№330210015001082963

საქმე №ას-188-177-2017 21 აპრილი, 2017 წელი

ქ. თბილისი

სამოქალაქო საქმეთა პალატა

შემადგენლობა:

ზურაბ ძლიერიშვილი (თავმჯდომარე, მომხსენებელი),

ნინო ბაქაქური, ბესარიონ ალავიძე

საქმის განხილვის ფორმა – ზეპირი მოსმენის გარეშე

კასატორი – სს „დ--“ (მოპასუხე, აპელანტი)

მოწინააღმდეგე მხარე - შპს „თ--ა“ (მოსარჩელე, აპელანტი)

გასაჩივრებული განჩინება – თბილისის სააპელაციო სასამართლოს სამოქალაქო საქმეთა პალატის 2016 წლის 08 დეკემბრის განჩინება

კასატორის მოთხოვნა – გასაჩივრებული გადაწყვეტილების გაუქმება და ახალი გადაწყვეტილების მიღებით სარჩელის დაკმაყოფილებაზე ურის თქმა

დავის საგანი – თანხის დაკისრება

ა ღ წ ე რ ი ლ ო ბ ი თ ი ნ ა წ ი ლ ი:

1. შპს „თბილისის პედიატრიულმა პრივატ კლინიკამ“ (შემდეგში: მოსარჩელე ან მომსახურების გამწევი) საქართველოს მთავრობის 2012 წლის 14 მაისის სახელმწიფო სადაზღვევო პროგრამების ფარგლებში სამედიცინო და სადაზღვევო მომსახურების მიწოდების წესების დამტკიცების შესახებ N177 დადგენილების (შემდგომში დადგენილება N177) შესაბამისად სამედიცინო მომსახურება გაუწია შპს „დ--ს“ (შემდეგში: მოპასუხე ან მეწარმე სუბიექტი ან სადაზღვევო კომპანია) მიერ დაზღვეულ ბენეფიციარებს/დაზღვეულებს 2014 წლის მარტში, ივლისსა და აგვისტოში (შემდეგში: სადავო პერიოდი).

2. სადავო პერიოდში ბენეფიციარებისათვის გაწეული სამედიცინო მომსახურების ღირებულების თაობაზე შედგენილი ანგარიშ-ფაქტურები წარედგინა მზღვეველს შემდეგი პერიოდულობით: მარტის თვის - 04.04.2014 წელს, ივლისის თვის - 04.08.2014 წელს, ხოლო აგვისტოს თვის - 04.09.2014 წელს.

3. მომსახურების ღირებულება მზღვეველმა საანგარიშგებო დოკუმენტაციის წარდგენიდან 19 ს/დღის ვადაში არ გადაიხადა.

4. მოსარჩელემ სარჩელით მოითხოვა: სადავო პერიოდში გაწეული სამედიცინო მომსახურების ღირებულების გადახდა 5448 ლარის ოდენობით; გაწეული სამედიცინო მომსახურების ღირებულების გადახდის ვადაგადაცილებისთვის, სარჩელის წარმოდგენის მომენტისთვის დარიცხული პირგასამტეხლოს 2125.92 ლარის გადახდა, ხოლო განგრძობითი პირგასამტეხლო - სარჩელის წარმოდგენის მომენტიდან აღსრულებამდე ყოველდღიურად 5.45 ლარის (5448.00 ლარის 0.1%) ოდენობით [საქართველოს სამოქალაქო კოდექსის (შემდეგში: სსკ-ის) 629-ე მუხლები].

5. სარჩელის ფაქტობრივ გარემოებად მითითებულია, რომ სადავო პერიოდში დაზღვეულ ბენეფიციარებს გაეწიათ სამედიცინო მომსახურება. გაწეული სამედიცინო მომსახურების ღირებულების თაობაზე შედგენილი ანგარიშ-ფაქტურები წარედგინა მზღვეველს განჩინების პ: 2-ში მითითებული პერიოდულობით. დავალიანება მოპასუხეს არ აუნაზღაურებია. იმავდროულად, ვალდებულების დარღვევისათვის მოპასუხეს წარმოეშვა პირგასამტეხლოს გადახდის ვალდებულება.

6. მოპასუხემ წარმოადგინა მოთხოვნის გამომრიცხავი შესაგებელი და აღნიშნა, რომ გაურკვეველი იყო რომელი ანგარიშფაქტურებიდან რა დავალიანება გამომდინარეობდა ან კონკრეტულად რომელ დაზღვეულებს ეხებოდათ მითითებული დავალიანება. კორექტირების აქტები არ ერთვოდა სარჩელს, აღნიშნული კი, გამორიცხავს მოპასუხის მხრიდან დაკორექტირების საფუძველს. მოპასუხემ წარმოადგინა აღიარების აქტი №ა28089/2014, რომელშიც მითითებულია, რომ კორექტირებული თანხა შეადგენს 160 ლარს, აღიარებული თანხა კი 951 ლარს. კონკრეტული პაციენტების მიმართ: ა--ის მიმართ კორექტირებული თანხაა 90 ლარი, ვ--–ვილის მიმართ - 10 ლარი, ხოლო ა----- ტ-–ის მიმართ - 60 ლარი, ხოლო აღიარების აქტი №ა27424/7-2014 თანახმად კორექტირებული თანხა შეადგენს 160 ლარს, აღიარებული თანხა - 926 ლარს, კონკრეტული პაციენტების მიმართ: ს-ე - კორექტირებული თანხა 10 ლარი, ც------ კ-ე - 90 ლარი, ს-- მ--ე - 60 ლარი.

