგნოზის დამძიმება, გაწეული მომსახურების შესახებ არაზუსტი დოკუმენტაციის წარდგენა. თუკი რომელიმე ასეთი შემთხვევა გამოვლინდებოდა და მზღვეველს ეჭვი შეეპარებოდა მოთხოვნილი ანაზღაურების საფუძვლიანობაში, იგი ვალდებული იყო, საანგარიშგებო დოკუმენტაციის მიღებიდან, 15 სამუშაო დღის განმავლობაში, განეხორციელებინა საანგარიშგებო დოკუმენტაციის ინსპექტირება და მიმწოდებელთან წერილობით ან ელექტრონულად გაეფორმებინა ურთიერთშედარების აქტი, რომელიც შეიცავდა ინფორმაციას აღიარებული და კორექტირებული თანხების შესახებ. ამ პერიოდის დასრულებიდან 4 სამუშაო დღის ვადაში უნდა ანაზღაურებულიყო აღიარებული დავალიანების დაფარვა (მე-6 მუხლის მე-5 პუნქტი). ინსპექტირების ნებისმიერ ეტაპზე ცალკეული შემთხვევა შეიძლებოდა გამხდარიყო სადავო. ყველა სხვა შემთხვევა უნდა ანაზღაურებულიყო დადგენილ ვადებში.

27. სასამართლომ მიუთითა, რომ მზღვეველისათვის სადაზღვევო შემთხვევით გამოწვეული დავალიანების კორექტირების საფუძველი გახდა მიმწოდებლის მიერ ღირებულების დაუსაბუთებელი გაზრდა, რაც გამოიხატა მხარეთა მიერ წინასწარ შეთანხმებული მკურნალობის სქემით (კონკრეტული კოდით განსაზღვრულ შემთხვევათა შესაბამისი მკურნალობის სახეობისა და ხანგრძლივობის) განსაზღვრული წესიდან დაუსაბუთებელ გადახვევაში. ამ შეუთანხმებლობის გამო შეუძლებელი გახდა მიღება-ჩაბარების აქტების გაფორმება.

28. სააპელაციო სასამართლომ აღნიშნა, რომ 177-ე დადგენილების მე-3 მუხლის მე-4 ნაწილის „დ„ ქვეპუნქტის საფუძველზე, ზემოაღნიშნული გარემოებები დადასტურებული უნდა ყოფილიყო მხარეთა მიერ მოწვეული ექსპერტების დასკვნით ან სამედიცინო მედიაციის სამსახურის აქტით, ან საქართველოში მოქმედი კანონმდებლობის შესაბამისად. კონკრეტულ შემთხვევაში ექსპერტიზის დასკვნა ან მედიაციის აქტი, აღნიშნული ფაქტების შესახებ წარდგენილი არ ყოფილა. რაც შეეხება კონკრეტული გარემოება, სასამართლომ სსსკ-ის 102-ე და მე-4 მუხლების საფუძველზე განმარტა, რომ ზოგადად, დადგენილებით განსაზღვრული ფორმით, საანგარიშგებო დოკუმენტაციის თანახმად, მოთხოვნილი თანხის კორექტირების საფუძვლიანობა მზღვეველს უნდა ემტკიცებინა, თუმცა, თუკი მხარეთა მიერ შეთანხმებული კონკრეტული კოდით განსაზღვრული დაავადების შესაბამისი მკურნალობის სქემა არსებობდა და სადაზღვევო შემთხვევის ღირებულების საფუძვლად მითითებული იყო ამ სქემისგან განსხვავებული მკურნალობის წესი ან ხანგრძლივობა, რაც სადაზღვევო ღირებულების გაზრდას იწვევდა, პედიატრიული კლინიკის (მიმწოდებლის) მტკიცების ტვირთს წარმოადგენდა წარდგენილი საანგარიშგებო დოკუმენტაციით განსაზღვრული მკურნალობის საჭიროების დადასტურება. აღნიშნული მსჯელობის საფუძველს იძლეოდა, ასევე, სახელმწიფო სადაზღვევო პროგრამების ფარგლებში სადაზღვევო შემთხვევის ანაზღაურების აუცილებლობის პრინციპი.

