საქართველოს უზენაესი სასამართლო

გ ა ნ ჩ ი ნ ე ბ ა

საქართველოს სახელით

საქმე №ას-731-699-2016 25 ნოემბერი, 2016 წელი,

ქ. თბილისი

სამოქალაქო საქმეთა პალატა

შემადგენლობა:

ეკატერინე გასიტაშვილი (თავმჯდომარე, მომხსენებელი),

პაატა ქათამაძე, ბესარიონ ალავიძე

საქმის განხილვის ფორმა _ ზეპირი განხილვის გარეშე

კასატორი - სს „დ-ო“ (მოპასუხე)

მოწინააღმდეგე მხარე - შპს „ა-ი“ (მოსარჩელე)

გასაჩივრებული გადაწყვეტილება – თბილისის სააპელაციო სასამართლოს სამოქალაქო საქმეთა პალატის 2016 წლის 22 ივნისის გადაწყვეტილება

საკასაციო საჩივრის ავტორის მოთხოვნა – გასაჩივრებული გადაწყვეტილების გაუქმება და სარჩელის დაკმაყოფილებაზე უარის თქმა

დავის საგანი – თანხის დაკისრება, პირგასამტეხლოს ანაზღაურება

ა ღ წ ე რ ი ლ ო ბ ი თ ი ნ ა წ ი ლ ი :

1. შპს „ა-ი“ (შემდეგში: მოსარჩელე, აპელანტი, სამედიცინო ცენტრი ან მომსახურების მიმწოდებელი) და შპს „დ-ო“ (შემდეგში: მოპასუხე, მოწინააღმდეგე მხარე, კასატორი, სადაზღვევო კომპანია ან მზღვეველი) არიან „სახელმწიფო სადაზღვევო პროგრამების ფარგლებში სამედიცინო სადაზღვევო მომსახურების მიწოდების წესების დამტკიცების შესახებ“ საქართველოს მთავრობის 14.05.2012 წლის # 177 დადგენილებით (შემდეგში: # 177 დადგენილება ან დადგენილება) განსაზღვრული ურთიერთობის მონაწილე მხარეები.

2. სამედიცინო ცენტრმა, 2012 წლის აპრილიდან 2013 წლის აგვისტოს ჩათვლით, სახელმწიფო სადაზღვევო პროგრამების ფარგლებში, სამედიცინო მომსახურება გაუწია მოპასუხის მიერ დაზღვეულ ბენეფიციარებს.

3. სახელმწიფო სადაზღვევო პროგრამების ფარგლებში, # 177 დადგენილების თანახმად, გაწეული სამედიცინო მომსახურების ღირებულება უნდა გადახდილიყო საანგარიშგებო დოკუმენტაციის წარდგენიდან 19 სამუშაო დღეში.

4. # 177 დადგენილების მე-3 მუხლის მე-3 პუნქტის „ყ“ ქვეპუნტქის 01.09.14 წლამდე მოქმედი რედაქციით, მზღვეველი ვალდებული იყო, სამედიცინო მომსახურების მიმწოდებლისათვის შესრულებული სამუშაოს ანაზღაურების ვადის გადაცილების შემთხვევაში, მიმწოდებლის სასარგებლოდ გადაეხადა პირგასამტეხლო, ყოველ ვადაგადაცილებულ დღეზე 0.1 %. ამავე დადგენილებაში 21.09.2014 წელს განხორციელებული ცვლილებების შედეგად, პირგასამტეხლოს ოდენობა, 2014 წლის 8 აგვისტომდე პერიოდზე, განისაზღვრა დავალიანების 0,1%-ით, ხოლო 2014 წლის 8 აგვისტოდან შემდგომ პერიოდზე - დავალიანების 0,02%-ით, ყოველ ვადაგადაცილებულ დღეზე.

5. „ჯანმრთელობის დაცვის შესახებ“ საქართველოს კანონის (შემდეგში ჯანდაცვის კანონი) მე-16 მუხლისა და # 177 დადგენილების შესაბამისად, 2012 წლის აპრილიდან 2013 წლის აგვისტოს ჩათვლით, სადაზღვევო კომპანიის მიერ დაზღვეულ პირთათვის გაწეული სამედიცინო მომსახურებიდან გამომდინარე დავა 2014 წლის 16 იანვარს განიხილა სსიპ სამედიცინო მედიაციის სამსახურმა (შემდეგში მედიაციის სამსახური), რომლითაც დაკმაყოფილდა მომსახურების მიმწოდებლის სარჩელი და, ამ უკანასკნელის სასარგებლოდ, მოპასუხეს დაეკისრა ძირითადი დავალიანების 833,050.35 ლარის გადახდა; ასევე, პირგასამტეხლოს სახით - 131,189.89 ლარისა და დავალიანების ძირითად თანხაზე - 833,050.35 ლარზე პირგასამტეხლოს 0,1%-ის 833.05 ლარის გადახდა ყოველ ვადაგადაცილებულ დღეზე, დაწყებული 2013 წლის 23 ოქტომბრიდან დავალიანების სრულ დაფარვამდე (იხ. მედიაციის სამსახურის რეკომენდაცია, ტ. 1, ს.ფ. 281-286).