7. თბილისის საქალაქო სასამართლოს 2016 წლის 18 იანვრის გადაწყვეტილებით სარჩელი დაკმაყოფილდა ნაწილობრივ. მოპასუხეს მოსარჩელის სასარგებლოდ დაეკისრა 5308 ლარის გადახდა. პირგასამტეხლოს სახით 1040.38 ლარის გადახდა, ხოლო განგრძობითი პირგასამტეხლოს სახით 2015 წლის 3 სექტემბრიდან გადაწყვეტილების აღსრულებამდე 5308 ლარის 0.02% ყოველ ვადაგადაცილებულ დღეზე.

8. საქალაქო სასამართლომ დადგენილად მიიჩნია განჩინების პპ: 1-3 -ში მითითებული ფაქტობრივი გარემოებები. გამოირიცხა N177-ე დადგენილების მე -6 მუხლის მე-5 პუნქტის შესაბამისად, 15 დღიან ვადაში მზღვეველის მიერ რაიმე სახის საანგარიშგებო დოკუმენტაციის ინსპექტირების ფარგლებში მიმწოდებელთან წერილობითი თუ ელექტრონული კომუნიკაცია და ხარვეზის შევსების მიზნით დამატებითი დოკუმენტაციის მოთხოვნის გარემოება.

9. მოპასუხის შედავება იქნა გაზიარებული პაციენტ ც- კ-ის მიმართ სამედიცინო დაწესებულებიდან გაწერის შემდგომ ბავშვთა ახალ კლინიკაში რეჰოსპოტალიზაციის გამო ანაზღაურების წინაპირობების არარსებობასთან მიმართებით. სასამართლომ მიიჩნია, რომ ამ პაციენტთან დაკავშირებით აღიარების აქტებით ღირებულება დაკორექტირდა და მისი რეჰოსპოტალიზაცია განხორციელდა.

10. პაციენტ ა--ესთან მიმართბით, დადგენილი იქნა, რომ მისი დაბადების მოწმობის ასლით დადასტურდა სამედიცინო დაწესებულების მიერ პაციენტის სრულყოფილი დოკუმენტაციის არსებობა, რაც დოკუმენტაციის ინსპექტირების ფარგლებში მოპასუხის მოთხოვნის პირობებში ან/და მისი მხრიდან გადამოწმების შემთხვევაში ხელმისაწვდომი იქნებოდა. ნათელია, რომ რაიმე სახის კომუნიკაცია წარდგენილ დოკუმენტაციაში მსგავსი ხარვეზის არსებობის თაობაზე არ შემდგარა და მხოლოდ სასამართლოში მოპასუხის შედავების უარსაყოფად იქნა წარმოდგენილი პაციენტის მშობლის პირადობის ასლი, პაციენტის დაბადების მოწმობის ასლი, რაც შესაბამისად იძლევა იმის მტკიცების საშუალებას რომ სამედიცინო დაწესებულების მიერ პაციენტზე დოკუმენტაცია სრულყოფილად იქნა ნაწარმოები და მზღვეველის მოთხოვნის შემთხვევაში, დაბრკოლება არ შეიქმნებოდა.

11. არ დადასტურდა მხარეებს შორის წინასწარ შეთანხმებული ტარიფების არსებობაც.

12. სასამართლომ მიიჩნია, რომ სადავო პერიოდში სახელმწიფო სადაზღვევო პროგრამის ფარგლებში დაზღვეულ პირთათვის მოსარჩელის მიერ გაწეული სამედიცინო მომსახურების ღირებულება შეადგენდა - 5308 ლარს; კერძოდ:2014 წლის მარტში სახელმწიფო პროგრამის ფარგლებში დაზღვეულ პირთათვის გაწეული მომსახურების ღირებულება შეადგენს - 1587 ლარს; 2014 წლის ივლისში სახელმწიფო პროგრამის ფარგლებში დაზღვეულ პირთათვის გაწეული სამედიცინო მომსახურების ამსახველი ღირებულება შეადგენს - 1912 ლარს; 2014 წლის აგვისტოში სახელმწიფო პროგრამის ფარგლებში დაზღვეულ პირთათვის გაწეული სამედიცინო მომსახურების ღირებულება შეადგენს 1809 ლარს.

13. მოპასუხე არ შედავებია, რომ რამდენიმე პაციენტისათვის 2014 წლის ივლისის თვის ინვოისების შესაბამისად, გაწეული სერვისის სრული ღირებულებისა და სამედიცინო დაზღვევის ფარგლებში მოთხოვნილი თანხა ერთმანეთთან შეუსაბამო იყო - მოთხოვნილი თანხა აღემატებოდა რეალურად გაწეული მომსახურების ღირებულებას (კერძოდ: შ--- ს-- - სხვაობა 10 ლარი, მ--ე ს-- - 60 ლარი) 70 ლარით. ასევე, 2014 წლის აგვისტოს თვეში გაწეული მომსახურების ფარგლებში მითითებული სხვაობა შეადგენდა (ტ--–ი ა-- 60 ლარი, გ-–ი ვ-- - 10 ლარი) 70 ლარს. აღნიშნულის გათვალისწინებით, დადგენილი იქნა, რომ გაწეული მომსახურების ღირებულება 2014 წლის ივლისის თვეში შეადგენდა არა 1982 ლარს, არამედ - 1912 ლარს, ასევე, 2014 წლის აგვისტოს მონაცემებით არა 1879 ლარს - არამედ 1809 ლარს.