29. 117-ე დადგენილების მე-6 მუხლის მე-5 პუნქტის საფუძველზე, სასამართლომ განმარტა, რომ საანგარიშგებო დოკუმენტაციის საფუძველზე, მზღვეველს კორექტირების უფლებამოსილება გააჩნდა მხოლოდ დოკუმენტაციის წარდგენიდან 15 დღის განმავლობაში. სწორედ ამ ვადაში იყო იგი ვალდებული, განეხორციელებინა ინსპექტირება. იმავე დადგენილების მე-6 მუხლის მე-6 პუნქტის მიხედვით, ინსპექტირების ნებისმიერ ეტაპზე ცალკეული შემთხვევა შეიძლებოდა გამხდარიყო სადავო, ხოლო მე-8 პუნქტის თანახმად, სადავო შემთხვევის არსებობის მიუხედავად, ყველა სხვა სადაზღვევო შემთხვევა, რომელიც ექვემდებარებოდა ანაზღაურებას, უნდა ანაზღაურებულიყო დადგენილ ვადებში. აღნიშნულ ნორმათა ერთობლიობაში განმარტების შედეგად სასამართლომ დაასკვნა, რომ შემთხვევები, რომლებიც არ იყო მიჩნეული სადავოდ (არ ყოფილა მზღვეველის მიერ შეცილებული ინსპექტირების 15- დღიან ვადაში), ანაზღაურდებოდა საერთო წესით.

30. სააპელაციო სასამართლომ დადგენილად მიიჩნია, რომ 2013 წლის იანვარ-მარტის მომსახურების შესახებ საანგარიშგებო დოკუმენტაციას პედიატრიული კლინიკა მზღვეველს წარუდგენდა ყოველი მომდევნო თვის 5 რიცხვში, ხოლო აპრილში წარსადგენი დოკუმენტაცია გადასცა 2013 წლის 2 მაისს. ინსპექტირების 15- დღიან ვადაში მზღვეველს თანხა არც ერთ შემთხვევაში არ დაუკორექტირებია, შესაბამისად, თანხის კორექტირების საფუძვლით, დავალიანების ანაზღაურების ვალდებულების არარსებობაზე მზღვეველის მითითება გაზიარებული ვერ იქნებოდა.

31. რაც შეეხება პირგასამტეხლოს მოთხოვნას, სასამართლომ ზემოაღნიშნული მსჯელობის საფუძველზე მიიჩნია, რომ მზღვეველმა მომსახურების საფასურის გადახდის ვადა გადააცილა, რის გამოც მას პირგასამტეხლო 177-ე დადგენილების მე-3 მუხლის მე-2 ნაწილის „ი“ ქვეპუნქტის საფუძველზე უნდა დაჰკისრებოდა, რომლის მიხედვითაც, ვადის დარღვევის შემთხვევაში, მზღვეველს დაეკისრებოდა პირგასამტეხლოს 2014 წლის აგვისტომდე პერიოდზე ასანაზღაურებელი თანხის 0.1% (სულ 1617,5 ლარი), ხოლო 2014 წლის 8 აგვისტოდან შემდგომ პერიოდზე - ასანაზღაურებელი თანხის 0.02% ყოველ ვადაგადაცილებულ დღეზე. სასამართლომ მიიჩნია, რომ მზღვეველს პირგასამტეხლო უნდა დაჰკისრებოდა სწორედ დადგენილებით განსაზღვრული წესის მიხედვით და ამ შემთხვევაში არ უნდა გამოყენებულიყო სსკ-ის 420-ე მუხლი, რომელიც ითვალისწინებდა მხარეთა შორის შეთანხმებული შეუსაბამოდ მაღალი პირგასამტეხლოს შემცირების წესს. კონკრეტულ შემთხვევაში, მხარეებს წარმოადგენდნენ სახელმწიფო სადაზღვევო პროგრამის მონაწილე სუბიექტები, რომელთა შორის ურთიერთობა დარეგულირებული იყო ნორმატიული აქტით - საქართველოს მთავრობის 177-ე დადგენილებით. ამავე დადგენილების პირველი მუხლის მე-2 პუნქტის თანახმად, სადაზღვევო პროგრამებში მონაწილე სუბიექტთა შორის ურთიერთობები რეგულირდებოდა დადგენილების მიხედვით, მიუხედავად იმისა, დადებული იყო თუ არა მათ შორის თანამშრომლობის ხელშეკრულება. მე-3 პუნქტის თანახმად, ხელშეკრულების არსებობის პირობებშიც კი, დაუშვებელი იყო, რომ იგი ეწინააღმდეგებოდეს ან აუარესებდეს ამ წესებით განსაზღვრულ პირობებს.