6. სამედიცინო ცენტრმა, 2014 წლის 14 მარტს სარჩელი აღძრა სასამართლოში სადაზღვევო კომპანიის წინააღმდეგ და მოითხოვა გაწეული სამედიცინო მომსახურების ღირებულების - 77 743,76 ლარის ანაზღაურება, ასევე 2014 წლის 11 აპრილამდე დარიცხული პირგასამტეხლოს, ერთჯერადად - 49 954.05 ლარის, ხოლო 2014 წლის 11 აპრილიდან სასამართლო გადაწყვეტილების აღსრულებამდე ყოველდღიურად 77 743.76 ლარის 0,1 %-ის (77,74 ლარის) დაკისრება.

7. მოპასუხემ სარჩელი ნაწილობრივ ცნო. მისი მითითებით, 2012 წლის სექტემბრის თვეში გაწეული მომსახურების ღირებულებიდან მას ანაზღაურებული აქვს 25229,87 ლარი და ასანაზღაურებელი რჩება 73,64 ლარი, იგი აღნიშნული თანხის დაგვიანების გამო პირგასამტეხლოს ნაწილში ასევე ცნობს სარჩელს ნაწილობრივ, ვადაგადაცილებულ დღეებზე თანხის 0,02 %-ის დაკისრების ნაწილში (იხ. 2015 წლის 11 მაისის სასამართლოს სხდომის ოქმი), დანარჩენი მოთხოვნის ნაწილში კი მოპასუხემ სარჩელი არ ცნო და წარმოადგინა მოთხოვნის გამომრიცხველი შესაგებელი, გაწეული მომსახურების ღირებულების კორექტირების გამო (იხ. 2015 წლის 11 მაისის სასამართლოს მთავარი სხდომის ოქმი). მოპასუხის განმარტებით, მოსარჩელის მოთხოვნა უსაფუძვლო და დაუსაბუთებელია, რაც დასტურდება ამ უკანასკნელსა და მოპასუხეს შორის პერიოდულად გაფორმებული შედარების აქტებით, რომლითაც დგინდება, რომ მოსარჩელე თანხმდებოდა თანხების კორექტირებას. ამდენად გაუგებარია, სამედიცინო ცენტრის მოთხოვნა იმ კორექტირებული თანხების ნაწილში, რომელზედაც მან უარი განაცხადა.

8. თბილისის საქალაქო სასამართლოს სამოქალაქო საქმეთა კოლეგიის 2015 წლის 13 ივლისის გადაწყვეტილებით, სამედიცინო ცენტრის სარჩელი ნაწილობრივ დაკმაყოფილდა; მოსარჩელის სასარგებლოდ სადაზღვევო კომპანიას დაეკისრა გაწეული მომსახურების ღირებულების სახით - 73.64 ლარი, ვალდებულების შესრულების ვადაგადაცილებულ პერიოდზე - 2012 წლის 31 ოქტომბრიდან 2015 წლის 13 ივლისამდე ერთჯერადად პირგასამტეხლო 49,3 ლარი, ხოლო 2015 წლის 13 ივლისიდან ყოველდღიურად, სასამართლო გადაწყვეტილების აღსრულებამდე პირგასამტეხლოს სახით 73.64 ლარის 0.02 %. სასამართლომ დავის მოსაწესრიგებლად გამოიყენა # 177 დადგენილების მე-3 მუხლის მე-2 პუნქტის „ბ“ ქვეპუნქტი, ამავე დადგენილების მე-3 მუხლის მე-3 (ლ) ქვეპუნქტი, მე-3 მუხლის მე-2 პუნქტის „ი“ ქვეპუნქტი, მე-3 მუხლის პირველი პუნქტის „ლ“ ქვეპუნტქი, მე-2 მუხლის „წ“ ქვეპუნქტი და „საჯარო სამართლის იურიდიული პირის - სამედიცინო საქმიანობის სახელმწიფო რეგულირების სააგენტოს შექმნისა და მისი დებულების დამტკიცების შესახებ“ საქართველოს შრომის, ჯანმრთელობისა და სოციალური დაცვის მინისტრის 2011 წლის 28 დეკემბრის ბრძანების მე-3 პუნქტის „ბ“ ქვეპუნქტი.