14. რაც შეეხება პირგასამტეხლოს, აღნიშნულს აწესრიგებს N177 დადგენილების II თავის მესამე მუხლის მეორე ნაწილის „ი’’ ქვეპუნქტი, შემდეგი განაკვეთით: 2014 წლის 8 აგვისტომდე პერიოდზე ასანაზღაურებელი თანხის 0,1%-ის ოდენობით, ხოლო 2014 წლის 8 აგვისტოდან შემდგომ პერიოდზე - ასანაზღაურებელი თანხის 0,02%-ის ოდენობით ყოველ ვადაგადაცილებულ დღეზე. 2014 წლის აპრილის თვეში განხორციელებული მომსახურების ღირებულების აუნაზღაურებლობა, რაც 2014 წლის 08 აგვისტომდე პერიოდში ჯდება, იწვევს მოპასუხე მხარის მხრიდან კონკრეტული დავალიანების თანხაზე - 1587 ლარზე ყოველდღიურად 0.1% ოდენობით პირგასამტეხლოს დარიცხვის საფუძველს, ხოლო, ივლისის და აგვისტოს თვეებში სამედიცინო დაწესებულების მიერ განხორციელებული მომსახურების ღირებულების აუნაზღაურებლობის გამო, მოპასუხე მხარეს უნდა დაეკისროს დავალიანების თანხის 0.02%ის ანაზღაურება, ვინაიდან 2014 წლის ივლისის თვეში გაწეული მომსახურების თაობაზე დოკუმენტაცია წარდგენილი იქნა 2014 წლის 04 აგვისტოს. შესაბამისად, მოპასუხის მიერ ანაზღაურების ვალდებულების წარმოშობა დადგენილების მე-6 მუხლის მე-5 ნაწილით დადგენილი პერიოდის (19 სამუშაო დღის) გათვალისწინებით 2014 წლის 8 აგვისტოს შემდგომ პერიოდში ხვდება; ასევე, მითითებულ პერიოდს მოიცავს მოსარჩელის მიერ გაწეული 2014 წლის აგვისტოს თვეში გაწეული და მოპასუხე მხარის მიერ ასანაზღაურებელი თანხის გადაუხდელობის გამო მოპასუხისათვის 0.02%-ის პირგასამტეხლოს გადახდის მავალდებულებელი საფუძველი. ყოველივე ზემოაღნიშნულის გათვალისწინებით, 2014 წლის ივლისის თვეში გაწეული სამედიცინო მომსახურების - 1912 ლარის 0.02% 0.38 ლარი*366 დღეზე (მითითებული დღეების რაოდენობაზე ახდენს მოსარჩელე მხარე გამოთვლას, რაც მოპასუხე მხარეს სადავო არ გაუხდია) შეადგენს - 139.08 ლარს, ხოლო 1809 ლარის 0.02% - 0.36 ლარს*366 დღეზე (მითითებული დღეების რაოდენობაზე ახდენს მოსარჩელე მხარე გამოთვლას, რაც მოპასუხე მხარეს სადავო არ გაუხდია) - 131.76 ლარს. რაც შეეხება 2014 წლის ივლისის მომსახურების გათვალისწინებით პირგასამტეხლოს ოდენობას - იგი 1587 ლარის 0.1%-ის გამოთვლით უნდა დარჩეს უცვლელი და განისაზღვროს 769.56 ლარის ოდენობით.

15. შესაბამისად, პირგასამტეხლოს ჯამური ოდენობა განისაზღვრა 1040.38 ლარით.

16. მოსარჩელის მოთხოვნას წარმოადგენდა განგრძობადი პირგასამტეხლოს დაკისრებაც. ვინაიდან დავალინების ოდენობა ნაცვლად 5448. ლარისა განისაზღვრა- 5308 ლარით. შესაბამისად, სასამართლომ მიიჩნია, რომ პირგასამტეხლოს სახით 5308 ლარის 0.02% უნდა დაკისრებოდა მოპასუხეს 2015 წლის 03 სექტემბრიდან გადაწყვეტილების აღსრულებამდე

17. სასამართლომ დავის მოსაწესრიგებლად გამოიყენა N177-ე დადგენილება; სსკ-ის 316-ე, 317-ე, 361-ე მუხლები.

18. გადაწყვეტილების გაუქმების მოთხოვნით ორივე მხარემ წარადგინა სააპელაციო საჩივარი. ორივე მათგანს, სააპელაციო სასამართლოს განჩინებით უარი ეთქვა დაკმაყოფილებაზე.

19. სააპელაციო სასამართლომ გაიზიარა განჩინების პპ: 1-3; 8-16-ში მითითებული გარემოებები და შეფასებები.

20. თბილისის სააპელაციო სასამართლოს სამოქალაქო საქმეთა პალატის 2016 წლის 08 დეკემბრის განჩინება საკასაციო წესით გაასაჩივრა მხოლოდ მზღვეველმა, რომელმაც მისი გაუქმება და სარჩელის დაკმაყოფილებაზე უარის თქმა მოითხოვა.

