№330210014482784

საქმე №ას-1191-1151-2016 24 თებერვალი, 2017 წელი

ქ. თბილისი

სამოქალაქო საქმეთა პალატა

შემადგენლობა:

ზურაბ ძლიერიშვილი (თავმჯდომარე, მომხსენებელი),

ნინო ბაქაქური, ბესარიონ ალავიძე

საქმის განხილვის ფორმა – ზეპირი მოსმენის გარეშე

კასატორი – სს დ-“ (მოპასუხე, მოწინააღმდეგე მხარე)

მოწინააღმდეგე მხარე - შპს „თ---ა“ (მოსარჩელე, აპელანტი)

გასაჩივრებული გადაწყვეტილება – თბილისის სააპელაციო სასამართლოს სამოქალაქო საქმეთა პალატის 2016 წლის 02 ნოემბრის გადაწყვეტილება

კასატორის მოთხოვნა – გასაჩივრებული გადაწყვეტილების გაუქმება თანხის დაკისრების ნაწილში და ახალი გადაწყვეტილების მიღებით სარჩელის დაკმაყოფილებაზე ურის თქმა

დავის საგანი – მომსახურების ღირებულების ანაზღაურება

ა ღ წ ე რ ი ლ ო ბ ი თ ი ნ ა წ ი ლ ი:

1. შპს „თ--კ--მ“ (შემდეგში: მოსარჩელე ან მომსახურების გამწევი) საქართველოს მთავრობის 2012 წლის 14 მაისის სახელმწიფო სადაზღვევო პროგრამების ფარგლებში სამედიცინო და სადაზღვევო მომსახურების მიწოდების წესების დამტკიცების შესახებ #177 დადგენილების (შემდგომში დადგენილება #177) შესაბამისად სამედიცინო მომსახურება გაუწია შპს „დ--ს“ (შემდეგში: მოპასუხე ან მეწარმე სუბიექტი ან სადაზღვევო კომპანია) მიერ დაზღვეულ ბენეფიციარებს/დაზღვეულებს 2013 წლის მაისიდან აგვისტოს ჩათვლით.

2. სსიპ სამედიცინო მედიაციის სამსახურში განხილული იქნა მოდავე მხარეებს შორის 2013 წლის მაისიდან აგვისტოს ჩათვლით გაწეული სამედიცინო მომსახურების ღირებულების ანაზღაურების საკითხი.

3. სსიპ სამედიცინო მედიაციის სამსახურის 18.02.2014წ. რეკომენდაციით სარჩელი დაკმაყოფილდა და მოპასუხეს დაეკისრა: ძირითადი დავალიანება 9,264 ლარი; პირგასამტეხლო 689.80 ლარი; დავალიანების ძირითად თანხაზე 9,264 ლარზე პირგასამტეხლოს 0.1% -ის - 9.26 ლარის გადახდა ყოველ ვადაგადაცილებულ დღეზე 2013 წლის 01 ნოემბრიდან დავალიანების სრულ დაფარვამდე; სამედიცინო მედიაციის მომსახურების საფასური 500 ლარი.

4. მოსარჩელემ დაზუსტებული სარჩელით მოითხოვა: (1) 2013 წლის მაისიდან აგვისტოს ჩათვლით გაწეული სამედიცინო მომსახურების ღირებულების ანაზღაურება 4 581 ლარის ოდენობით; (2) 2013 წლის მაისიდან აგვისტოს ჩათვლით მოპასუხის დაზღვეულ პირთათვის გაწეული სამედიცინო მომსახურების ღირებულების გადახდის ვადაგადაცილებისათვის 31.10.2013 წლამდე დარიცხული პირგასამტეხლოს გადახდა 689,80 ლარის ოდენობით; (3) 2013 წლის 31 ოქტომბრიდან გადაწყვეტილების აღსრულებამდე პირგასამტეხლოს სახით ყოველ ვადაგადაცილებულ დღეზე დავალიანების ძირითადი თანხის 0.1%-ის გადახდა; (4) მოსარჩელის მიერ სამედიცინო მედიაციის სამსახურში განხილვის ხარჯი - 500 ლარის ოდენობით [მოთხოვნის დამფუძნებელი ნორმა საქართველოს სამოქალაქო კოდექსის (შემდეგში: სსკ-ის) 629-ე მუხლი].

5. სარჩელის ფაქტობრივ გარემოებად მითითებულია, რომ სამედიცინო მომსახურება გაეწია მოპასუხის ბენეფიციარებს, რომლის ღირებულება - 4,581 ლარი არ არის ანაზღაურებული. ვალდებულების შესრულების ვადისგადაცილებისათვის მოპასუხემ ყოველი ვადაგადაცილების დღისათვის უნდა გადაიხადოს პირგასამტეხლო - დავალიანების 0.1%. იმავდროულად, დავა განხილულია სსიპ სამედიცინო მედიაციის სამსახურის მიერ, რომელმაც მიიღო რეკომენდაციები, რომელსაც მოპასუხე არ ასრულებს.

6. თბილისის საქალაქო სასამართლოს 17.10.2014წ. გადაწყვეტილებით სარჩელი დაკმაყოფილდა ნაწილობრივ, სახელდობრ, ძირითადი თანხიდან 409 ლარის ნაწილში, პირგასამტეხლო - 31.60 ლარის ნაწილში, განგრძობადი პირგასამტეხლო -259 ლარის 0.1% (0.26 ლარი) ყოველ ვადაგადაცილებულ დღეზე, 2013 წლის 31 ოქტომბრიდან გადაწყვეტილების აღსრულებამდე. მოსარჩელეს უარი ეთქვა, როგორც ძირითადი თანხის ნაწილსა და მისგან გამომდინარე აქცესორული მოთხოვნების ნაწილში, ისე, მედიაციის სამსახურის ხარჯის - 500 ლარის დაკისრების ნაწილში.

7. სარჩელის დაუკმაყოფილებელ ნაწილში გადაწყვეტილების გაუქმებისა და ახალი გადაწყვეტილებით სარჩელის სრულად დაკმაყოფილების მოთხოვნით სააპელაციო საჩივარი წარადგინა მოსარჩელემ.

8. თბილისის სააპელაციო სასამართლოს სამოქალაქო საქმეთა პალატის 2016 წლის 02 ნოემბრის გადაწყვეტილებით მოპასუხეს მოსარჩელის სასარგებლოდ დაეკისრა 2013 წლის მაისიდან 2013 წლის აგვისტოს თვის ჩათვლით გაწეული სამედიცინო მომსახურების ღირებულების ანაზღაურება 4 581 ლარის ოდენობით; 2013 წლის მაისიდან აგვისტოს ჩათვლით გაწეული სამედიცინო მომსახურების ღირებულების გადახდის ვადაგადაცილებისათვის 31.10.2013წ. წლამდე დარიცხული პირგასამტეხლოს გადახდა 689,80 ლარის ოდენობით. 31.10.2013წ.-დან 08.08.2014წ.-მდე პირგასამტეხლოს გადახდა ყოველ ვადაგადაცილებულ დღეზე 4431 ლარის 0.1%-ის ოდენობით. 08.08.2014 წ.-დან გადაწყვეტილების აღსრულებამდე პირგასამტეხლოს გადახდა ვადაგადაცილებულ დღეზე 4431 ლარის 02%-ის. სამედიცინო მედიაციის ხარჯი - 500 ლარის ოდენობით.

9. სააპელაციო პალატამ გამოიკვლია 2013 წლის მაისიდან აგვისტოს ჩათვლით გაწეული სამედიცინო მომსახურების ღირებულების ანაზღაურებაზე უარის თქმის მიზეზი, რაც იმაში მდგომარეობდა, რომ პაციენტების: მ.ც-----–იას, უ. კ----------ის, დ. გ--–-–ვილის, მ. მ------–ვილის, ც. მ------–ვილის, ა.ხ-----–---ის, დ. მ-------ის და მ. მ------–ვილის მიმართ მკურნალობის სქემა დარღვეული იყო და აღნიშნულს შეეძლო გამოეწვია არასწორი დიაგნოზის დასმა და შესაბამისად, არასწორი კოდის მინიჭება.

10. N177 დადგენილების მე-3 მუხლის მე-4 პუნქტის „ა.დ.ა“ ქვეპუნქტი ადგენს ქცევის შემდეგ წესს: მზღვეველი უფლებამოსილია არ აუნაზღაუროს მიმწოდებელს სადაზღვევო შემთხვევა, თუ მიმწოდებელმა სადაზღვევო შემთხვევის ღირებულების უსაფუძვლოდ გაზრდის მიზნით განახორციელა ისეთი ქმედება, როგორიცაა მიმწოდებლის მიერ შემთხვევისათვის მცდარი კოდის მინიჭება ან/და დიაგნოზის დამძიმება; ამდენად, მზღვეველი სადაზღვევო შემთხვევის ანაზღაურების ვალდებულებისაგან შეიძლება განთავისუფლდეს შემდეგი წინაპირობების არსებობისას: ა) ადგილი უნდა ჰქონდეს მიმწოდებლის მიერ შემთხვევისათვის მცდარი კოდის მინიჭებას ან/და დიაგნოზის დამძიმებას და ამასთან, ბ) ეს ქმედება განხორციელებული უნდა იყოს სადაზღვევის შემთხვევის ღირებულების უსაფუძვლოდ გაზრდის მიზნით. სადავო შემთხვევებში ზემოთდასახელებული პაციენტების მიმართ მოსარჩელის მიერ სადაზღვევო შემთხვევის ღირებულების უსაფუძვლოდ გაზრდის მიზნით ქმედების (შემთხვევისათვის მცდარი კოდის მინიჭება ან/და დიაგნოზის დამძიმება) განხორციელების ფაქტი არ დადასტურდა.