9. აღნიშნული გადაწყვეტილება სააპელაციო წესით გაასაჩივრა მოსარჩელემ, გასაჩივრებული გადაწყვეტილების ნაწილობრივ გაუქმებისა და ახალი გადაწყვეტილების მიღებით, სარჩელის სრულად დაკმაყოფილების მოთხოვნით, შემდეგ არგუმენტებზე მითითებით:

9.1. სასამართლომ არასწორად დაადგინა და ყოველგვარი მტკიცებულებების შემოწმების გარეშე მიიჩნია, რომ კორექტირებული თანხა შეადგენდა 90 654.71 ლარს (გასაჩივრებული გადაწყვეტილების 3.1.2 პუნქტი);

9.2. მიუხედავად იმისა, რომ მოპასუხის მიერ წარმოდგენილ გაანგარიშებაში მითითებულია, რომ კორექტირებული თანხა შეადგენს 90 654.71 ლარს, საქმეში წარმოდგენილი ე.წ. აღიარების/კორექტირების აქტების მიხედვით, კორექტირებულია მხოლოდ 66 827.54 ლარი, რომელიც ორმხრივად ხელმოწერილი აღიარების/კორექტირების აქტების საფუძველზე შემცირდა 53 133.60 ლარამდე;

9.3. აპელანტის განმარტებით, იგი ეთანხმება მხოლოდ, ორივე მხარის მიერ ხელმოწერილ კორექტირებულ თანხას - 12 984.59 ლარს, ხოლო დანარჩენ აღირების/კორექტირების აქტებს უსაფუძვლოდ მიიჩნევს, გამომდინარე იქიდან, რომ აღნიშნული აქტები სამედიცინო ცენტრისათვის # 177 დადგენილებით განსაზღვრულ ვადაში არ ყოფილა წარდგენილი;

9.4. გასაჩივრებული გადაწყვეტილებით, არ ირკვევა, თუ კონკრეტულად რა დაადგინა სასამართლომ სსიპ „სამედიცინო საქმიანობის სახელმწიფო რეგულირების სააგენტოს“ (შემდეგში: რეგულირების სააგენტო) დასკვნის საფუძველზე;

9.5. 2013 წლის მაისიდან აგვისტოს ჩათვლით, კორექტირების აქტები წარმოდგენილია მხოლოდ 39 პაციენტზე, რომელთაგან მხოლოდ 23 პაციენტია მოხსენიებული რეგულირების სააგენტოს დასკვნაში;

9.6. სასამართლომ სარჩელის დაკმაყოფილების ერთადერთ საფუძვლად მიუთითა რეგულირების სააგენტოს დასკვნაზე, თუმცა, მას არ გამოუკვლევია, თუ რომელ პაციენტებს ეხებოდა აღნიშნული დასკვნა, რა თანხას შეადგენდა აღნიშნულ დასკვნაში მითითებული პაციენტებისათვის გაწეული მომსახურების ღირებულება.

9.7. სასამართლომ ვერ გაარკვია საქმეში არსებული მტკიცებულებების მიხედვით, კორექტირებული იყო 88 თუ 39 პაციენტი, კორექტირებული თანხა შეადგენდა 90 654.71 ლარს თუ 53133.60 ლარს, რეგულირების სააგენტოს დასკვნა ეხებოდა თუ არა განსახილველ დავას, რომელ სადავო შემთხვევებს ეხებოდა და რა თანხას შეადგენდა დასკვნაში მოხსენიებული სადავო შემთხვევები. ამასთან, შეიძლებოდა თუ არა სარჩელის დაკმაყოფილებაზე უარის თქმის საფუძვლად რეგულირების სააგენტოს დასკვნის, როგორც ერთადერთი და უტყუარი მტკიცებულების, მიჩნევა;

9.8. საქმეში არსებული მტკიცებულებებით დასტურდება, რომ 2012 წლის აპრილში, ასევე, იმავე წლის დეკემბრიდან 2013 წლის აპრილის ჩათვლით, მხარეთა შორის გაფორმებულია ორმხრივი კორექტირების/აღიარების აქტები 12 984.59 ლარზე, რაც იმას ნიშნავს, რომ სადაზღვევო კომპანიამ აღიარა, რომ ამ პერიოდის მომსახურებიდან კორექტირებას ექვემდებარებოდა მხოლოდ 12 984.59 ლარი. შესაბამისად, მითითებულ პერიოდში მხარეთა შორის სადავო კორექტირებული შემთხვევები არ არსებობდა;