21. კასატორი უთითებს მხარეთა შორის სამედიცინო მომსახურების შესახებ წარმოშობილი სამართლებრივი ურთიერთობის მარეგულირებელ ნორმატიულ ადმინისტრაცულ სამართლებრივ აქტზე - №177 დადგენილება, რომელიც ადგენს თუ რა შემთხვევაში არ უნდა მოხდეს თანხის ანაზღაურება და რას წარმოადგენს თანხის ანაზღაურების წინაპირობები. კასატორის მოსაზრებით, აღნიშნული დადგენილება იცნობს მზღვეველის მხრიდან ანაზღაურებაზე უარს როგორც უფლებას და როგორც ვალდებულებას. №177-ე დადგენილების მე-3 მუხლის მე-3 ნაწილის „ლ“ ქვეპუნქტის თანახმად, მზღვეველი ვალდებულია სადაზღვევო შემთხვევა აანაზღაუროს სამედიცინო აუცილებლობის პრინციპზე დაყრდნობითა და სადაზღვევო დაფარვის ფარგლებში; ამავე მუხლის პირველი მუხლის „ლ“ ნაწილის თანახმად „მიმწოდებელი ვალდებულია სადაზღვევო შემთხვევა წარმართოს მხოლოდ სამედიცინო აუცილებლობის პრინციპზე დაყრდნობით. შესაბამისად, განსაზღვრულია რომ ერთი მხრივ, კლინიკის ვალდებულება მკურნალობა წარმართოს სამედიცინო აუცილებლობის პრინციპზე დაყრდნობით და მეორე მხრივ, იმთავითვე დადგენილია, რომ ამ პრინციპის დარღვევისას კლინიკა ვერ მიიღებს მომსახურების საფასურს რადგან მზღვეველს ევალება არ აანაზღაუროს ამგვარი მომსახურება. რაც შეეხება სამედიცინო აუცილებლობას 177-ე დადგენილების თანახმად: „სამედიცინო აუცილებლობა არის არგუმენტებით დასაბუთებული სამედიცინო მომსახურება, რომელიც უზრუნველყოფს პაციენტის ისეთი მდგომარეობების პრევენციას, დიაგნოსტირებას, გაუარესების პრევენციას, შემსუბუქებას, გაუმჯობესებას ან განკურნებას, რომლებიც საფრთხეს უქმნის სიცოცხლეს, იწვევს ტკივილს, ფიზიკურ დეფორმაციასა და შესაძლებლობების შეზღუდვას; ამასთანავე, ხორციელდება იმ პირობებში, როცა ეს კონკრეტული მომსახურება არსებული ალტერნატივებიდან ერთდროულად არის ყველაზე ხელმისაწვდომი, ხარისხიანი, რაციონალური და ხარჯით ეფექტური“

22. ზემოთაღნიშნულიდან გამომდინარე, რომ განისაზღვროს არსებობდა თუ არა მზღვეველის მიერ სადავო შემთხვევების მომსახურების საფასურის ანაზღაურების ვალდებულება, უნდა გაირკვევს იყო თუ არა დაზღვეულ პირთათვის გაწეული მომსახურება დასაბუთებული, ხელმისაწვდომი, ხარისხიანი, რაციონალური და ხარჯთეფექტური.

23. N177-ე დადგენილება იმპერატიულად განსაზღვრავს სამედიცინო დაწესებულების მიერ მომსახურების გაწევას სამედიცინო აუცილებლობის დაცვით. თუ კლინიკა სახელმწიფო პროგრამებით დაზღვეულ პირს, რომლის მომსახურების საფასურს ფარავს სახელმწიფო, არ გაუწევს სამედიცინო აუცილებლობის პრინციპის დაცვით მომსახურებას - იგი ვერ მიიღებს თანხას.

24. კასატორი სადავოდ ხდის მხარეთა შორის მტკიცების ტვირთის განაწილებასაც და უშუალოდ ზემოთნახსენებ ტერმინზე „სამედიცინო აუცილებლობა„ დაყრდნობით აღნიშნავს, რომ მტკიცების ტვირთი მომსახურების ხარისხთან დაკავშირებით, აგრეთვე იმისა იყო თუ არა ჩვენება სამედიცონო აუცილებლობაზე ეკისრება სამედიცინო დაწესებულებას. განსახილველ შემთხვევაში, კლინიკის მიერ მომსახურების პრინციპების დარღვევის დამადასტურებელი მტკიცებულებები წარდგენილ იქნა მოპასუხის მიერ. ხოლო, კლინიკის მიერ წარმოდგენილი არ ყოფილა არცერთი გვერდი მტკიცებულებისა რომელიც დაადასტურებდა მომსახურების სისწორეს.

25. მტკიცების სტანდარტისა და მხარეთა შორის მტკიცების ტვირთის გადანაწილების თაობაზე ერთიანი პრაქტიკის არარსებობს საფუძვლითაც კასატორის მოსაზრებით, საკასაციო საჩივარი დასაშვებად უნდა იქნეს ცნობილი.

26. №177 დადგენილების მე-6 მუხლის მე-5 ნაწილის თანახმად: მზღვეველი ვალდებულია განახორციელოს საანგარიშგებო დოკუმენტაციის ინსპექტირება და მიმწოდებელთან წერილობით ან ელექტრონულად გააფორმოს ურთიერთშედარების აქტი, რომელსაც თან ერთვის რეესტრი შემთხვევების მიხედვით. რეესტრი უნდა მოიცავდეს ინფორმაციას თითოეული შემთხვევის თაობაზე აღიარებული და კორექტირებული თანხების შესახებ.” მოპასუხის მიერ წარმოდგენილია კორექტირების აქტები რომელიც ერთვის საქმეს.