11. მოპასუხის მიერ მიერ წარდგენილი სარეცენზიო დასკვნების თანახმად ზემოთდასახელებული პაციენტების მკურნალობის სქემა დარღვეულია, კერძოდ, პაციენტები არ საჭიროებდნენ ანტიბიოტიკების ჩართვას მკურნალობის პროცესში. ზოგ დასკვნაში საუბარია ანტიბიოტიკ მერკაცინის არასწორად გამოყენებაზე, ზოგან კი მითითებაა ანტიბიოტიკის გამოყენების ჩვენების არარსებობაზე ზოგადად.

12. სარეცენზიო დასკვნების შეფასების და გამოკვლევის შედეგად პალატამ მიიჩნია, რომ აღნიშნული დასკვნებით არ დგინდება შემთხვევებისათვის არასწორი კოდის მინიჭების ან/და დიაგნოზის დამძიმების ფაქტი.

13. ამასთან, საწინააღმდეგო ვარაუდის არსებობის შემთხვევაშიც, არ დასტურდება ამის გაკეთება სადაზღვევო შემთხვევის ღირებულების უსაფუძვლოდ გაზრდის მიზნით.

14. მართალია, ზემოაღნიშნული სარეცენზიო დასკვნები მიუთითებენ მკურნალობის პროცესში დაშვებულ ხარვეზებზე, თუმცა მთლიანობაში მათში მოცემული მსჯელობა კატეგორიული დასკვნითი ხასიათის არ არის, უმეტესწილად ეფუძნება ვარაუდებს და არ იძლევა დავის გადაწყვეტისთვის მნიშვნელობის მქონე გარემოებებთან მიმართებაში დასკვნების გამოტანის შესაძლებლობას. სარეცენზიო დასკვნები არ შეიცავს მსჯელობას მასზედ, თუ რამდენად მოახდენდა არსებით გავლენას მკურნალობის ტაქტიკასა და ხანგრძლივობაზე დასკვნით მკურნალობის ხარვეზად მიჩნეული გარემოებები.

15. კლინიკაში ჰოსპიტალიზირებული პაციენტებისათვის გაწეული სამედიცინო ღირებულების ანაზღაურება დაკავშირებულია იმ ფაქტობრივ მდგომარეობასთან, თუ რამდენი დღე დაჰყო პაციენტმა საავადმყოფოს ამა თუ იმ განყოფილებაში და არა უშუალოდ ჩატარებული მკურნალობის სპეციფიკასთან. კერძოდ, როგორც მოსარჩელის წარმომადგენელმა განმარტა, მოსარჩელე სამედიცინო დაწესებულებაში ფასწარმოქმნა არ ხდება დიაგნოზის მიხედვით, არამედ განსაზღვრულია ამა თუ იმ განყოფილებაში საწოლ-დღის ღირებულება, რაც მოიცავს საჭიროების შესაბამისად ჩატარებული მკურნალობის ხარჯებს. ანუ ხარჯის დაანგარიშების კუთხით დიაგნოზს კი არ აქვს მნიშვნელობა, არამედ სავადმყოფოში გატარებულ დღეთა ხანგრძლივობას. სამედიცინო დასწესებულებაში ღირებულების ანაზღაურების ამგვარი წესის არსებობა დაადასტურა სადაზღვევო კომპანიის წარმომადგენელმაც.

16. რაც შეეხება მკურნალობის ხანგრძლივობას, რასაც განსახილველ შემთხვევაში შეეძლო გამოეწვია სამედიცინო მომსახურების ღირებულების გაზრდა, რაიმე მტკიცებულება, რაც თუნდაც ირიბად მიუთითებდა სამედიცინო დაწესებულების მიერ მკურნალობის ტაქტიკურად გახანგრძლივებაზე და ცალკეული პაციენტების ჰოსპიტალიზაციის ხანგრძლივობის შეუსაბამობაზე პაციენტების კლინიკურ სტატუსთან, საქმეში წარმოდგენილი არ არის.

17. წარმოდგენილი დასკვნების სანდოობის კუთხით შეფასებისას პალატამ ყურადღება გაამახვილა შემდეგზე: პაციენტ დ. მ-------ესთან დაკავშირებით დასკვნაში ერთ-ერთ დარღვევად მითითებულია გარემოება მასზედ, რომ ვერ ინახა მისი არტერიული წნევის პარამეტრები ვერც შესვლის დროს და ვერც დინამიკაში. აღნიშნულს არ ეთანხმება აპელანტის წარმომადგენელი. საქმეში წარმოდგენილი დ. მ-------ის სტაციონარული სამედიცინო დოკუმენტაციით, კონკრეტულად კი პაციენტის გასინჯვის ფურცლებით (დღიურით) დასტურდება, რომ მას სისტემატიურად უმოწმებდნენ შესაბამის მონაცემებს (TA ანუ Tension Arterial).

18. მოპასუხემ შემთხვევის ანაზღაურების ვალდებულებისაგან განთავისუფლების საფუძვლად ასევე მიუთითა იმ გარემოებაზე, რომ სამედიცინო დაწესებულების მიერ არ ხდებოდა დაზღვეულ პირთა მკურნალობა სამედიცინო აუცილებლობის პრინციპის დაცვით, რომ #177 დადგენილების მე-3 მუხლის პირველი პუნქტის „ლ“ ქვეპუნქტის თანახმად მზღვეველი ვალდებულია სადაზღვევო შემთხვევა აანაზღაუროს სამედიცინო აუცილებლობის პრინციპზე დაყრდნობით. განსახილველ შემთხვევაში, რაიმე მტკიცებულება, რაც დაადასტურებდა იმ გარემოებას, რომ სამედიცინო დაწესებულების მიერ სამედიცინო აუცილებლობის გარეშე ხდებოდა პაციენტთა მკურნალობა, საქმეში წარმოდგენილი არ არის.

19. მხარეთა შორის სადავო არ არის თავად პაციენტების გამოჯანმრთელების და სამედიცინო დაწესებულებიდან დამაკმაყოფილებელ მდგომარეობაში გაწერის ფაქტი. სტაციონარული სამედიცინო დოკუმენტაციით დასტურდება და აპელანტის წარმომადგენელიც განმარტავს, რომ პაციენტები გამოჯანმრთელების შემდგომ გაწერის კრიტერიუმების დაცვით გაეწერნენ სამედიცინო დაწესებულებიდან. აღნიშნული გარემოებაზე დასაბუთებული შედავება არ განუხორციელებია არც სადაზღვევო კომპანიის წარმომადგენელს. ამდენად, იმ პირობებში, როდესაც პაციენტები მკურნალობის შემდგომ გამოჯანმრთელდნენ და გაეწერნენ სამედიცინო დაწესებულებიდან, მოქმედებს პრეზუმფცია, რომ ჩატარებული მკურნალობა იყო ხარისხიანი და ეფექტური.

20. საყურადღებოა ის გარემოება, რომ განსახილველ შემთხვევაში საკითხი ეხებოდა ახალშობილებს და მცირეწლოვან ბავშვებს, რომელთა მკურნალობის და მოვლის სპეციფიკიდან გამომდინარე ივარაუდება, რომ მათ მხოლოდ გამოჯანმრთელების შემდგომ დატოვეს სამედიცინო დაწესებულება. საპირისპირო გარემოების მტკიცების ტვირთი ეკისრება სადაზღვევო კომპანიას.

21. №177 დადგენილების პირველი მუხლის მე-2 პუნქტის თანახმად, ამ წესებით რეგულირდება სახელმწიფო სადაზღვევო პროგრამაში მონაწილე სუბიექტებს შორის ურთიერთობები, მიუხედავად იმისა, დადებულია თუ არა მათ შორის თანამშრომლობის ხელშეკრულება. მოცემულ შემთხვევაში, სადავო ურთიერთობის თავისებურებიდან გამომდინარე, პირგასამტეხლოს რეგულაცია ეფუძნება ნორმატიული ნებას.