9.9. საქმეში არსებული მტკიცებულებებით (კორექტირება/აღიარებით) დასტურდებოდა, რომ 2013 წლის მაისიდან აგვისტოს ჩათვლით კორექტირებული იყო 39 პაციენტის შემთხვევა, საერთო თანხით, 53 133.60 ლარი. თუმცა, კორექტირების საფუძვლები არ დასტურდებოდა საქმეში არსებული მტკიცებულებებით და არ შეესაბამებოდა დადგენილების მე-3 მუხლის მე-4 პუნქტში მითითებულ ანაზღაურებაზე უარის თქმის საფუძვლებს;

9.10. მოცემულ შემთხვევაში, თითოეული საანგარიშო პერიოდის კორექტირება წარმოდგენილია 15-დღიანი ვადის დარღვევით. მხოლოდ ამ გარემოების არსებობაც კი, საკმარისი საფუძველი იყო სარჩელის დასაკმაყოფილებლად;

9.11. სასამართლომ სარჩელის დაკმაყოფილებაზე უარის თქმის საფუძვლად მიუთითა რეგულირების სააგენტოს დასკვნაზე, თუმცა, უგულებელყო N177 დადგენილების მე-3 მუხლის მე-4 პუნქტით განსაზღვრული ანაზღაურებაზე უარის თქმის საფუძვლები და მათი დადასტურების ფორმები;

9.12. რეგულირების სააგენტოს დასკვნაში მითითებულ დარღვევებს ადგილი რომც ჰქონოდა, აღნიშნული არ შეიძლებოდა გამხდარიყო ანაზღაურებაზე უარის თქმის საფუძველი, ვინაიდან რეგულირების სააგენტოს დასკვნაში მითითებული დარღვევები შეიძლებოდა გამხდარიყო მხოლოდ ადმინისტრაციული წესით დაჯარიმების საფუძველი. მოცემულ შემთხვევაში, მზღვეველმა სულ სხვა საფუძვლით მოახდინა კორექტირება, ხოლო სააგენტოს დასკვნაში მითითებულია სრულიად განსხვავებული გარემოებები. ამასთან, გაუგებარია, თუ როგორ ჩათვალა დასკვნა სასამართლომ 77 670.12 ლარის ანაზღაურებაზე უარის თქმის საკმარის საფუძვლად მაშინ, როდესაც ამ თანხის ფარგლებში სადავო 39 პაციენტიდან დასკვნაში მოხსენიებული იყო მხოლოდ 23 პაციენტი;

9.13. სასამართლომ არ გაითვალისწინა საქმეში წარმოდგენილი მედიაციის სამსახურის რეკომენდაცია, რომლითაც დადგინდა, რომ გაწეული მომსახურება შეესაბამებოდა მოქმედ კანონმდებლობას, რის გამოც სრულად დააკმაყოფილა სასარჩელო მოთხოვნები;

9.14. სასამართლომ ვერ მიუთითა, თუ როგორ და რა მტკიცებულებაზე დაყრდნობით დაადგინა, რომ მომსახურება სამედიცინო აუცილებლობის პრინციპის დარღვევით იყო გაწეული;

9.15. სასამართლომ არ იმსჯელა სარჩელში მე-4 სასარჩელო მოთხოვნად მითითებულ მედიაციის სამსახურში დავის განხილვისთვის აპელანტის მიერ გადახდილი ბაჟის მხარისათვის დაკისრების მოთხოვნის შესახებ;

10. თბილისის სააპელაციო სასამართლოს 2016 წლის 22 ივნისის გადაწყვეტილებით, სამედიცინო ცენტრის სააპელაციო საჩივარი ნაწილობრივ დაკმაყოფილდა; გასაჩივრებული გადაწყვეტილების შეცვლით, მიღებულ იქნა ახალი გადაწყვეტილება; მოსარჩელის სარჩელი ნაწილობრივ დაკმაყოფილდა; სადაზღვევო კომპანიას სამედიცინო ცენტრის სასარგებლოდ დაეკისრა: სამედიცინო მომსახურების ღირებულების 77 743.76 ლარის ანაზღაურება; 2014 წლის 11 აპრილამდე დარიცხული პირგასამტეხლოს 49 954.05 ლარის გადახდა; 77 743.76 ლარის 0,1% პირგასამტეხლოს ანაზღაურება, ყოველ ვადაგადაცილებულ დღეზე 2014 წლის 11 აპრილიდან 08 აგვისტომდე; 77 743.76 ლარის 0,02% პირგასამტეხლოს გადახდა, ყოველ ვადაგადაცილებულ დღეზე, 2014 წლის 08 აგვისტოდან გადაწყვეტილების აღსრულებამდე; მედიაციის სამსახურში გადახდილი მომსახურების საფასურის - 500 ლარის ანაზღაურება.