27. უფრო მეტიც, რეცენზიების საფუძველზე პაციენტთათვის გაწეული მომსახურებაში გამოვლენილი იყო შემდეგი ხარვეზები: (1) არ იყო ჩატარებული შესაბამისი კვლევები, (2) უსაფუძვლოდ ინიშნებოდა ანტიბიოტიკოთერაპია. მომსახურება იყო თუ არა ხარისხიანი, იმის მიხედვით უნდა გადაწყდეს ხდებოდა თუ რა გაიდლაინებისა და კლინიკის პროტოკოლების დაცვა.

28. №177 დადგენილების მე-2 მუხლის „ჭ“ პუნქტის თანახმად: „მკურნალობის პროტოკოლი არის დოკუმენტი, რომელიც ასახავს წინასწარ განსაზღვრულ პრევენციულ, სამკურნალო-დიაგნოსტიკურ და სარეაბილიტაციო ღონისძიებათა ერთობლიობას, გამოიყენება ამა თუ იმ დაავადების ან/და მდგომარეობის სამედიცინო მართვისათვის და დადასტურებულად ეფუძნება ქვეყანაში მოქმედ ან აღიარებულ საერთაშორისო, მტკიცებულებებზე დაფუძნებულ გაიდლაინებს ან სამედიცინო/სამეცნიერო ლიტერატურას“. ამავე დადგენილების მე-3 მუხლის პირველი ნაწილის „მ“ პუნქტის თანახმად: „მიმწოდებელი ვალდებულია ჰქონდეს დამტკიცებული კლინიკური პროტოკოლები ძირითადი დაავადებებისა და ჩარევების სამართავად, საკუთარი სტატისტიკის გათვალისწინებით. აღნიშნულ პროტოკოლებში მითითებული უნდა იყოს წყარო – შესაბამისი ნაციონალური ან საერთაშორისო გაიდლაინები;“ საქართველოს შრომის, ჯანმრთელობისა და სოციალური დაცვის მინისტრის 2006 წლის 27 მარტის „კლინიკური პრაქტიკის ეროვნული რეკომენდაციებისა (გაიდლაინები) და დაავადებათა მართვის სახელმწიფო სტანდარტების (პროტოკოლები) შემუშავების, შეფასების და დანერგვის ეროვნული საბჭოს შექმნისა და მისი დებულების დამტკიცების შესახებ“ 94/ნ ბრძანების პირველი მუხლის „ბ'' ქვეპუნქტების თანახმად, კლინიკური მდგომარეობის მართვის სახელმწიფო სტანდარტი (პროტოკოლი) არის კლინიკური პრაქტიკის ეროვნული რეკომენდაციის (გაიდლაინის) საფუძველზე შემუშავებული კლინიკური მდგომარეობის მართვის მკაფიოდ განსაზღვრული ეტაპები და მოქმედებათა თანმიმდევრობა. მითითებული დებულების საფუძველზე შრომის, ჯანმრთელობისა და სოციალური დაცვის სამინისტროში შექმნილია კლინიკური პრაქტიკის ნაციონალური რეკომენდაციებისა და დაავადებათა მართვის სახელმწიფო სტანდარტების შემუშავების, შეფასებისა და დანერგვის ეროვნული საბჭო, რომელიც კოორდინაციას უწევს გაიდლაინებისა და პროტოკოლების შემუშავების, განხილვის, დამტკიცებისა და დანერგვის პროცესს და კლინიკური პრაქტიკის ნაციონალური რეკომენდაციების დანერგვის პროცესის ზედამხედველობასა და განხორციელებისათვის საჭირო რესურსების განსაზღვრას. საბჭოს მიერ მიღებული გადაწყვეტილება მტკიცდება მინისტრის ნორმატიული აქტით. ამდენად, ნაციონალური გაიდლაინი, მისი ფორმულირებიდან გამომდინარე, არის ნორმატიული ხასიათის რეკომედაცია და მისი გათვალისწინება სავალდებულოა ყველა სამედიცინო დაწესებულებისათვის. როდესაც ნორმატიული აქტი სამედიცინო დაწესებულებას სავალდებულოდ უწესებს, რომ უნდა ჰქონდეს დამტკიცებული კლინიკური პროტოკოლი, ეს თავისთავად ნიშნავს რომ მან უნდა იხელმძღვანელოს ამ პროტოკოლით.

29. შესაბამისად სამედიცინო მომსახურება იყო თუ არა გაწეული სამედიცინო აუცილებლობის საფუძველზე შესაძლოა დადგინდეს იმით, მომსახურება ხდებოდა თუ არა კლინიკის მიერ თავისი საკუთარი პრაქტიკის შესაბამისად დადგენილი მკურნალობის წესებით - რომელიც მოცემულია პროტოკოლებში.

30. კასატორი აღნიშნავს, რომ ანტიბიოტიკოთერაპია ითვლება როგორც ჯანმრთელობის დამაზიანებელ მკურნალობად და ერთერთ საჯარო გამოსვლაში საქართველოს შრომის ჯანმრთელობისა და სოციალური დაცვის მინისტრმა ანტიბიოტიკოთერაპიას უწოდა მკვლელი და მოუწოდა ექიმებს გამოეყენებინათ ამ ტიპის მკურნალობა მხოლოდ კრიტიკულ შემთხვევებში. ასე რომ, სასამართლოს განმარტება რომ ეს ბავშვები ვის მიმართაც ხორციელდებოდა ამგვარი თერაპია გაეწერნენ ჯანმრთელები, რთული სათქმელია.