32. მხარები არ დავობდნენ, რომ კორპორაციული მომსახურების ხელშეკრულების ფარგლებში, დავალიანება იყო 816 ლარი. მზღვეველის პოზიცია, რომ აღნიშნული დავალიანება უნდა გაქვითულიყო მის მიერ ზედმეტად გადახდილ 1916 ლარში, სსსკ-ის 380-ე მუხლის საფუძველზე გაზიარებული ვერ იქნებოდა, ვინაიდან აღნიშნული გარემოება არ ყოფილა მითითებული პირველი ინსტანციის სასამართლოში და მასზე მზღვეველი მხოლოდ სააპელაციო საჩივრის ზეპირი განხილვის დროს აპელირებდა. სასამართლომ არ გაიზიარა პირგასამტეხლოს შემცირების თაობაზე მზღვეველის მოსაზრება, ვინაიდან სსკ-ის 420-ე მუხლით გათვალისწინებული გარემოებები არ ვლინდებოდა.

33. სააპელაციო სასამართლო დაეთანხმა ქვემდგომ სასამართლოს, მედიაციის ხარჯის - 500 ლარის მზღვეველისათვის დაკისრებაზე და აღნიშნა, რომ, საქართველოს მთავრობის 2012 წლის 29 თებერვლის #80 დადგენილების მე-7 მუხლის თანახმად, სამედიცინო მედიაციის პროცესთან დაკავშირებული სხვა საკითხები, მათ შორის, სამედიცინო მედიაციის სამსახურის მიერ საქმის განხილვისა და შეჩერების ვადები, კომპენსაციის პრინციპები, გადაწყვეტილების/რეკომენდაციის ძალაში შესვლის, აღსრულების, განმარტების, გადაწყვეტილების გასაჩივრების, სამედიცინო მედიაციის ხარჯების განაწილების წესი და სხვა, საჭიროების გათვალისწინებით, განისაზღვრა სამედიცინო მედიაციის პროცესთან დაკავშირებული დებულებით. სსიპ „სამედიცინო მედიაციის სამსახურის“ პროცესის დებულების მე-20 მუხლის მე-8 პუნქტის თანახმად, იმ მხარის მიერ გაღებული მედიაციის ხარჯი, რომლის სასარგებლოდაც მიღებულ იქნა გადაწყვეტილება, ეკისრებოდა მეორე მხარეს, თუ ეს უკანასკნელი იურიდიულ პირს წარმოადგენდა.

34. სასამართლომ გადაწყვეტილების მიღებისას მიუთითა სახელმწიფო სადაზღვევო პროგრამების ფარგლებში სამედიცინო და სადაზღვევო მომსახურების მიწოდების წესების დამტკიცების შესახებ 177-ე დადგენილებაზე, სსკ-ის 420-ე და სსსკ-ის 102-ე მუხლებზე.

35. სადაზღვევო კომპანიამ საკასაციო წესით გაასაჩივრა სააპელაციო სასამართლოს გადაწყვეტილება, მოითხოვა მისი გაუქმება და, ახალი გადაწყვეტილების მიღებით, სარჩელის დაკმაყოფილებაზე უარის თქმა.

36. საკასაციო საჩივარი დამყარებულია შემდეგზე:

36.1. კასატორის განმარტებით, 177-ე დადგენილების მე-6 მუხლის მე-5 ნაწილის თანახმად, მზღვეველი ვალდებულია, განახორციელოს სააგანგარიშგებო დოკუმენტაციის ინსპექტირება და მიმწოდებელთან წერილობით ან ელექტრონულად გააფორმოს ურთიერთშედარების აქტი, რომელსაც თან ერთვის რეესტრი შემთხვევების მიხედვით. რეესტრი უნდა მოიცავდეს ინფორმაციას თითოეული შემთხვევის თაობაზე აღიარებული და კორექტირებული თანხის შესახებ.