10.1. სააპელაციო სასამართლომ მიიჩნია, რომ მოცემულ შემთხვევაში არ არსებობდა სადაზღვევო შემთხვევის ანაზღაურების ვალდებულებისაგან მზღვეველის გათავისუფლების საფუძველი, შესაბამისად, მოსარჩელის მოთხოვნა საფუძვლიანი იყო და ექვემდებარებოდა ანაზღაურებას;

10.2. სააპელაციო პალატამ განმარტა, რომ #177 დადგენილებით იმპერატიულად იქნა განსაზღვრული, თუ რა სახის მტკიცებულებით არის შესაძლებელი გაწეული სამედიცინო მომსახურების ანაზღაურებაზე უარის თქმის იმ საფუძვლების დადგენა, რაზეც წინამდებარე დავაში მოპასუხე მხარე აპელირებდა. შესაბამისად, სააპელაციო სასამართლოს შეფასებით, მხოლოდ ცალმხრივი კორექტირების აქტებით, რომლებიც არ არის დაფუძნებული მხარეთა მიერ მოწვეული ექსპერტების დასკვნებზე ან სამედიცინო მედიაციის სამსახურის აქტებზე, არ შეიძლებოდა დადგენილიყო ანაზღაურებაზე უარის თქმის საფუძვლები. ამასთან, პალატამ დაუსაბუთებლად მიიჩნია მოპასუხის მითითება მასზედ, რომ სამედიცინო ცენტრის მიერ სადავო პერიოდში დაზღვეულ პირთა მკურნალობა ხდებოდა „სამედიცინო აუცილებლობის პრინციპის“ დაცვის გარეშე;

10.3. სააპელაციო სასამართლოს მითითებით, მოცემულ შემთხვევაში, რაიმე მტკიცებულება, რაც დაადასტურებდა მკურნალობის დარღვევით ჩატარების ან სამედიცინო აუცილებლობის პრინციპის დარღვევის გარემოებას, საქმეში წარმოდგენილი არ ყოფილა. რაც შეეხებოდა მოპასუხის მითითებას სახელმწიფო რეგულირების სააგენტოს დასკვნაზე და იმ გარემოებაზე, რომ მოსარჩელემ ჩაიდინა ადმინისტრაციული სამართალდარღვევა, სასამართლომ აღნიშნა, რომ თბილისის საქალაქო სასამართლოს ადმინისტრაციულ საქმეთა კოლეგიის 17.02.2015წ. დადგენილებით (ტ, III, ს.ფ. 132-135) დასტურდებოდა, რომ სამედიცინო დაწესებულება სამართალდამრღვევად იქნა მიჩნეული საქართველოს ადმინისტრაციულ სამართალდარღვევათა კოდექსის 445 მუხლის მეორე ნაწილით და, ადმინისტრაციული სახდელის სახით, განესაზღვრა ჯარიმა - 600 ლარი. ამასთან, რაიმე მტკიცებულება, რომ მითითებული დარღვევა მიზეზობრივ კავშირში იყო მოცემულ დავაში სადავო სამედიცინო მომსახურებასთან, საქმეში წარმოდგენილი არ ყოფილა, ამდენად, სასამართლო მივიდა დასკვნამდე, რომ საქმეზე დადგენილი ფაქტობრივი გარემოებებით არ დასტურდებოდა სამედიცინო დაწესებულების მიერ არაზუსტი კვლევებისა და მომსახურების გაწევის ფაქტები;

10.4. სააპელაციო სასამართლოს განმარტებით, სახეზე იყო სახელმწიფო სადაზღვევო პროგრამების ფარგლებში სამედიცინო და სადაზღვევო მომსახურების მიწოდების წესების თავისებურებებით განპირობებული ვალდებულების დარღვევისათვის ნორმატიულად განსაზღვრული პირგასამტეხლოს დაკისრების შემთხვევა.