31. რაც შეეხება ანაზღაურებაზე უარს, როგორც მზღვეველის უფლებას, კასატორი მიუთითებს №177 დადგენილების მე-3 მუხლის მე-4 ნაწილის „ა“ პუნქტზე, რომლის თანახმად: „მზღვეველი უფლებამოსილია არ აუნაზღაუროს მიმწოდებელს სადაზღვევო შემთხვევა, თუ მიმწოდებელმა სადაზღვევო შემთხვევის ღირებულების უსაფუძვლოდ გაზრდის მიზნით განახორციელა შემდეგი ქმედებები: მიმწოდებლის მიერ შემთხვევისათვის მცდარი კოდის მინიჭება ან/და დიაგნოზის დამძიმება; გაწეული სამედიცინო მომსახურების შესახებ სამედიცინო დაწესებულების მიერ მზღვეველისათვის არაზუსტი დოკუმენტაციის წარდგენა.“

32. №177 დადგენილების მე-6 მუხლის მე-5 ნაწილის თანახმად: მზღვეველი ვალდებულია განახორციელოს საანგარიშგებო დოკუმენტაციის ინსპექტირება და მიმწოდებელთან წერილობით ან ელექტრონულად გააფორმოს ურთიერთშედარების აქტი, რომელსაც თან ერთვის რეესტრი შემთხვევების მიხედვით. რეესტრი უნდა მოიცავდეს ინფორმაციას თითოეული შემთხვევის თაობაზე აღიარებული და კორექტირებული თანხების შესახებ.”

33. ყურადღება უნდა გამახვილდეს იმაზე, რომ კორექტირების აქტში მხოლოდ თანხებზე უნდა იყოს მითითება და არა კორექტირებების მიზეზებზე. კორექტირების აქტებზე არანაირი მოტივირებული პასუხი სამედიცინო დაწესებულებას არ გაუცია, დადგენილ ვადებში. გარდა ამისა წარმოდგენილია რეცენზიები, სადაც მითითებულია გაიდლაინების და პროტოკოლების დარღვევაზე, ასევე, იმ კვლევების ჩაუტარებლობაზე რომელიც დადგენილი იყო კლინიკის მიერ დადგენილი წესებით, ასევე ანტიბიოტიკოთერაპიის უსაფუძვლო გამოყენებაზე.

34. ყველა ზემოთჩამოთვლილი მიუთითებს იმაზე რომ კლინიკის მიერ ხდებოდა პაციენტის მდგომარეობის ბუნდოვნად წარმოჩენა, რათა მომხდარიყო მისი კლასიფიცირება მძიმე პაციენტად, რაც განაპირობებდა მომსახურების საფასურის ზრდას. ამისი ძალიან ცხადი მაგალითია ანტიბიოტიკოთერაპია, რომელიც გამოიყენება მძიმე გართულებების დროს, უსაფუძვლო ანტიბიოტიკოთერაპია გულისხმობს პაციენტის მდგომარეობის სიმსუბუქეს, რაც თავის მხრივ ნაკლები ანაზღაურების მოთხოვნის საფუძველია

35. კასატორის მოსაზრებით, მტკიცებულებათა შეფასებისას სასამართლომ ყურადღების მიღმა დატოვა : 1. კლინიკის მიერ ყველა იმ პაციენტისათვის მომსახურების გაწევისას რომელიც ჩვენს მიერ სადავოდ არს გამხდარი, დარღვეული გაიდლაინები და კლინიკის პროტოკოლები. 2. ის გარემოება, რომ არ არის ჩატარებული კონკრეტული- მითითებული დიაგნოზის შესაბამისი კვლევები, რომელიც დაადასტურებდა დიაგნოზის სისწორეს; 3 პაციენტებს დამატებით ენიშნებათ ანტიბიოტიკოთერაპია, რაც საჭირო არ არის და მის დანიშვნას აქვს ორი მიზანი :ა. სრულად უნდა იქნეს თერაპიის კურსი ჩატარებული რასაც სჭირდება დამატებითი ვადა და რაც უსაფუძვლოდ ზრდის მკურნალობის ხანგრძლივობას და დღეების შესაბამისად მომსახურების ხარჯებს; ბ. ანტიბიოტიკოთერაპიის დანიშვნით მართლდება პაციენტების კრიტიკული მდგომარეობა, რაც თავის მხრივ საშუალებას აძლევს კლინიკას მოათავსოს პაციენტი კრიტიკული მედიცინის განყოფილებაში რაც ასევე ზრდის მომსახურების ღირებულებას რადგან ტარიფები დადგენილია განყოფილებების მიხედვითაც;

36. კასატორს მიაჩნია, რომ სამედიცინო მომსახურების ხარისხის სამართლებრივ შეფასებასთან დაკავშირებით არ არის ჩამოყალიბებული სასამართლო პრაქტიკა, რაც განაპირობებს წინამდებარე საკასაციო საჩივარის დასაშვებობის სსსკ-ის 391-ე მუხლით გათვალისწინებულ დამატებით წინაპირობას.

ს ა მ ო ტ ი ვ ა ც ი ო ნ ა წ ი ლ ი:

37. საქართველოს უზენაესი სასამართლოს სამოქალაქო საქმეთა პალატის 2017 წლის 28 თებერვლის განჩინებით საკასაციო საჩივარი მიღებულ იქნა წარმოებაში, სსსკ-ის 396-ე მუხლით და 391-ე მუხლის შესაბამისად, დასაშვებობის შესამოწმებლად.