22. გაწეული სამედიცინო მომსახურების ღირებულების გადახდის ვადაგადაცილებისათვის 31.10.2013წ. წლამდე დარიცხული პირგასამტეხლოს დაანგარიშება - 689,80 ლარი - მოპასუხის მხრიდან სადავო არ გამხდარა. მოპასუხის შედავება ამ ნაწილში სარჩელის სრულად დაკმაყოფილებისას ეფუძნებოდა გარემოებას მასზედ, რომ არ არსებობდა გაწეული სამედიცონო მომსახურების ღირებულების დაკისრების წინაპირობა, რაც დადასტურების შემთხვევაში, საკმარისი იქნებოდა აქცესორული მოთხოვნის ძირითადი მოთხოვნის პროპორციულად დაკმაყოფილებაზე უარის სათქმლად.

23. №177 დადგენილების მე-3 მუხლის მე-3 პუნქტის „ყ” ქვეპუნქტის 01.09.2014 წლამდე მოქმედი რედაქციით, მზღვეველი ვალდებული იყო სამედიცინო მომსახურების მიმწოდებლისათვის შესრულებული სამუშაოს ანაზღაურების ამ წესით გათვალისწინებული გადახდის ვადის გადაცილების შემთხვევაში, მიმწოდებლის სასარგებლოდ გადაეხადა ასანაზღაურებელი თანხის 0.1% ყოველ ვადაგადაცილებულ დღეზე. ჯარიმის გადახდა არ ათავისუფლებდა მზღვეველს მთლიანი თანხის გადახდის ვალდებულებისაგან.

24. №177 დადგენილებაში 01.09.2014წ. განხორციელებული ცვლილებების შედეგად დადგენილების მე-3 მუხლის მე-3 პუნქტის „ყ” ქვეპუნქტი ჩამოყალიბდა შემდეგი რედაქციით: მზღვეველი ვალდებულია მიმწოდებლისათვის შესრულებული სამუშაოს ანაზღაურების ამ წესით გათვალისწინებული გადახდის ვადის გადაცილების შემთხვევაში, მიმწოდებლის სასარგებლოდ გადაიხადოს 2014 წლის 8 აგვისტომდე პერიოდზე ასანაზღაურებელი თანხის 0,1%, ხოლო 2014 წლის 8 აგვისტოდან შემდგომ პერიოდზე - ასანაზღაურებელი თანხის 0.02%, ყოველ ვადაგადაცილებულ დღეზე. ჯარიმის გადახდა არ ათავისუფლებს მზღვეველს მთლიანი თანხის გადახდის ვალდებულებისაგან; ამდენად, სახეზე გვაქვს სახელმწიფო სადაზღვევო პროგრამების ფარგლებში სამედიცინო და სადაზღვევო მომსახურების მიწოდების წესების თავისებურებებით განპირობებული ვალდებულების დარღვევისათვის ნორმატიულად განსაზღვრული პირგასამტეხლოს ნორმატიულად რეგულირების (შემცირების) შემთხვევა, რაც 2014 წლის 8 აგვისტოდან შემდგომ პერიოდზე შემცირებული პირგასამტეხლოს დარიცხვის სამართლებრივი საფუძველია.

25. ვინაიდან დადგენილებაში გამოვლენილი ნება, რომ 2014 წლის 8 აგვისტოდან შემდგომ პერიოდზე განხორციელდეს შემცირებული პირგასამტეხლოს დარიცხვა და უსაფუძვლოა მსჯელობა მასზედ, რომ ვინაიდან დავალიანება წარმოიშვა ცვლილების განხორციელებამდე, გადაწყვეტილების აღსრულებამდე მთელ პერიოდზე უნდა მოხდეს ცვლილების განხორციელებამდე არსებული პირგასამტეხლოს განაკვეთის დარიცხვა. 31.10.2013წ. წლამდე დარიცხული პირგასამტეხლოს გადახდა 689.80 ლარის ოდენობით; ასევე, განგრძობადი პირგასამტეხლო ვალდებულების შესრულებამდე 4 431 ლარიდან პროცენტის სახით. პალატამ აქვე განმარტა, რომ 4 431 ლარი წარმოდგენს 4 581 ლარს გამოკლებული 150 ლარი, რამეთუ მოსარჩელე არ ითხოვს ე.წ. კორპორატიული პროგრამის ფარგლებში გაწეული მომსახურების ღირებულების პირგასამტეხლოს. 31.10.2013წ.-დან 08.08.2014წ.-მდე პირგასამტეხლოს გადახდა ყოველ ვადაგადაცილებულ დღეზე უნდა მოხდეს 4 431 ლარის 0.1%-ის ოდენობით და 08.08.2014 წ.-დან გადაწყვეტილების აღსრულებამდე კი - 4 431 ლარის 0.02%-ის ოდენობით.

26. აგრეთვე, მოსარჩელეს ლეგიტიმური უფლება ჰქონდა ანაზღაურებოდა სამედიცინო მედიაციის სამსახურში გადახდილი მომსახურების საფასური 500 ლარის ოდენობით, რამეთუ თანხა მოპასუხეს დაეკისრა სამედიცინო მედიაციის სამსახურის რეკომენდაციის საფუძველზე.

27. იმავდროულად, შპს „დ-------------------–-------------------------ს“ უფლებამონაცვლედ მიჩნეული იქნა სს „დ-------------------–-------------------------“ საქართველოს სამოქალაქო საპროცესო კოდექსის 92-ე მუხლის პირველი ნაწილის საფუძველზე, განხორციელებული იურიდიული პირის რეორგანიზაციის ფაქტობრივი საფუძვლით.

28. სააპელაციო სასამართლოს სამოქალაქო საქმეთა პალატის 2016 წლის 02 ნოემბრის გადაწყვეტილების გაუქმებისა და სარჩელის დაკმაყოფილებაზე უარის თქმის მოთხოვნით საკასაციო საჩივარი წარადგინა მოპასუხემ, რომელიც ეფუძნება შემდეგ მოსაზრებებს:

29. წარმოდგენილ საკასაციო პრეტენზიაში, კასატორი უთითებს მხარეთა შორის სამედიცინო მომსახურების შესახებ წარმოშობილი სამართლებრივი ურთიერთობის მარეგულირებელ ნორმატიულ ადმინისტრაცულ სამართლებრივ აქტზე - №177 დადგენილება, რომელიც ადგენს თუ რა შემთხვევაში არ უნდა მოხდეს თანხის ანაზღაურება და რას წარმოადგენს თანხის ანაზღაურების წინაპირობები. კასატორის მოსაზრებით, აღნიშნული დადგენილება იცნობს მზღვეველის მხრიდან ანაზღაურებაზე უარს როგორც უფლებას და როგორც ვალდებულებას. №177-ე დადგენილების მე-3 მუხლის მე-3 ნაწილის „ლ“ ქვეპუნქტის თანახმად, მზღვეველი ვალდებულია სადაზღვევო შემთხვევა აანაზღაუროს სამედიცინო აუცილებლობის პრინციპზე დაყრდნობითა და სადაზღვევო დაფარვის ფარგლებში; ამავე მუხლის პირველი მუხლის „ლ“ ნაწილის თანახმად „მიმწოდებელი ვალდებულია სადაზღვევო შემთხვევა წარმართოს მხოლოდ სამედიცინო აუცილებლობის პრინციპზე დაყრდნობით. შესაბამისად, განსაზღვრულია რომ ერთი მხრივ, კლინიკის ვალდებულება მკურნალობა წარმართოს სამედიცინო აუცილებლობის პრინციპზე დაყრდნობით და მეორე მხრივ, იმთავითვე დადგენილია, რომ ამ პრინციპის დარღვევისას კლინიკა ვერ მიიღებს მომსახურების საფასურს რადგან მზღვეველს ევალება არ აანაზღაუროს ამგვარი მომსახურება.

30. რაც შეეხება სამედიცინო აუცილებლობას 177-ე დადგენილების თანახმად: „სამედიცინო აუცილებლობა არის არგუმენტებით დასაბუთებული სამედიცინო მომსახურება, რომელიც უზრუნველყოფს პაციენტის ისეთი მდგომარეობების პრევენციას, დიაგნოსტირებას, გაუარესების პრევენციას, შემსუბუქებას, გაუმჯობესებას ან განკურნებას, რომლებიც საფრთხეს უქმნის სიცოცხლეს, იწვევს ტკივილს, ფიზიკურ დეფორმაციასა და შესაძლებლობების შეზღუდვას; ამასთანავე, ხორციელდება იმ პირობებში, როცა ეს კონკრეტული მომსახურება არსებული ალტერნატივებიდან ერთდროულად არის ყველაზე ხელმისაწვდომი, ხარისხიანი, რაციონალური და ხარჯით ეფექტური“

31. ზემოთაღნიშნულიდან გამომდინარე, რომ განისაზღვროს არსებობდა თუ არა მზღვეველის მიერ სადავო შემთხვევების მომსახურების საფასურის ანაზღაურების ვალდებულება უნდა გაირკვევს იყო თუ არა დაზღვეულ პირთათვის გაწეული მომსახურება დასაბუთებული, ხელმისაწვდომი, ხარისხიანი, რაციონალური და ხარჯთეფექტური.