11. სააპელაციო სასამართლოს გადაწყვეტილება საკასაციო წესით გაასაჩივრა სადაზღვევო კომპანიამ, მოითხოვა გასაჩივრებული გადაწყვეტილების გაუქმება და, ახალი გადაწყვეტილების მიღებით, სარჩელის დაკმაყოფილებაზე უარის თქმა, შემდეგი საფუძვლებით:

11.1. უსაფუძვლოა სასამართლოს მსჯელობა, რომ 2012 წლის მაისიდან ნოემბრის ჩათვლით პერიოდზე კორექტირების აქტები წარდგენილი არ ყოფილა, ვინაიდან აღნიშნულ პერიოდზე სადაზღვევო კომპანიამ კორექტირების აქტები წარუდგინა სააპელაციო სასამართლოს, რაც დასტურდება საქმის მასალებით;

11.2 სასამართლომ სათანადო მტკიცებულებად არ მიიჩნია მოპასუხის მიერ წარდგენილი რეგულირების სააგენტოს 2015 წლის # 02/2434 წერილი და 2014 წლის 29 აგვისტოს #02/72138 დასკვნა, რომელშიც დადგენილი იყო სამედიცინო ცენტრის მიერ დაშვებული მნიშვნელოვანი დარღვევები;

11.3. მიუხედავად იმისა, რომ მოქმედი კანონმდებლობით, რეგულირების სააგენტო პირდაპირ არის დასახელებული, როგორც სახელმწიფო სადაზღვევო პროგრამებში მომსახურების ხარისხის შემმოწმებელი ორგანო, სასამართლომ არასწორად მიიჩნია, რომ სააგენტოს დასკვნები არ წარმოადგენდა სათანადო მტკიცებულებას, რაც უსაფუძვლო და კანონსაწინააღმდეგოა;

11.4. სასამართლომ უსაფუძვლოდ არ გაიზიარა მოპასუხის პოზიცია, რომ მზღვეველი ვალდებული იყო, მხოლოდ სამედიცინო აუცილებლობის პრინციპის დაცვით გაწეული მომსახურება აენაზღაურებინა სამედიცინო ცენტრისთვის (მომსახურების მიმწოდებლისთვის);

11.5. სასამართლომ არასწორად არ გაიზიარა სადაზღვევო კომპანიის პოზიცია, რომ ტერმინი - „სამედიცინო აუცილებლობის პრინციპი“ პირდაპირ მიუთითებდა, რომ მტკიცების ტვირთი მომსახურების ხარისხთან დაკავშირებით პირდაპირ ეკისრებოდა სამედიცინო ცენტრს. ამასთან, სასამართლომ ყურადღება არ გაამახვილა მოპასუხის მიერ წარდგენილ იმ მტკიცებულებაზე, რომელიც მოცემულ შემთხვევაში ადასტურებდა სამედიცინო ცენტრის მიერ ზემოხსენებული პრინციპის დარღვევას;

11.6. სასამართლომ შეფასების გარეშე დატოვა ის ფაქტი, რომ სამედიცინო ცენტრის მიერ წარმოდგენილი არ ყოფილა არცერთი მტკიცებულება, რომელიც მომსახურების ხარისხიანობას დაადასტურებდა;

11.7. სასამართლომ არ იმსჯელა იმ გარემოებაზე, რომ სამედიცინო აუცილებლობის პრინციპით კორექტირებას ექვემდებარებოდა 362 122 ლარი, ანუ იმაზე გაცილებით მეტი, ვიდრე ეს მოთხოვნილი ჰქონდა მოსარჩელეს;

11.8. სასამართლომ ყურადღება არ გაამახვილა, რომ მოპასუხის კორექტირების აქტებზე (ანგარიშფაქტურები: 3351, 4085, 4080, 4419, 4418, 4642, 4643, 1876, 2321, 2707, 2746, 2974, 2973) სამედიცინო ცენტრს მოტივირებული პასუხი არ გაუცია დადგენილ ვადებში;

11.9. უსაფუძვლოა სასამართლოს მითითება მედიაციის სამსახურის რეკომენდაციაზე და ხაზგასმა იმაზე, რომ აღნიშნულით სადაზღვევო კომპანიას თანხა დაეკისრა, გამომდინარე იქიდან, რომ რეკომენდაცია გამოტანილია 2014 წლის 16 იანვარს, ხოლო რეგულირების აქტები თარიღდება 2014 წლის 29 აგვისტოთი და 2015 წლის 15 იანვრით, შესაბამიად, ნათელია, რომ მედიაციის სამსახურის მიერ ვერ შეფასდებოდა ის მტკიცებულებები, რომელიც იმ პერიოდში არ არსებობდა;

11.10. სასამართლომ უსაფუძვლოდ იმსჯელა პირგასამტეხლოს დაკისრებაზე, ვინაიდან, იმის გათვალისწინებით, რომ არ არსებობდა ძირითადი მოთხოვნის შესრულების ვალდებულება, შესაბამისად არ არსებობდა პირგასამტეხლოს დაკისრების საფუძვლებიც. მიუხედავად ამისა, აღსანიშნავია ის გარემოება, რომ ძირითადი მოთხოვნა შეადგენდა 77 743.76 ლარს, სასამართლოს მიერ დაკმაყოფილებული პირგასამტეხლოს ოდენობა კი - 70 410.64 ლარს, შესაბამისად, პირგასამტეხლო პრაქტიკულად უტოლდება ძირითად დავალიანებას, რაც შეუსაბამოდ მაღალია და რაც არ ყოფილა გათვალისწინებული სააპელაციო სასამართლოს მიერ.