38. საკასაციო სასამართლო საქმის შესწავლის, საკასაციო საჩივრის დასაშვებობის შემოწმების შედეგად მიიჩნევს, რომ საკასაციო საჩივარი არ აკმაყოფილებს სსსკ-ის 391-ე მუხლის მოთხოვნებს, რის გამოც, მიჩნეულ უნდა იქნეს დაუშვებლად.

39. განსახილველ შემთხვევაში, კასატორი სადავოდ ხდის მზღვეველის ბენეფიციარებისათვის გაწეული სამედიცინო მომსახურების ანაზღაურების მართლზომიერებას სადავო პერიოდზე. საკასაციო საჩივრის მიხედვით მზღვეველის მიერ სადავოდ გამხდარ შემთხვევებში, მომსახურების საფასურის ანაზღაურების ვალდებულების არარსებობის ძირითად მოტივად წარმოჩინებულია დოკუმენტაციის არასრულყოფილება, დაზღვეულ პირთათვის გაწეული მომსახურების უხარისხობა, სამედიცინო ჩარევის აუცილებლობის დაუცველობა და ხარჯის არაეფექტურობა. ამავე მიმართულებითაა წარმოჩინებული საკასაციო საჩივრის სსსკ-ის 391-ე მუხლის მიხედვით დასაშვებობის აუცლებლობაც, სახელდობრ, კასატორს მიაჩნია, რომ მომსახურების დასახელებულ საკითხებთან მიმართებით სასამართლო პრაქტიკა არ არის ჩამოყალიბებული.

40. პირველ რიგში, საკასაციო პალატა აღნიშნავს, რომ ამ კატეგორიის დავებზე არასებობს სასამართლო პრაქტიკა, რომელითაც მხარეთა შორის სამედიცინო მომსახურების შესახებ სახელშეკრულებო ურთიერთობა შეფასებულია ნარდობის სამართლებრივ ურთიერთობად (სსკ-ის 629-ე მუხლი), რომელი ურთიერთობის მონაწილე მხარეებს ეკისრებათ ორმხრივი უფლებები და მოვალეობები, სახელდობრ, ერთი მხრივ, მენარდე (სამედიცინო დაწესებულება) ვალდებულია გაუწიოს შეთანხმებული სამედიცონო მომსახურება შემკვეთს“/„სადაზღვევო კომპანიებს“ (შემკვეთის მიერ დაზღვეულ პირებს/ბენეფიციარებს), ხოლო მეორე მხრივ, შემკვეთი“ ვალდებულია აანაზღაუროს შესრულებული სამუშაო, ხოლო გაწეული სამედიცინო მომსახურების ანაზღაურებაზე უარის თქმის ლეგიტიმურობა მოთხოვნის ყველა წინაპირობების შემოწმების საფუძველზე უნდა გადაწყდეს.

41. სასამართლო პრაქტიკაა დადგენილი, ასევე მხარეთა შორის, მსგავს დავებზე მტკიცების ტვირთის გადანაწილების პროცედურულ საკითხზე.

42. რაც შეეხება კასატორის პოზიციას ბენეფიციარებისათვის გაწეული მომსახურების უხარისხობასთან, სამედიცინო ჩარევის აუცილებლობის დაუცველობასა და ხარჯის არაეფექტურობასთან მიმართბით. საკასაციო პალატა აღნიშნავს, რომ იმ ვითარებაში, როდესაც უდავოა მომსახურების გაწევის ფაქტობრივი გარემოება და მისი ღირებულების ანაზღაურების ვალდებულების შეუსრულებლობა, ხოლო მოპასუხე მოთხოვნის შემწყვეტ შესაგებლად მომსახურების ხარისხზე, ხარჯების არაეფექტურობასა და სამედიცინო ჩარევის მართებულობაზე აპელირებს, მტკიცების ტვირთი წარმოშობილი მოთხოვნის შემწყევტი გარემოებების დადასტურებისა ეკისრება ამ გარემოებაზე მიმთითებელ მხარეს [სსსკ-ის 102-ე მუხლი}. ამ საკითხზე ასევე დადგენილია სასამართლო პრაქტიკა.

43. პირგასმტეხლოს ოდენობასთან დაკავშირებით წარმოდგენილი არ არის საკასაციო შედავება და ამდენად, ამ საკითხზე საკასაციო პალატა არ იმსჯელებს.