32. N177-ე დადგენილება იმპერატიულად განსაზღვრავს სამედიცინო დაწესებულების მიერ მომსახურების გაწევას სამედიცინო აუცილებლობის დაცვით. თუ კლინიკა სახელმწიფო პროგრამებით დაზღვეულ პირს, რომლის მომსახურების საფასურს ფარავს სახელმწიფო, არ გაუწევს სამედიცინო აუცილებლობის პრინციპის დაცვით მომსახურებას - იგი ვერ მიიღებს თანხას.

33. კასატორი სადავოდ ხდის მხარეთა შორის მტკიცების ტვირთის განაწილებასაც და უშუალოდ ზემოთნახსენებ ტერმინზე „სამედიცინო აუცილებლობა„ დაყრდნობით აღნიშნავს, რომ მტკიცების ტვირთი მომსახურების ხარისხთან დაკავშირებით, აგრეთვე იმისა იყო თუ არა ჩვენება სამედიცონო აუცილებლობაზე ეკისრება სამედიცინო დაწესებულებას. განსახილველ შემთხვევაში, კლინიკის მიერ მომსახურების პრინციპების დარღვევის დამადასტურებელი მტკიცებულებები წარდგენილ იქნა მოპასუხის მიერ. ხოლო, კლინიკის მიერ წარმოდგენილი არ ყოფილა არცერთი გვერდი მტკიცებულებისა რომელიც დაადასტურებდა მომსახურების სისწორეს.

34. №177 დადგენილების მე-6 მუხლის მე-5 ნაწილის თანახმად: მზღვეველი ვალდებულია განახორციელოს საანგარიშგებო დოკუმენტაციის ინსპექტირება და მიმწოდებელთან წერილობით ან ელექტრონულად გააფორმოს ურთიერთშედარების აქტი, რომელსაც თან ერთვის რეესტრი შემთხვევების მიხედვით. რეესტრი უნდა მოიცავდეს ინფორმაციას თითოეული შემთხვევის თაობაზე აღიარებული და კორექტირებული თანხების შესახებ.” მოპასუხის მიერ წარმოდგენილია კორექტირების აქტები რომელიც ერთვის საქმეს.

35. სასამართლოში საქმის განხილვისას გამოთხოვილი იქნა იმ დაზღვეულ პირთა სამედიცინო ისტორიები, რომელთა მომსახურების საფასურის კორექტირება მოხდა მოპასუხის მიერ. იმის გათვალისწინებით რომ საქმე ეხება სახელწიფო დაზღვევის პროგრამას და უფრო მეტიც ბავშვების დაზღვევას, ისტორიების (რომელშიც წესით დეტალურად უნდა იყოს ასახული კონკრეტულად რა სახის სამედიცინო მომსახურება გაეწია პაციენტს, რა დიაგნოზი დუდგინდა და რა კვლევების საფუძველზე დადგინდა ისორიაში მითითებული დიაგნოზი) საფუძველზე მომზადებული იქნა სამედიცინო რეცენზიები სპეციალისტების მიერ სადაც დადასტურდა ჩვენს მიერ წარმოდგენილი კორექტირების აქტების სისწორე. რეცენზიების საფუძველზე პაციენტთათვის გაწეული მომსახურებაში გამოვლენილი იყო შემდეგი ხარვეზები: პაციენტ მ----- ც-----–იას და უ--- კ----------ის მიმართ – „პლევმონიის მკურნალობის სქემა დარღვეულია, რომელიც არ ეფუძნება როგორც საქართველოში ასევე საერთაშორისო რეკომენდაციებს (პროტოკოლებს, გაიდლაინებს). კერძოდ, გამოყენებულია მინოგლიკოზიდის ჯგუფის ანტიბიოტიკი – მერკაცინი, რაც არ უნდა დანიშნულიყო პაციენტის ასაკისა და პლევმონიის შესაძლო გამომწვევის გათვალისწინებით''.

36. დ. გ--–-–ვილის, მ. მ------–ვილის, ც. მ------–ვილის, და ა. ხ-----–---ის მიმართ – „სამედიცინო დოკუმენტაციის შესწავლით ანტიბიოტიკების გამოყენების ჩვენება არ იკვეთება. კლინიკური და ლაბორატორიული კვლევების საფუძველზე შთაბეჭდილება იქმნება, რომ აღნიშნული შემთხევევა შესაძლოა მიეკუთვნებოდეს ვირუსული ინფექციის კატეგორიას. პერიფერულ სისხლში ანთების მარკერები არ იყო გამოვლენილი. გამომდინარე ზემოაღნიშნულიდან მკურნალობის შერჩევის პრინციპი დარღვეულია, კერძოდ, არ საჭიროებდა ანტიბიოტიკების ჩართვას მკურნალობის პროცესში''.

37. დ. მ-------ის მიმართ - „არ არსებობს ობიექტური მონაცემები, რაც დაადასტურებს შოკის დიაგნოზს. საბოლოო დასკვნით დიაგნოზშიც კი არ არის მითითებული შოკის ეტილოგია. სავარაუდოდ უნდა ვიფიქროთ ჰიპოვოლენიურ შოკზე, რაც არ დასტურდება არც კლინიკური მონაცემებით და არც ჩატარებული მკურნალობის მიხედვით. აღსანიშნავია, რომ ვერ ინახა არტერიული წნევის პარამეტრები ვერც შესვლის დროს და ვერც დინამიკაში. კლინიკური და ლაბორატორიული კვლევების საფუძველზე შთაბეჭდილება იქმნება, რომ აღნიშნული შემთხვევა მიეკუთვნება ვირუსული ინფექციის კატეგორიას (არ არის ჩატარებული სეროლოგიური გამოკვლევა როტავირუსულ ინფექციაზე). პერიფერულ სისხლში ანთებითი მარკერები არ იყო გამოვლენილი, არ არის ჩატარებული განავლის ბაქტეროლოგიური კვლევა. გამომდინარე ზემოაღნიშნულიდან მკურნალობის შერჩევის პრინციპი დარღვეულია. კერძოდ არ საჭიროებდა ანტიბიოტიკების ჩართვას მკურნალობის პროცესში''.

38. მ. მ------–ვილის მიმართ - „კლინიკური და ლაბორატორიული კვლევების საფუძველზე შთაბეჭდილება იქმნება, რომ აღნიშნული შემთხვევა მიეკუთვნება ვირუსული ინფექციის კატეგორიას, ჩატარებული სეროლოგიური გამოკვლევა ადასტურებს ინფექციის როტავირუსულ წარმოშობას. პერიფერიულ სისხლში ანთებითი მარკერები არ იყო გამოვლენილი, არ არის ჩატარებული განავლის ბაქტეროლოგიური კვლევა. გამომდინარე ზემოაღნიშნულიდან მკურნალობის შერჩევის პრინციპები უხეშად არის დარღვეული. კერძოდ, აბსოლუტურად უსაფუძვლოა ანტიბიოტიკების ჩართვა მკურნალობის პროცესში''.

39. მომსახურების გაწევა ხდებოდა თუ არა ხარისხიანად და სამედიცინო აუცილებლობის პრინციპის დაცვას ჰქონდა თუ არა ადგილი შეიძლება დადგინდეს იმის მიხედვით კლინიკის მიერ კონკრეტულ შემთხვევებში ხდებოდა თუ არა მის მიერვე შემუშავებული პროტოკოლების დაცვა.