12. საქართველოს უზენაესი სასამართლოს სამოქალაქო საქმეთა პალატის 2016 წლის 16 სექტემბრის განჩინებით, საკასაციო საჩივარი მიღებულ იქნა წარმოებაში სსსკ-ის 391-ე მუხლის მიხედვით, დასაშვებობის წინაპირობების შესამოწმებლად.

ს ა მ ო ტ ი ვ ა ც ი ო ნ ა წ ი ლ ი:

საკასაციო სასამართლო საქმის შესწავლისა და საკასაციო საჩივრის დასაშვებობის იურიდიული დასაბუთებულობის შემოწმების შედეგად მიიჩნევს, რომ იგი არ აკმაყოფილებს სსსკ-ის 391-ე მუხლის მოთხოვნებს და დაუშვებელია შემდეგი არგუმენტაციით:

13. სსსკ-ის 391-ე მუხლის მე-5 ნაწილის შესაბამისად, საკასაციო საჩივარი ქონებრივ და სხვა არაქონებრივ დავებში დასაშვებია, თუ:

ა) საქმე მნიშვნელოვანია სამართლის განვითარებისა და ერთგვაროვანი სასამართლო პრაქტიკის ჩამოყალიბებისათვის;

ბ) სააპელაციო სასამართლოს გადაწყვეტილება განსხვავდება ამ კატეგორიის საქმეებზე საქართველოს უზენაესი სასამართლოს მანამდე არსებული პრაქტიკისაგან;

გ)სააპელაციო სასამართლოს მიერ საქმე განხილულია მნიშვნელოვანი საპროცესო დარღვევით, რომელსაც შეეძლო არსებითად ემოქმედა საქმის განხილვის შედეგზე;

დ) გასაჩივრებულია სააპელაციო სასამართლოს მეორე დაუსწრებელი გადაწყვეტილება ან განჩინება დაუსწრებელი გადაწყვეტილების უცვლელად დატოვების თაობაზე. აღნიშნული ნორმები განსაზღვრავს იმ მოთხოვნებს, რომელთაც საკასაციო საჩივარი უნდა შეიცავდეს და ეფუძნებოდეს.

14. საკასაციო სასამართლო მიიჩნევს, რომ წარმოდგენილი საკასაციო საჩივარი არ არის დასაშვები სსსკ-ის 391-ე მუხლით გათვალისწინებული არცერთი საფუძვლით.

15. ამასთან, საკასაციო საჩივარი დასაშვები რომც ყოფილიყო, მას არა აქვს წარმატების პერსპექტივა, სახელდობრ:

15.1. სსსკ-ის 407.2 მუხლის თანახმად, სააპელაციო სასამართლოს მიერ დამტკიცებულად ცნობილი ფაქტობრივი გარემოებები სავალდებულოა საკასაციო სასამართლოსათვის, თუ წამოყენებული არ არის დასაშვები და დასაბუთებული პრეტენზია. დასაბუთებულ პრეტენზიაში იგულისხმება მითითება იმ პროცესუალურ დარღვევებზე, რომლებიც დაშვებული იყო სააპელაციო სასამართლოს მიერ საქმის განხილვის დროს და რამაც განაპირობა ფაქტობრივი გარემოებების არასწორად შეფასება-დადგენა, მატერიალურ-სამართლებრივი ნორმის არასწორად გამოყენება ან/და განმარტება. საკასაციო სასამართლო მიიჩნევს, რომ კასატორს, სააპელაციო სასამართლოს მიერ დადგენილ ფაქტობრივ გარემოებებთან მიმართებით, არ წარმოუდგენია დასაშვები და დასაბუთებული პრეტენზია (შედავება).

16. განსახილველ შემთხვევაში, კასატორის პრეტენზიის საფუძვლებს წარმოადგენს ის გარემოებები, რომ მის მიერ სადავო პერიოდებში წარდგენილი იყო კორექტირების აქტები, რაც სააპელაციო სასამართლომ მხედველობაში არ მიიღო. შესაბამისად, კასატორის განმარტებით, მოცემულ შემთხვევაში, მზღვეველი არ იყო ვალდებული, აენაზღაურებინა იმ ანგარიშფაქტურებით განსაზღვრული თანხა, რაზეც წარდგენილი ჰქონდა კორექტირების აქტები. მისი განმარტებით, ასევე არ ექვემდებარებოდა ანაზღაურებას სამედიცინო ცენტრის მიერ დაზღვეულ პირთათვის გაწეული ის მომსახურებები, რომელიც მოსარჩელემ სამედიცინო აუცილებლობის პრინციპის დაცვის გარეშე გასწია. კასატორს შეუსაბამოდ მიაჩნია დაკისრებული პირგასამტეხლო.