36.2. კასატორის მტკიცებით, კორექტირების აქტში მხოლოდ თანხა უნდა მიეთითოს და არა კორექტირების მიზეზები. სადავოდ გამხდარ შემთხვევაში კი, მტკიცების ტვირთი სამედიცინო დაწესებულებაზე უნდა გადავიდეს და სწორედ ამ უკანასკნელმა უნდა ახსნას ის მიზეზები, რაც საფუძვლად დაედო მის მიერ კონკრეტული პაციენტის სამედიცინო მომსახურებას. აღსანიშნავია, ასევე, რომ სამოქალაქო კოდექსიც, პაციენტის სამედიცინო მომსახურებასთან დაკავშირებით, მტკიცების ტვირთს აკისრებს სამედიცინო დაწესებულებას. მიუხედავად იმისა, რომ სადაზღვევო კომპანიის მიერ გაგზავნილ კორექტირების აქტში მოცემული იყო კორექტირების საფუძვლები, უდავოა, რომ ამ აქტზე რაიმე მოტივირებული პასუხი სამედიცინო დაწესებულებას არ გაუცია დადგენილ ვადაში.

36.3. კასატორის მოსაზრებით, მის მიერ წარდგენილ კორექტირების აქტში მითითებულია, რომ ხშირ შემთხვევაში პედიატრიული კლინიკა პაციენტის მკურნალობის პროცესში არ იცავდა პროტოკოლებსა და "გაიდლაინებს", არ ატარებდა იმ კვლევებს, რომლებიც ამ პროტოკოლებითა და "გაიდლაინებით" იყო გათვალისწინებული, ასევე, ყოველგვარი აუცილებლობის გარეშე, ნიშნავდა ანტიბიოტიკოთერაპიას ბავშვებზე, რაც ყოვლად დაუშვებელია.

36.4. კასატორის განმარტებით, ნორმატიული აქტი სამედიცინო დაწესებულებას სავალდებულოდ უწესებს დამტკიცებული კლინიკური პროტოკოლის ქონას, რაც თავისთავად ნიშნავს, რომ მან უნდა იხელმძღვანელოს ამ პროტოკოლით. დარღვეული პროტოკოლი ნიშნავს, რომ მიმწოდებელმა დაარღვია 177-ე დადგენილებით გათვალისწინებული ვალდებულება, სადაზღვევო შემთხვევა წარმართოს მხოლოდ სამედიცინო აუცილებლობის პრინციპზე დაყრდნობით.

36.5. კასატორის მოსაზრებით, იგი არ იყო ვალდებული, აენაზღაურებინა იმ ანგარიშფაქტურებით განსაზღვრული თანხა, რაზედაც წარდგენილი ჰქონდა კორექტირების აქტები.

36.6. კასატორის მტკიცებით, პირველი ინსტანციის სასამართლომ დააკისრა პირგასამტეხლოს გადახდა 0,1 % ყოველ ვადაგადაცილებულ დღეზე, რომელიც სამედიცინო მედიაციის რეკომენდაციით იყო განსაზღვრული. კასატორის მტკიცებით, მთავრობის 177-ე დადგენილება მოქმედებს, როგორც სახელშეკრულებო პირობა და მასზე ვრცელდება სსკ-ის 420-ე მუხლის მოქმედება. დაკისრებული პირგასამტეხლო - 0,1 % შეუსაბამოდ მაღალია და უნდა შემცირდეს.

37. საქართველოს უზენაესი სასამართლოს სამოქალაქო საქმეთა პალატამ 2015 წლის 9 ოქტომბრის განჩინებით სადაზღვევო კომპანიის საკასაციო საჩივარი წარმოებაში მიიღო სსსკ-ის 391-ე მუხლის მიხედვით დასაშვებობის შესამოწმებლად.