40. №177 დადგენილების მე-2 მუხლის „ჭ“ პუნქტის თანახმად: „მკურნალობის პროტოკოლი არის დოკუმენტი, რომელიც ასახავს წინასწარ განსაზღვრულ პრევენციულ, სამკურნალო-დიაგნოსტიკურ და სარეაბილიტაციო ღონისძიებათა ერთობლიობას, გამოიყენება ამა თუ იმ დაავადების ან/და მდგომარეობის სამედიცინო მართვისათვის და დადასტურებულად ეფუძნება ქვეყანაში მოქმედ ან აღიარებულ საერთაშორისო, მტკიცებულებებზე დაფუძნებულ გაიდლაინებს ან სამედიცინო/სამეცნიერო ლიტერატურას“. ამავე დადგენილების მე-3 მუხლის პირველი ნაწილის „მ“ პუნქტის თანახმად: „მიმწოდებელი ვალდებულია ჰქონდეს დამტკიცებული კლინიკური პროტოკოლები ძირითადი დაავადებებისა და ჩარევების სამართავად, საკუთარი სტატისტიკის გათვალისწინებით. აღნიშნულ პროტოკოლებში მითითებული უნდა იყოს წყარო – შესაბამისი ნაციონალური ან საერთაშორისო გაიდლაინები;“ საქართველოს შრომის, ჯანმრთელობისა და სოციალური დაცვის მინისტრის 2006 წლის 27 მარტის „კლინიკური პრაქტიკის ეროვნული რეკომენდაციებისა (გაიდლაინები) და დაავადებათა მართვის სახელმწიფო სტანდარტების (პროტოკოლები) შემუშავების, შეფასების და დანერგვის ეროვნული საბჭოს შექმნისა და მისი დებულების დამტკიცების შესახებ“ 94/ნ ბრძანების პირველი მუხლის „ბ'' ქვეპუნქტების თანახმად, კლინიკური მდგომარეობის მართვის სახელმწიფო სტანდარტი (პროტოკოლი) არის კლინიკური პრაქტიკის ეროვნული რეკომენდაციის (გაიდლაინის) საფუძველზე შემუშავებული კლინიკური მდგომარეობის მართვის მკაფიოდ განსაზღვრული ეტაპები და მოქმედებათა თანმიმდევრობა. მითითებული დებულების საფუძველზე შრომის, ჯანმრთელობისა და სოციალური დაცვის სამინისტროში შექმნილია კლინიკური პრაქტიკის ნაციონალური რეკომენდაციებისა და დაავადებათა მართვის სახელმწიფო სტანდარტების შემუშავების, შეფასებისა და დანერგვის ეროვნული საბჭო, რომელიც კოორდინაციას უწევს გაიდლაინებისა და პროტოკოლების შემუშავების, განხილვის, დამტკიცებისა და დანერგვის პროცესს და კლინიკური პრაქტიკის ნაციონალური რეკომენდაციების დანერგვის პროცესის ზედამხედველობასა და განხორციელებისათვის საჭირო რესურსების განსაზღვრას. საბჭოს მიერ მიღებული გადაწყვეტილება მტკიცდება მინისტრის ნორმატიული აქტით. ამდენად, ნაციონალური გაიდლაინი, მისი ფორმულირებიდან გამომდინარე, არის ნორმატიული ხასიათის რეკომედაცია და მისი გათვალისწინება სავალდებულოა ყველა სამედიცინო დაწესებულებისათვის. როდესაც ნორმატიული აქტი სამედიცინო დაწესებულებას სავალდებულოდ უწესებს, რომ უნდა ჰქონდეს დამტკიცებული კლინიკური პროტოკოლი, ეს თავისთავად ნიშნავს რომ მან უნდა იხელმძღვანელოს ამ პროტოკოლით.

41. შესაბამისად სამედიცინო მომსახურება იყო თუ არა გაწეული სამედიცინო აუცილებლობის საფუძველზე შესაძლოა დადგინდეს იმით, მომსახურება გაიწევა ხდებოდა თუ არა კლინიკის მიერ თავისი საკუთარი პრაქტიკის შესაბამისად დადგენილი მკურნალობის წესებით - რომელიც მოცემულია პროტოკოლებში.

42. კასატორი აღნიშნავს, რომ ანტიბიოტიკოთერაპია ითვლება როგორც ჯანმრთელობის დამაზიანებელ მკურნალობად და ერთერთ საჯარო გამოსვლაში საქართველოს შრომის ჯანმრთელობისა და სოციალური დაცვის მინისტრმა ანტიბიოტიკოთერაპიას უწოდა მკვლელი და მოუწოდა ექიმებს გამოეყენებინათ ამ ტიპის მკურნალობა მხოლოდ კრიტიკულ შემთხვევებში. ასე რომ, სასამართლოს განმარტება რომ ეს ბავშვები ვის მიმართაც ხორციელდებოდა ამგვარი თერაპია გაეწერნენ ჯანმრთელები, რთული სათქმელია.

43. რაც შეეხება ანაზღაურებაზე უარს, როგორც მზღვეველის უფლებას, კასატორი მიუთითებს №177 დადგენილების მე-3 მუხლის მე-4 ნაწილის „ა“ პუნქტზე, რომლის თანახმად: „მზღვეველი უფლებამოსილია არ აუნაზღაუროს მიმწოდებელს სადაზღვევო შემთხვევა, თუ მიმწოდებელმა სადაზღვევო შემთხვევის ღირებულების უსაფუძვლოდ გაზრდის მიზნით განახორციელა შემდეგი ქმედებები: მიმწოდებლის მიერ შემთხვევისათვის მცდარი კოდის მინიჭება ან/და დიაგნოზის დამძიმება; გაწეული სამედიცინო მომსახურების შესახებ სამედიცინო დაწესებულების მიერ მზღვეველისათვის არაზუსტი დოკუმენტაციის წარდგენა.“

44. №177 დადგენილების მე-6 მუხლის მე-5 ნაწილის თანახმად: მზღვეველი ვალდებულია განახორციელოს საანგარიშგებო დოკუმენტაციის ინსპექტირება და მიმწოდებელთან წერილობით ან ელექტრონულად გააფორმოს ურთიერთშედარების აქტი, რომელსაც თან ერთვის რეესტრი შემთხვევების მიხედვით. რეესტრი უნდა მოიცავდეს ინფორმაციას თითოეული შემთხვევის თაობაზე აღიარებული და კორექტირებული თანხების შესახებ.”

45. ყურადღება უნდა გამახვილდეს იმაზე, რომ კორექტირების აქტში მხოლოდ თანხებზე უნდა იყოს მითითება და არა კორექტირებების მიზეზებზე. კორექტირების აქტებზე არანაირი მოტივირებული პასუხი სამედიცინო დაწესებულებას არ გაუცია, დადგენილ ვადებში. გარდა ამისა წარმოდგენილია რეცენზიები, სადაც მითითებულია გაიდლაინების და პროტოკოლების დარღვევაზე, ასევე, იმ კვლევების ჩაუტარებლობაზე რომელიც დადგენილი იყო კლინიკის მიერ დადგენილი წესებით, ასევე ანტიბიოტიკოთერაპიის უსაფუძვლო გამოყენებაზე.

46. ყველა ზემოთჩამოთვლილი მიუთითებს იმაზე რომ კლინიკის მიერ ხდებოდა პაციენტის მდგომარეობის ბუნდოვნად წარმოჩენა, რათა მომხდარიყო მისი კლასიფიცირება მძიმე პაციენტად, რაც განაპირობებდა მომსახურების საფასურის ზრდას. ამისი ძალიან ცხადი მაგალითია ანტიბიოტიკოთერაპია, რომელიც გამოიყენება მძიმე გართულებების დროს, უსაფუძვლო ანტიბიოტიკოთერაპია გულისხმობს პაციენტის მდგომარეობის სიმსუბუქეს, რაც თავის მხრივ ნაკლები ანაზღაურების მოთხოვნის საფუძველია

47. კასატორის მოსაზრებით, მტკიცებულებათა შეფასებისას სასამართლომ ყურადღების მიღმა დატოვა : 1. კლინიკის მიერ ყველა იმ პაციენტისათვის მომსახურების გაწევისას რომელიც ჩვენს მიერ სადავოდ არს გამხდარი, დარღვეული გაიდლაინები და კლინიკის პროტოკოლები. 2. ის გარემოება, რომ არ არის ჩატარებული კონკრეტული- მითითებული დიაგნოზის შესაბამისი კვლევები, რომელიც დაადასტურებდა დიაგნოზის სისწორეს; 3 პაციენტებს დამატებით ენიშნებათ ანტიბიოტიკოთერაპია, რაც საჭირო არ არის და მის დანიშვნას აქვს ორი მიზანი :ა. სრულად უნდა იქნეს თერაპიის კურსი ჩატარებული რასაც სჭირდება დამატებითი ვადა და რაც უსაფუძვლოდ ზრდის მკურნალობის ხანგრძლივობას და დღეების შესაბამისად მომსახურების ხარჯებს; ბ. ანტიბიოტიკოთერაპიის დანიშვნით მართლდება პაციენტების კრიტიკული მდგომარეობა, რაც თავის მხრივ საშუალებას აძლევს კლინიკას მოათავსოს პაციენტი კრიტიკული მედიცინის განყოფილებაში რაც ასევე ზრდის მომსახურების რირებულებას რადგან ტარიფები დადგენილია განყოფილებების მიხედვითაც; 4. ყველა სადავო პაციენტი მოთავსებული იყო კრიტიკულ განყოფილებაში.

48. კასატორს მიაჩნია, რომ სამედიცინო მომსახურების ხარისხის სამართლებრივ შეფასებასთან დაკავშირებით არ არის ჩამოყალიბებული სასამართლო პრაქტიკა, რაც განაპირობებს წინამდებარე საკასაციო საჩივარის დასაშვებობის სსსკ-ის 191-ე მუხლით გათვალისწინებული წინაპირობების არსებობას.

ს ა მ ო ტ ი ვ ა ც ი ო ნ ა წ ი ლ ი:

49. საქართველოს უზენაესი სასამართლოს სამოქალაქო საქმეთა პალატის 2017 წლის 16 იანვრის განჩინებით საკასაციო საჩივარი მიღებულ იქნა წარმოებაში, სსსკ-ის 396-ე მუხლით და 391-ე მუხლის შესაბამისად, დასაშვებობის შესამოწმებლად.