44. ზემოთ აღნიშნულიდან გამომდინარე, საკასაციო პალატას მიაჩნია, რომ მოცემულ შემთხვევაში, არ იკვეთება საკასაციო საჩივრის დასაშვებობის სსსკ-ის 391-ე მუხლის მე-4 ნაწილით გათვალისწინებული რომელიმე საფუძვლის არსებობა, ვინაიდან ნორმის დანაწესით საკასაციო საჩივარი ქონებრივ ან არაქონებრივ დავაზე დასაშვებია, თუ კასატორი დაასაბუთებს, რომ: ა) საქმე მოიცავს სამართლებრივ პრობლემას, რომლის გადაწყვეტაც ხელს შეუწყობს სამართლის განვითარებას და ერთგვაროვანი სასამართლო პრაქტიკის ჩამოყალიბებას; ბ) საქართველოს უზენაეს სასამართლოს მანამდე მსგავს სამართლებრივ საკითხზე გადაწყვეტილება არ მიუღია; გ) საკასაციო საჩივრის განხილვის შედეგად მოცემულ საქმეზე სავარაუდოა მსგავს სამართლებრივ საკითხზე საქართველოს უზენაესი სასამართლოს მანამდე არსებული პრაქტიკისაგან განსხვავებული გადაწყვეტილების მიღება; დ) სააპელაციო სასამართლოს გადაწყვეტილება განსხვავდება მსგავს სამართლებრივ საკითხზე საქართველოს უზენაესი სასამართლოს მანამდე არსებული პრაქტიკისაგან; ე) სააპელაციო სასამართლომ საქმე განიხილა მატერიალური ან/და საპროცესო სამართლის ნორმების მნიშვნელოვანი დარღვევით, რასაც შეეძლო არსებითად ემოქმედა საქმის განხილვის შედეგზე; ვ) სააპელაციო სასამართლოს გადაწყვეტილება ეწინააღმდეგება მსგავს სამართლებრივ საკითხზე ადამიანის უფლებათა და ძირითად თავისუფლებათა დაცვის კონვენციას და ადამიანის უფლებათა ევროპული სასამართლოს პრეცედენტულ სამართალს; ზ) გასაჩივრებულია სააპელაციო სასამართლოს მეორე დაუსწრებელი გადაწყვეტილება ან განჩინება დაუსწრებელი გადაწყვეტილების უცვლელად დატოვების თაობაზე. როგორც საქმის მასალებით ირკვევა, სააპელაციო სასამართლოს მიერ საქმე არ არის განხილული მნიშვნელოვანი საპროცესო დარღვევებით, ვერც კასატორი მიუთითებს რაიმე ისეთ საპროცესო დარღვევაზე, რომელსაც შეეძლო არსებითად ემოქმედა საქმის განხილვის შედეგზე, რის გამოც საკასაციო საჩივარს არა აქვს წარმატების პერსპექტივა. საკასაციო საჩივარი არ არის დასაშვები არც სააპელაციო სასამართლოს გადაწყვეტილების საკასაციო სასამართლოს სტაბილური პრაქტიკისაგან განსხვავების არსებობის საფუძვლით, ვინაიდან სააპელაციო სასამართლოს გასაჩივრებული განჩინება არ განსხვავდება საქართველოს უზენაესი სასამართლოს მანამდე არსებული პრაქტიკისაგან, არც დასაბუთებული პოზიციაა წარმოდგენილი ადამიანის უფლებათა და ძირითად თავისუფლებათა დაცვის კონვენციათან ანდა ადამიანის უფლებათა ევროპული სასამართლოს პრეცედენტულ სამართალთან წინააღმდეგობის საფუძვლით.

45. ამასთან, საკასაციო საჩივრის განხილვისა და საკასაციო სასამართლოს ახალი გადაწყვეტილების მიღების საჭიროება არ არსებობს არც სამართლის განვითარებისა და ერთგვაროვანი სასამართლო პრაქტიკის ჩამოყალიბების აუცილებლობის თვალსაზრისითაც. ,,სახელმწიფო სადაზღვევო პროგრამების ფარგლებში სამედიცინო და სადაზღვევო მომსახურების მიწოდების წესების დამტკიცების შესახებ’’ საქართველოს მთავრობის 2012 წლის 14 მაისის N177 დადგენილებით განსაზღვრულ სახელშეკრულებო ურთიერთობაში მყოფ მხარეებს შორის დავაზე არსებობს სასამართლო პრაქტიკა. იხ., სუსგ №ას-1191-1151-2016, 24 თებერვალი, 2017 წელი; საქმე №ას-1206-1166-2016, 24 თებერვალი, 2017 წელი.

46. ზემოაღნიშნულიდან გამომდინარე, სამოქალაქო საპროცესო კოდექსის 391-ე მუხლის საფუძველზე, საკასაციო სასამართლო არ არის უფლებამოსილი დაუშვას საკასაციო საჩივარი, რის გამოც, საკასაციო საჩივარს უარი უნდა ეთქვას განხილვაზე.

47. სამოქალაქო საპროცესო კოდექსის 401-ე მუხლის მე-4 ნაწილის თანახმად, თუ საკასაციო საჩივარი დაუშვებლად იქნება მიჩნეული, პირს დაუბრუნდება მის მიერ გადახდილი სახელმწიფო ბაჟის 70%.

ს ა რ ე ზ ო ლ უ ც ი ო ნ ა წ ი ლ ი:

საკასაციო სასამართლომ იხელმძღვანელა საქართველოს სამოქალაქო საპროცესო კოდექსის 391-ე, 401-ე მუხლებით და

დ ა ა დ გ ი ნ ა:

1. სს „დ---ს“ საკასაციო საჩივარი, როგორც დაუშვებელი, დარჩეს განუხილველად;

2. კასატორ სს „დ---ს“ უკან დაუბრუნდეს 2017 წლის 23 თებერვალს საგადახდო დავალება N2215 გადახდილი სახელმწიფო ბაჟიდან (446 ლარი) 312.20 ლარი შემდეგი ანგარიშიდან: ქ.თბილისი, „სახელმწიფო ხაზინა“ ბანკის კოდი TRESGE22, მიმღების ანგარიშის №200122900, სახაზინო კოდი 3 0077 3150.

3. საკასაციო სასამართლოს განჩინება საბოლოოა და არ გასაჩივრდება.

თავმჯდომარე ზ. ძლიერიშვილი

მოსამართლეები: ნ. ბაქაქური

ბ. ალავიძე