ს ა მ ო ტ ი ვ ა ც ი ო ნ ა წ ი ლ ი:

საკასაციო სასამართლო საქმის შესწავლის, საკასაციო საჩივრის დასაშვებობის შემოწმების შედეგად მიიჩნევს, რომ სადაზღვევო კომპანიის საკასაციო საჩივარი არ აკმაყოფილებს სსსკ-ის 391-ე მუხლის მოთხოვნებს, რის გამოც მიჩნეულ უნდა იქნეს დაუშვებლად, შემდეგ გარემოებათა გამო:

38. სსსკ-ის 391-ე მუხლის მეხუთე ნაწილის შესაბამისად, საკასაციო საჩივარი ქონებრივ და სხვა არაქონებრივ დავებში დასაშვებია, თუ: ა) საქმე მნიშვნელოვანია სამართლის განვითარებისა და ერთგვაროვანი სასამართლო პრაქტიკის ჩამოყალიბებისათვის; ბ) სააპელაციო სასამართლოს გადაწყვეტილება განსხვავდება ამ კატეგორიის საქმეებზე საქართველოს უზენაესი სასამართლოს მანამდე არსებული პრაქტიკისაგან; გ) სააპელაციო სასამართლოს მიერ საქმე განხილულია მნიშვნელოვანი საპროცესო დარღვევით, რომელსაც შეეძლო, არსებითად ემოქმედა საქმის განხილვის შედეგზე; დ) გასაჩივრებულია სააპელაციო სასამართლოს მეორე დაუსწრებელი გადაწყვეტილება ან განჩინება დაუსწრებელი გადაწყვეტილების უცვლელად დატოვების თაობაზე. ზემოაღნიშნული ნორმები განსაზღვრავს იმ მოთხოვნებს, რომელთაც საკასაციო საჩივარი უნდა შეიცავდეს და ეფუძნებოდეს.

39. საკასაციო სასამართლო მიიჩნევს, რომ წარმოდგენილი საკასაციო საჩივარი არ არის დასაშვები სსსკ-ის 391-ე მუხლით გათვალისწინებული არცერთი ზემომითითებული საფუძვლით.

40. საკასაციო საჩივარი არ არის დასაშვები სააპელაციო სასამართლოს გადაწყვეტილების საკასაციო სასამართლოს სტაბილური პრაქტიკისაგან განსხვავების არსებობის საფუძვლით. სააპელაციო სასამართლოს გასაჩივრებული გადაწყვეტილება არ განსხვავდება საქართველოს უზენაესი სასამართლოს არსებული პრაქტიკისაგან.

41. საკასაციო საჩივრის განხილვისა და საკასაციო სასამართლოს ახალი გადაწყვეტილების მიღების საჭიროება არ არსებობს არც სამართლის განვითარებისა და ერთგვაროვანი სასამართლო პრაქტიკის ჩამოყალიბების აუცილებლობის თვალსაზრისით.

42. საკასაციო სასამართლო აღნიშნავს, რომ საკასაციო საჩივარი დასაშვები რომც ყოფილიყო, მას არა აქვს წარმატების პერსპექტივა შემდეგ გარემოებათა გამო:

ა) განსახილველ შემთხვევაში, არ არსებობს სსსკ-ის 391-ე მუხლის მეხუთე ნაწილის "გ" ქვეპუნქტით დადგენილი საკასაციო საჩივრის დასაშვებობის წინაპირობაც, რომლის მიხედვითაც საკასაციო საჩივარი დასაშვებია, თუ სააპელაციო სასამართლოს მიერ საქმე განხილულია მნიშვნელოვანი საპროცესო დარღვევით, რომელსაც შეეძლო, არსებითად ემოქმედა საქმის განხილვის შედეგზე;

ბ) სსსკ-ის 407.2 მუხლის თანახმად, სააპელაციო სასამართლოს მიერ დამტკიცებულად ცნობილი ფაქტობრივი გარემოებები სავალდებულოა საკასაციო სასამართლოსათვის, თუ წამოყენებული არ არის დასაშვები და დასაბუთებული პრეტენზია. სააპელაციო სასამართლოს მიერ დადგენილად ცნობილ ფაქტობრივ გარემოებებთან დაკავშირებით კასატორს ასეთი პრეტენზია არ წარმოუდგენია.

43. საკასაციო სასამართლო განმარტავს, კასატორის პრეტენზიის საფუძველს წარმოადგენს ის გარემოება, რომ მის მიერ წარდგენილ კორექტირების აქტში მითითებულია, რომ ხშირ შემთხვევაში მოსარჩელე პაციენტის მკურნალობის პროცესში არ იცავდა პროტოკოლებსა და "გაიდლაინებს", არ ატარებდა იმ კვლევებს, რომელიც ამ დოკუმენტებით იყო გათვალისწინებული, შესაბამისად, მზღვეველი არ იყო ვალდებული, აენაზღაურებინა იმ ანგარიშფაქტურებით განსაზღვრული თანხა, რაზედაც წარდგენილი ჰქონდა კორექტირების აქტები. კასატორს შეუსაბამოდ მიაჩნია დაკისრებული პირგასამტეხლო.