50. საკასაციო სასამართლო საქმის შესწავლის, საკასაციო საჩივრის დასაშვებობის შემოწმების შედეგად მიიჩნევს, რომ საკასაციო საჩივარი არ აკმაყოფილებს სსსკ-ის 391-ე მუხლის მოთხოვნებს, რის გამოც, მიჩნეულ უნდა იქნეს დაუშვებლად.

51. განსახილველ შემთხვევაში, კასატორი სადავოდ ხდის მოსარჩელის მიერ მოპასუხის მიერ დაზღვეული პაციენტებისათვის გაწეული სამედიცინო მომსახურების ანაზღაურების მართლზომიერებას.

52. საკასაციო საჩივრის მიხედვით მზღვეველის მიერ სადავოდ გამხდარ შემთხვევებში, მომსახურების საფასურის ანაზღაურების ვალდებულების არარსებობის ძირითად მოტივად წარმოჩინებულია დაზღვეულ პირთათვის გაწეული მომსახურების უხარისხობა, სამედიცინო ჩარევის აუცილებლობის დაუცველობა და ხარჯის არაეფექტურობა. ამავე მიმართულებითაა წარმოჩინებული საკასაციო საჩივრის სსსკ-ის 391-ე მუხლის მიხედვით დასაშვებობის აუცლებლობაც, სახელდობრ, კასატორს მიაჩნია, რომ მომსახურების დასახელებულ საკითხებთან მიმართებით სასამართლო პრაქტიკა არ არის ჩამოყალიბებული.

53. პირველ რიგში, საკასაციო პალატა აღნიშნავს, რომ ამ კატეგორიის დავებში, მხარეთა შორის სამედიცინო მომსახურების შესახებ სახელშეკრულებო ურთიერთობა შეფასებულია ნარდობის სამართლებრივ ურთიერთობად (სსკ-ის 629-ე მუხლი), რომელი ურთიერთობის მონაწილე მხარეებს ეკისრებათ ორმხრივი უფლებები და მოვალეობები, სახელდობრ, ერთი მხრივ, მენარდე (სამედიცინო დაწესებულება) ვალდებულია გაუწიოს შეთანხმებული სამედიცონო მომსახურება შემკვეთს“/„სადაზღვევო კომპანიებს“ (შემკვეთის მიერ დაზღვეულ პირებს/ბენეფიციარებს), ხოლო მეორე მხრივ, შემკვეთი“ ვალდებულია აანაზღაუროს შესრულებული სამუშაო, ხოლო გაწეული სამედიცინო მომსახურების ანაზღაურებაზე უარის თქმის ლეგიტიმურობა მოთხოვნის ყველა წინაპირობების შემოწმების საფუძველზე უნდა გადაწყდეს.

54. საქმის მასალებით დადგენილია, რომ მომსახურების გამწევმა N177 დადგენილების ფარგლებში სამედიცინო მომსახურება გაუწია სადაზღვევო კომპანიის ბენეფიციარებს 2013 წლის მაისიდან აგვისტოს ჩათვლით. ამ პერიოდში გაწეული სამედიცონო მომსახურების ღირებულება სადაზღვევო კომპანიას არ აუნაზღაურებია.

55. სსიპ სამედიცინო მედიაციის სამსახურში განხილული იქნა მოდავე მხარეებს შორის სადავო პერიოდში გაწეული სამედიცინო მომსახურების ღირებულების ანაზღაურების საკითხი და 18.02.2014წ. რეკომენდაციით მოპასუხეს დააკისრა წინამდებარე განჩინების პ:3-ში მითითებული ოდენობით მომსახურების ღირებულების ანაზღაურება. სასამართლოში სარჩელი აღიძრა სწორედ გაწეული მომსახურების ღირებულების ანაზღაურების მოთხოვნით, წინამდებარე განჩინების პ:4-იში მითითებული თანხის ფარგლებში.

56. სადაზღვევო კომპანიის უარი მისი ბენეფიციარებისათვის გაწეული სამედიცინო მომსახურების ღირებულების ანაზღაურებაზე ეყრდნობა შემდეგ მოსაზრებებს: (1) კლინიკის მიერ დარღვეულია სამედიცინო გაიდლაინები და კლინიკის პროტოკოლები; (2) არ არის ჩატარებული გამოკვლევები, რომლებიც დაადასტურებდა დასმული დიაგნოზების სისწორეს; აგრეთვე, არ არის ჩატარებული დასმული დიაგნოზების შესაბამისი მკურნალობა; 3 პაციენტებისათვის დანიშნული ანტიბიოტიკოთერაპიის საჭიროება არ არის გამოკვეთილი. 4. სადავო შემთხვევებში პაციენტები მოთავსებულნი არიან კრიტიკულ განყოფილებაში.

57. მსგავს შემთხვევაში, სასამართლო ამოწმებს რა სახის სპეციალურ წესებსა და პირობებს ითვალისწინებდა მხარეთა შორის გაფორმებული ხელშეკრულება და მხარეთა შორის სამედიცინო მომსახურების შესახებ წარმოშობილი სამართლებრივი ურთიერთობის მარეგულირებელი ნორმატიულ აქტი (N177-ე დადგენილება).

58. სადავო პერიოდში (2013 წლის მაისიდან აგვისტოს ჩათვლით) გაწეული სამედიცინო მომსახურების ღირებულების ანაზღაურებაზე უარის თქმის მიზეზად სადაზღვევო კომპანია აპელირებდა განჩინებაში მითითებული პაციენტების (იხ., წინამდებარე განჩინების პ:9) მკურნალობის სქემის დარღვევაზე, რასაც შედეგობრივი თვალსაზრისით, შეეძლო გამოეწვია არასწორი დიაგნოზის დასმა - არასწორი კოდის მინიჭება.

59. პირველ რიგში, უნდა აღინიშნოს, რომ ყოველ სამოქალაქო საქმეზე დასაბუთებული გადაწყვეტილების მიღების ერთადერთ გზას მტკიცება წარმოადგენს, რომელიც საქმისათვის მნიშვნელობის მქონე ფაქტობრივი გარემოებების დადგენაში მდგომარეობს. მტკიცების პროცესში მოიაზრება პროცესის მონაწილე სუბიექტების საქმიანობა მიმართული საქმის გადაწყვეტისათვის მნიშვნელობის მქონე ფაქტების არსებობის ან არარსებობის დასადგენად. პროცესის მონაწილე მხარეთა და სასამართლოს მტკიცებითი საქმიანობა, მოიცავს შემდეგ სტადიებს: მტკიცების საგნის განსაზღვრა; მტკიცებულებათა შეგროვება (მტკიცებულებათა გამოვლენა, მათი შეკრება და სასამართლოში წარდგენა); მტკიცებულებათა სასამართლოში გამოკვლევა; მტკიცებულებათა შეფასება. დამტკიცებას საჭიროებს ის გარემოებები, რომლებიც ასაბუთებენ სასარჩელო მოთხოვნას და სარჩელის ფაქტობრივ გარემოებებს, ასევე მოწინააღმდეგე მხარის მიერ სარჩელის ფაქტობრივი გარემოებებისა და სასარჩელო მოთხოვნის უარყოფას, ასევე სხვა გარემოებები, რომლებსაც მნიშვნელობა აქვს საქმის არსებითი გადაწყვეტისათვის.

60. განსახილველ საქმეში კასატორი სადავოდ ხდის მხარეთა შორის მტკიცების ტვირთის განაწილებას და საკასაციო პრეტენზიაში აღნიშნავს, რომ მკურნალობის ტაქტიკისა და მკურნალობის სქემის სისწორის დამადასტურებელი მტკიცებულებები უნდა წარმოედგინა მომსახურების გამწევს. ამ თვალსაზრისით, კასატორი იმ სასამართლო პრაქტიკაზე აქცენტირებს, რომელიც შეეხება სამედიცინო შეცდომით მიყენებული ზიანის ანაზღაურების სამართლებრივ საკითხებს.

61. საკასაციო პალატა აღნიშნავს, რომ სასამართლო პრაქტიკით, რომელსაც უთითებს კასატორი დადგენილია სამედიცინო შეცდომით მოქალაქის სიცოცხლისა და ჯანმრთელობისათვის ზიანის მიყენების გამო სამოქალაქო-სამართლებრივი პასუხისმგებლობის წარმოშობის პირობები. ამ კატეგორიის დავებში, ისევე როგორც ყველა დელიქტურ ვალდებულებებში, დადგენილ უნდა იქნეს ზიანის შემადგენლობის შემდეგი ნიშნები: ზიანი, მართლწინააღმდეგობა, ბრალი და მიზეზობრივი კავშირი. ამასთან, თითოეული ამ კომპონენტების თავისებურება სამედიცინო საქმიანობის ხასიათით განისაზღვრება. თითოეული ამ კომპონენტის ზიანის ანაზღაურების მოთხოვნა ექიმის ან საავადმყოფოს მიმართ პაციენტს შეიძლება წარმოეშვას, როგორც ხელშეკრულებიდან, ასევე დელიქტური ნორმებიდან [დამფუძნებელი ნორმა - სსკ-ის 1007-ე მუხლი; დამხმარე ნორმები: საქართველოს კანონი ,,ჯანმრთელობის დაცვის შესახებ“ და საქართველოს კანონი ,,პაციენტის უფლებების შესახებ“]. მოთხოვნის დამფუძნებელი ნორმის მიხედვით მართლსაწინააღმდეგო ქმედებად მიიჩნევა სამედიცინო დაწესებულების მიერ არასწორად განხორციელებულ დიაგნოსტიკა და მკურნალობა, რამაც გამოიწვია ზიანი. პაციენტს ზიანის ანაზღაურების უფლება აქვს იმ შემთხვევაში, თუ: 1. სამედიცინო საქმიანობის მიზანი მიღწეული არ არის (ადამიანის ჯანმრთელობის აღდგენა და სიცოცხლის შენარჩუნება) და 2. მედიცინის მუშაკის ქმედება არ შეესაბამება სამედიცინო მაჩვენებლებს. არსებული სასამართლო პრაქტიკით ფაქტებზე მითითების ტვირთისა და მათი დამტკიცების ტვირთი ეკისრება პროცესის მონაწილე იმ მხარეს, რომელიც ითხოვს მიყენებული ზიანის ანაზღაურებას, მაშასადამე, დაზარალებულს. იხ., სუსგ №ას-874-1146-05, 2005 წლის 14 სექტემბერი; №ას-260-244-11, 2011 წლის 27 ივნისი.

62. განსახილველი ურთიერთობა კი, მიეკუთვნება სხვა სამართალურთიერთობას, სახელდობრ, მხარეთა შორის სადავოა არა ზიანის ანაზღაურება დელიქტური სამართალურთიერთობიდან გამომდინარე, არამედ ვალდებულების შესრულება ნარდობის სამართლებრივ ურთიერთობიდან გამომდინარე და სამედიცინო დაწესებულების მოთხოვნა - აუნაზღაურდეს სადაზღვევო კომპანიის ბენეფიციარებისათვის გაწეული მომსახურების ღირებულება უნდა შემოწმედეს სსკ-ის 629-ე მუხლით დადგენილ წანამძღვრებთან და არა სსკ-ის 1007-ე მუხლის წინაპირობებთან.

63. მაშასადამე, კასატორის მოსაზრებას მხარეთა შორის მტკიცების ტვირთის ანალოგიურ წესზე დაყრდნობით განაწილების შესახებ, არ გააჩნია ვარგისი სამართლებრივი საფუძველი.

64. მოცემულ შემთხვევაში, სამედიცინო დაწესებულების უარი აანაზღაუროს მიღებული მომსახურების ღირებულება ეფუძნება ბენეფიციარებისათვის გაწეული მომსახურების უხარისხობას, სამედიცინო ჩარევის აუცილებლობის დაუცველობასა და ხარჯის არაეფექტურობას. საკასაციო პალატა აღნიშნავს, რომ იმ ვითარებაში, როდესაც უდავოა მომსახურების გაწევის ფაქტობრივი გარემოება და მისი ღირებულების ანაზღაურების ვალდებულების შეუსრულებლობა, ხოლო მოპასუხე მოთხოვნის შემწყვეტ შესაგებლად მომსახურების ხარისხზე, ხარჯების არაეფექტურობასა და სამედიცინო ჩარევის მართებულობაზე აპელირებს, მტკიცების ტვირთი წარმოშობილი მოთხოვნის შემწყევტი გარემოებების დადასტურებისა ეკისრება ამ გარემოებაზე მიმთითებელ მხარეს [სსსკ-ის 102-ე მუხლი}.

65. მხარეთა შორის სამედიცინო მომსახურების შესახებ წარმოშობილი სამართლებრივი ურთიერთობა რეგულირდება ნორმატიულ ადმინისტრაცულ სამართლებრივი აქტით - №177 დადგენილებით, რომელიც ადგენს თუ რა შემთხვევაში არ უნდა მოხდეს თანხის ანაზღაურება და რას წარმოადგენს თანხის ანაზღაურების წინაპირობები. დადგენილების მე-3 მუხლის მე-4 პუნქტის „ა.დ.ა“ ქვეპუნქტი ადგენს ქცევის შემდეგ წესს: მზღვეველი უფლებამოსილია არ აუნაზღაუროს მიმწოდებელს სადაზღვევო შემთხვევა, თუ მიმწოდებელმა სადაზღვევო შემთხვევის ღირებულების უსაფუძვლოდ გაზრდის მიზნით განახორციელა ისეთი ქმედება, როგორიცაა მიმწოდებლის მიერ შემთხვევისათვის მცდარი კოდის მინიჭება ან/და დიაგნოზის დამძიმება.

66. ამდენად, მზღვეველი სადაზღვევო შემთხვევის ანაზღაურების ვალდებულებისაგან შეიძლება განთავისუფლდეს შემდეგი წინაპირობების არსებობისას: ა) ადგილი უნდა ჰქონდეს მიმწოდებლის მიერ შემთხვევისათვის მცდარი კოდის მინიჭებას ან/და დიაგნოზის დამძიმებას და ამასთან, ბ) ეს ქმედება განხორციელებული უნდა იყოს სადაზღვევის შემთხვევის ღირებულების უსაფუძვლოდ გაზრდის მიზნით.

67. განსახილველ შემთხვევაში, სადაზღვევო კომპანიის ბენეფიციარების მიმართ მომსახურების ღირებულების უსაფუძვლოდ გაზრდის მიზნით ქმედების (შემთხვევისათვის მცდარი კოდის მინიჭება ან/და დიაგნოზის დამძიმება) განხორციელების ფაქტი დადასტურებული არ არის. ვერც კასატორი უთითებს იმგვარ საპროცესო დარღვევაზე, რომელსაც შეეძლო არსებითად ემოქმედა ფაქტობრივი გარემოებების დადგენის სისწორეზე.

68. რაც შეეხება აპელირებული სამედიცინო დაწესებულების პროტოკოლებისა და გაიდლაინების დაუცველობას, დიაგნოზის დასმის მიზნით კვლევების განსაზღვრას, მკურნალობის მიზნით შერჩეული მედიკამენტოზური თერაპიის სახეს, მოთხოვნის დამფუძნებელი ნორმის კვლევის თვალსაზრისით მნიშვნელოვანია, რომ მომსახურება ბენეფციარებმა მიიღეს, დადგენილია, რომ ყველა პაციენტი სტაციონარიდან გაეწერა გამოჯანმრთელებული, და იმაზე აპელირება, თითქოს მკურნალობის მეთოდი და ტაქტიკა არასწორად იყო შერჩეული, კონკრტული მედიკამეტები, რომლებიც დაშვებული იყო მკურნალობის პროცესში არ იყო აუცილებლობით ნაკარნახევი, არ არის დაცული სამედიცინო დაწესებულების კონკრეტული პროტოკოლები და საერთაშორისო გაიდლაინები, ვერ გახდება სადაზღვევო კომპანიის ბენეფიციარებისათვის გაწეული სამედიცინო მომსახურების ღირებულების ანაზღაურებაზე უარის თქმის საფუძველი.

69. მოპასუხის მიერ მიერ წარდგენილი სარეცენზიო დასკვნების თანახმად ზემოთდასახელებული პაციენტების მკურნალობის სქემა დარღვეულია, კერძოდ, პაციენტები არ საჭიროებდნენ ანტიბიოტიკების ჩართვას მკურნალობის პროცესში. ზოგ დასკვნაში საუბარია ანტიბიოტიკ მერკაცინის არასწორად გამოყენებაზე, ზოგან კი მითითებაა ანტიბიოტიკის გამოყენების ჩვენების არარსებობაზე, საკასაციო პალატა ეთანხმება სააპელაციო სასამართლოს მსჯელობას, რომელმაც მიიჩნია, რომ აღნიშნული დასკვნებით არ დგინდებოდა შემთხვევებისათვის არასწორი კოდის მინიჭების ან/და დიაგნოზის დამძიმების ფაქტი. ამასთან, საწინააღმდეგო ვარაუდის არსებობის შემთხვევაშიც, არ დასტურდება ამის გაკეთება სადაზღვევო შემთხვევის ღირებულების უსაფუძვლოდ გაზრდის მიზნით, რაც ვარგის სამართლებრივ საფუძველს აცლის №177 დადგენილების მე-3 მუხლის მე-4 პუნქტის „ა.დ.ა“ ქვეპუნქტით მინიჭებული მზღვეველის უფლებას არ აუნაზღაუროს მიმწოდებელს სადაზღვევო შემთხვევა (მოთხოვნის შემწყვეტი შედავება).