44. საკასაციო სასამართლო სრულად იზიარებს სააპელაციო სასამართლოს მსჯელობას სამედიცინო მომსახურების ღირებულების გადახდასთან დაკავშირებით და მიუთითებს, რომ მთავრობის 177-ე დადგენილების თანახმად, მიმწოდებელი უფლებამოსილია, მიიღოს სადაზღვევო შემთხვევის დროული და სრული ანაზღაურება აღნიშნული დადგენილების საფუძველზე. დადგენილებით გათვალისწინებულია ის შემთხვევები, როდესაც მზღვეველი გათავისუფლებულია სადაზღვევო შემთხვევის ანაზღაურებისაგან. ამავე დადგენილების მე-6 მუხლის მე-5 პუნქტის შესაბამისად, მზღვეველი ვალდებულია, საანგარიშგებო დოკუმენტაციის მიღებიდან 15 (თხუთმეტი) სამუშაო დღის განმავლობაში ჩაატაროს საანგარიშგებო დოკუმენტაციის ინსპექტირება და მიმწოდებელთან წერილობით ან ელექტრონულად გააფორმოს ურთიერთშედარების აქტი, რომელსაც თან ერთვის რეესტრი შემთხვევების მიხედვით. რეესტრი უნდა მოიცავდეს ინფორმაციას თითოეული შემთხვევის თაობაზე აღიარებული და კორექტირებული თანხების შესახებ. მზღვეველმა, ურთიერთშეთანხმების აქტის საფუძველზე აღიარებული თანხა უნდა გადარიცხოს არა უგვიანეს ამ პერიოდის დამთავრებიდან 4 (ოთხი) სამუშაო დღის ვადაში.

45. საკასაციო სასამართლო აღნიშნავს, რომ საანგარიშგებო დოკუმენტაციის საფუძველზე, კორექტირების უფლებამოსილება მზღვეველს გააჩნია მხოლოდ დოკუმენტის წარდგენიდან 15 დღის ვადაში. სწორედ ამ ვადაში არის იგი ვალდებული, განახორციელოს ინსპექტირება (იხ. წინამდებარე განჩინების 29-ე პუნქტი). საკასაციო სასამართლოს დადგენილად მიაჩნია, რომ საანგარიშგებო დოკუმენტაციის მიღებიდან 15 სამუშაო დღის ვადაში მზღვეველს დოკუმენტაციის ინსპექტირება არ განუხორციელებია და პედიატრიულ კლინიკასთან (მიმწოდებელთან) წერილობით ან ელექტრონულად ურთიერთშედარების აქტი არ გაუფორმებია.

46. საკასაციო სასამართლოს მიაჩნია, რომ საქმეზე დადგენილი ფაქტობრივი გარემოებებით არ დასტურდება სამედიცინო დაწესებულების მიერ არაზუსტი კვლევებისა და მომსახურების გაწევის ფაქტი. საკასაციო სასამართლო მიუთითებს, რომ, საქართველოს მთავრობის 177-ე დადგენილების მე-3 მუხლის მე-4 ნაწილის „დ“ ქვეპუნქტის შესაბამისად, ზემოაღნიშნული გარემოებები დადასტურებული უნდა იყოს მხართა მიერ მოწვეული ექსპერტების დასკვნით ან სამედიცინო მედიაციის სამსახურის აქტით, ან საქართველოში მოქმედი კანონმდებლობის შესაბამისად.

47. პირგასამტეხლოს შემცირების თაობაზე კასატორის პრეტენზიასთან დაკავშირებით, საკასაციო სასამართლო განმარტავს, რომ სადაზღვევო კომპანიას, ვალდებულების შეუსრულებლობის გამო, დაკისრებული აქვს პირგასამტეხლო ნორმატიული აქტისა (სახელმწიფო დაზღვევის პროგრამის ფარგლებში) და ხელშეკრულების საფუძველზე (კორპორატიული დაზღვევის ფარგლებში).

48. საკასაციო პალატა არ იზიარებს კასატორის პრეტენზიას კანონისმიერი პირგასამტეხლოს შემცირების თაობაზე, ვინაიდან სსკ-ის 420-ე მუხლით გათვალისწინებული მოწესრიგება, გამოიყენება მხოლოდ მხარეთა შეთანხმებით გათვალისწინებულ პირგასამტეხლოსთან დაკავშირებით და ვერ იქნება გამოყენებული განსახილველი შემთხვევის მიმართ, რადგან სასამართლოს არ შეუძლია, შეამციროს კანონით დადგენილი პირგასამტეხლო. 177-ე დადგენილებით დამტკიცებული სახელმწიფო სადაზღვევო პროგრამების ფარგლებში, სამედიცინო და სადაზღვევო მომსახურების მიწოდების წესების მე-6 მუხლი შეიცავს რეგულაციას სახელმწიფო ბიუჯეტით დაფინანსებული შესაბამისი ჯანმრთელობის დაზღვევის სახელმწიფო პროგრამებში მონაწილე სუბიექტებს შორის წარმოშობილი ურთიერთობებისა და ამ პროგრამების ფარგლებში მიწოდებული სამედიცინო მომსახურების ანგარიშგებასა და ანაზღაურებასთან დაკავშირებული საკითხების შესახებ (ნორმატიულად განსაზღვრული პირგასამტეხლოს ოდენობის სასამართლოს მიერ შემცირების შეუძლებლობის შესახებ იხ. სუს 02.02.2015წ.-ის განჩინება საქმე Nას-1171-1116-2014; სუს 24.03.2014წ.-ის განჩინება საქმე N ას-1284-1226-2013). რაც შეეხება სახელშეკრულებო პირგასამტეხლოს შემცირების საკითხს, საკასაციო სასამართლოს მიაჩნია, რომ ამ ნაწილში არ არსებობს პირგასამტეხლოს შემცირების სამართლებრივი საფუძველი.

49. ზემოაღნიშნულიდან გამომდინარე, სსსკ-ის 391-ე მუხლის საფუძველზე, საკასაციო სასამართლო არ არის უფლებამოსილი, დაუშვას საკასაციო საჩივარი, რის გამოც საკასაციო საჩივარს უარი უნდა ეთქვას განხილვაზე.

50. სსსკ-ის 401.4 მუხლის თანახმად, თუ საკასაციო საჩივარი დაუშვებლად იქნება მიჩნეული, პირს დაუბრუნდება მის მიერ გადახდილი სახელმწიფო ბაჟის 70%. მოცემულ შემთხვევაში, ვინაიდან საკასაციო საჩივარი დაუშვებლად იქნა მიჩნეული, კასატორს უნდა დაუბრუნდეს საკასაციო საჩივარზე მის მიერ გადახდილი სახელმწიფო ბაჟის 70% – 760,20 (შვიდას სამოცი ლარი და ოცი თეთრი) ლარი.

ს ა რ ე ზ ო ლ უ ც ი ო ნ ა წ ი ლ ი :

საკასაციო სასამართლომ იხელმძღვანელა საქართველოს სამოქალაქო საპროცესო კოდექსის 284-ე, 285-ე, 391-ე, 401-ე, 408.3-ე მუხლებით და

დ ა ა დ გ ი ნ ა :

1. სს-ის "ს-ი" საკასაციო საჩივარი, როგორც დაუშვებელი, დარჩეს განუხილველად;

2. სს-ას "ს-ი" (ს/კ ...) სახელმწიფო ბიუჯეტიდან (ქ.თბილისი, „სახელმწიფო ხაზინა“, ბანკის კოდი TRESGE22, მიმღების ანგარიშის №200122900, სახაზინო კოდი 300773150) დაუბრუნდეს საკასაციო საჩივარზე მის მიერ გადახდილი სახელმწიფო ბაჟის, 1 086 ლარის (საგადახდო დავალება №39712, გადახდის თარიღი 2015 წლის 24 სექტემბერი), 70% – 760.2 (შვიდას სამოცი ლარი და ოცი თეთრი) ლარი;

4. განჩინება საბოლოოა და არ საჩივრდება.

თავმჯდომარე მ. თოდუა

მოსამართლეები: ე. გასიტაშვილი

პ. ქათამაძე