70. მართალია, ზემოაღნიშნული სარეცენზიო დასკვნები მიუთითებენ მკურნალობის პროცესში დაშვებულ ხარვეზებზე, თუმცა, მთლიანობაში მათში მოცემული მსჯელობა კატეგორიული დასკვნითი ხასიათის არ არის, უმეტესწილად ეფუძნება ვარაუდებს და არ იძლევა დავის გადაწყვეტისათვის მნიშვნელობის მქონე გარემოებებთან მიმართებაში დასკვნების გამოტანის შესაძლებლობას. სარეცენზიო დასკვნები არ შეიცავს მსჯელობას მასზედ, თუ რამდენად მოახდენდა არსებით გავლენას მკურნალობის ტაქტიკასა და ხანგრძლივობაზე დასკვნით მკურნალობის ხარვეზად მიჩნეული გარემოებები.

71. კლინიკაში ჰოსპიტალიზირებული პაციენტებისათვის გაწეული სამედიცინო ღირებულების ანაზღაურება დაკავშირებულია იმ ფაქტობრივ მდგომარეობასთან, თუ რამდენი დღე დაჰყო პაციენტმა საავადმყოფოს ამა თუ იმ განყოფილებაში და არა უშუალოდ ჩატარებული მკურნალობის სპეციფიკასთან. კერძოდ, როგორც მოსარჩელის წარმომადგენელმა განმარტა, მოსარჩელე სამედიცინო დაწესებულებაში ფასწარმოქმნა არ ხდება დიაგნოზის მიხედვით, არამედ განსაზღვრულია ამა თუ იმ განყოფილებაში საწოლ-დღის ღირებულება, რაც მოიცავს საჭიროების შესაბამისად ჩატარებული მკურნალობის ხარჯებს. ანუ ხარჯის დაანგარიშების კუთხით დიაგნოზს კი არ აქვს მნიშვნელობა, არამედ სავადმყოფოში გატარებულ დღეთა ხანგრძლივობას. სამედიცინო დასწესებულებაში ღირებულების ანაზღაურების ამგვარი წესის არსებობა დაადასტურა სადაზღვევო კომპანიის წარმომადგენელმაც.

72. რაც შეეხება მკურნალობის ხანგრძლივობას, რასაც განსახილველ შემთხვევაში, შეეძლო გამოეწვია სამედიცინო მომსახურების ღირებულების გაზრდა, რაიმე მტკიცებულება, რაც თუნდაც ირიბად მიუთითებდა სამედიცინო დაწესებულების მიერ მკურნალობის ტაქტიკურად გახანგრძლივებაზე და ცალკეული პაციენტების ჰოსპიტალიზაციის ხანგრძლივობის შეუსაბამობაზე პაციენტების კლინიკურ სტატუსთან, საქმეში წარმოდგენილი არ არის.

73. პირგასმტეხლოს ოდენობასთან დაკავშირებით წარმოდგენილი არ არის საკასაციო შედავება და ამდენად, ამ საკითხზე საკასაციო პალატა არ იმსჯელებს.

74. საკასაციო პალატას მიაჩნია, რომ საქმის განმხილველმა სააპელაციო სასამართლოს შემადგენლობამ სწორი სამართლებრივი შეფასებები გააკეთა საქმისათვის მნიშვნელოვან საკითხებთან დაკავშირებით და სწორად შეაფასა მხარეთა შორის არსებული მატერიალურ-სამართლებრივი ურთიერთობიდან გამომდინარე მხარეთა უფლება-მოვალეობები, რის შედეგადაც სასამართლო მივიდა სწორ გადაწყვეტილებამდე. შესაბამისად, არ იკვეთება საკასაციო საჩივრის დასაშვებობის სამოქალაქო საპროცესო კოდექსის 391-ე მუხლით გათვალისწინებული რომელიმე საფუძვლის არსებობა, ვინაიდან ნორმის დანაწესით საკასაციო საჩივარი ქონებრივ და სხვა არაქონებრივ დავებში დასაშვებია, თუ: ა) საქმე მნიშვნელოვანია სამართლის განვითარებისა და ერთგვაროვანი სასამართლო პრაქტიკის ჩამოყალიბებისათვის; ბ) სააპელაციო სასამართლოს გადაწყვეტილება განსხვავდება ამ კატეგორიის საქმეებზე საქართველოს უზენაესი სასამართლოს მანამდე არსებული პრაქტიკისაგან; გ) სააპელაციო სასამართლოს მიერ საქმე განხილულია მნიშვნელოვანი საპროცესო დარღვევით, რომელსაც შეეძლო არსებითად ემოქმედა საქმის განხილვის შედეგზე; დ) გასაჩივრებულია სააპელაციო სასამართლოს მეორე დაუსწრებელი გადაწყვეტილება ან განჩინება დაუსწრებელი გადაწყვეტილების უცვლელად დატოვების თაობაზე.

75. როგორც საქმის მასალებით ირკვევა, სააპელაციო სასამართლოს მიერ საქმე არ არის განხილული მნიშვნელოვანი საპროცესო დარღვევებით, ვერც კასატორი მიუთითებს რაიმე ისეთ საპროცესო დარღვევაზე, რომელსაც შეეძლო არსებითად ემოქმედა საქმის განხილვის შედეგზე, რის გამოც საკასაციო საჩივარს არა აქვს წარმატების პერსპექტივა.

76. საკასაციო საჩივარი არ არის დასაშვები არც სააპელაციო სასამართლოს გადაწყვეტილების საკასაციო სასამართლოს სტაბილური პრაქტიკისაგან განსხვავების არსებობის საფუძვლით, ვინაიდან სააპელაციო სასამართლოს გასაჩივრებული განჩინება არ განსხვავდება საქართველოს უზენაესი სასამართლოს მანამდე არსებული პრაქტიკისაგან.

77. ამასთან, საკასაციო საჩივრის განხილვისა და საკასაციო სასამართლოს ახალი გადაწყვეტილების მიღების საჭიროება არ არსებობს არც სამართლის განვითარებისა და ერთგვაროვანი სასამართლო პრაქტიკის ჩამოყალიბების აუცილებლობის თვალსაზრისითაც. ,,სახელმწიფო სადაზღვევო პროგრამების ფარგლებში სამედიცინო და სადაზღვევო მომსახურების მიწოდების წესების დამტკიცების შესახებ’’ საქართველოს მთავრობის 2012 წლის 14 მაისის N177 დადგენილებით განსაზღვრულ სახელშეკრულებო ურთიერთობაში მყოფ მხარეებს შორის დავაზე არსებობს სასამართლო პრაქტიკა. იხ., სუსგ №ას-356-341-2016, 1 ივლისი, 2016 წელი, იხ., სუსგ №ას-859-809-2015, 19 ნოემბერი, 2015 წელი; იხ., სუსგ ას-1277-1198-2015, 15 მარტი, №ას-410-393-2016, 22 ივნისი, 2016 წელი; საქმე №ას-231-220-2016, 27 აპრილი, 2016 წელი; №ას-482-456-2015, 27 აპრილი, 2016 წელი.

78. ზემოაღნიშნულიდან გამომდინარე, სამოქალაქო საპროცესო კოდექსის 391-ე მუხლის საფუძველზე, საკასაციო სასამართლო არ არის უფლებამოსილი დაუშვას საკასაციო საჩივარი, რის გამოც, საკასაციო საჩივარს უარი უნდა ეთქვას განხილვაზე.

79. სამოქალაქო საპროცესო კოდექსის 401-ე მუხლის მე-4 ნაწილის თანახმად, თუ საკასაციო საჩივარი დაუშვებლად იქნება მიჩნეული, პირს დაუბრუნდება მის მიერ გადახდილი სახელმწიფო ბაჟის 70%.

80. მოცემულ შემთხვევაში, ვინაიდან საკასაციო საჩივარი დაუშვებლად იქნა მიჩნეული, კასატორს უნდა დაუბრუნდეს საკასაციო საჩივარზე გადახდილი სახელმწიფო ბაჟიდან (370 ლარი) 259 ლარი.

ს ა რ ე ზ ო ლ უ ც ი ო ნ ა წ ი ლ ი:

საკასაციო სასამართლომ იხელმძღვანელა საქართველოს სამოქალაქო საპროცესო კოდექსის 391-ე, 401-ე მუხლებით და

დ ა ა დ გ ი ნ ა:

1. სს დ----ს“ საკასაციო საჩივარი, როგორც დაუშვებელი, დარჩეს განუხილველად;

2. კასატორ სს დ-ს“ უკან დაუბრუნდეს 2017 წლის 03 იანვარს საგადახდო დავალება N1 გადახდილი სახელმწიფო ბაჟიდან (370 ლარი) 259 ლარი შემდეგი ანგარიშიდან: ქ.თბილისი, „სახელმწიფო ხაზინა“ ბანკის კოდი TRESGE22, მიმღების ანგარიშის №200122900, სახაზინო კოდი 3 0077 3150.

3. საკასაციო სასამართლოს განჩინება საბოლოოა და არ გასაჩივრდება.

თავმჯდომარე ზ. ძლიერიშვილი

მოსამართლეები: ნ. ბაქაქური

ბ. ალავიძე