17. საკასაციო სასამართლო აღნიშნავს, რომ სააპელაციო სასამართლოს მიერ დადგენილია საქმეზე საბოლოო გადაწყვეტილების მისაღებად ყველა მნიშვნელლოვანი ფაქტობრივი გარემოება, ასევე, მართებულია სამართლებრივი შეფასება. ამდენად, საკასაციო სასამართლო სრულად იზიარებს სააპელაციო სასამართლოს მსჯელობას სამედიცინო მომსახურების ღირებულების გადახდასთან დაკავშირებით და მიუთითებს, რომ # 177-ე დადგენილების თანახმად, მიმწოდებელი უფლებამოსილია, მიიღოს სადაზღვევო შემთხვევის დროული და სრული ანაზღაურება აღნიშნული დადგენილების საფუძველზე. დადგენილებით გათვალისწინებულია ის შემთხვევები, როდესაც მზღვეველი გათავისუფლებულია სადაზღვევო შემთხვევის ანაზღაურებისაგან. ამავე დადგენილების მე-6 მუხლის მე-5 პუნქტის შესაბამისად, მზღვეველი ვალდებულია, საანგარიშგებო დოკუმენტაციის მიღებიდან 15 (თხუთმეტი) სამუშაო დღის განმავლობაში ჩაატაროს საანგარიშგებო დოკუმენტაციის ინსპექტირება და მიმწოდებელთან წერილობით ან ელექტრონულად გააფორმოს ურთიერთშედარების აქტი, რომელსაც თან ერთვის რეესტრი შემთხვევების მიხედვით. რეესტრი უნდა მოიცავდეს ინფორმაციას თითოეული შემთხვევის თაობაზე აღიარებული და კორექტირებული თანხების შესახებ. მზღვეველმა, ურთიერთშეთანხმების აქტის საფუძველზე აღიარებული თანხა უნდა გადარიცხოს არა უგვიანეს ამ პერიოდის დამთავრებიდან 4 (ოთხი) სამუშაო დღის ვადაში.

18. საკასაციო სასამართლო აღნიშნავს, რომ საანგარიშგებო დოკუმენტაციის საფუძველზე, კორექტირების უფლებამოსილება მზღვეველს გააჩნია მხოლოდ დოკუმენტის წარდგენიდან 15 დღის ვადაში. სწორედ ამ ვადაში არის იგი ვალდებული, განახორციელოს ინსპექტირება. საკასაციო სასამართლოს დადგენილად მიაჩნია, რომ 2012 წლის აპრილში, იმავე წლის დეკემბრიდან 2013 წლის აპრილის ჩათვლით პერიოდში, ასევე 2012 წლის მაისიდან- 2012 წლის ნოემბრის ჩათვლით პერიოდში, სადავო კორექტირებული შემთხვევები არ არსებობდა და დავალიანება ნულის ტოლი იყო; 2013 წლის მაისიდან - 2013 წლის აგვისტოს ჩათვლით პერიოდში, კორექტირებულია 39 პაციენტის შემთხვევა, საერთო თანხით - 53 133.60 ლარი, თუმცა, აღნიშნული არ განხორციელებულა # 177 დადგენილებით განსაზღვრულ 15 დღიან ვადაში, ამასთან, არც კორექტირების საფუძვლები დადასტურებულა საქმეში წარმოდგენილი მტკიცებულებებით. შესაბამისად, სასამართლო აღნიშნავს, რომ ამ უკანასკნელ შემთხვევაში, საანგარიშგებო დოკუმენტაციის მიღებიდან 15 სამუშაო დღის ვადაში, მზღვეველს დოკუმენტაციის ინსპექტირება არ განუხორციელებია და სამედიცინო ცენტრთან (მიმწოდებელთან) წერილობით ან ელექტრონულად ურთიერთშედარების აქტი არ გაუფორმებია.

19. საკასაციო სასამართლოს მიაჩნია, რომ საქმეზე დადგენილი ფაქტობრივი გარემოებებით არ დასტურდება სამედიცინო ცენტრის მიერ არაზუსტი კვლევებისა და მომსახურების გაწევის ფაქტი. საკასაციო სასამართლო მიუთითებს, რომ, # 177-ე დადგენილების მე-3 მუხლის მე-4 ნაწილის „დ“ ქვეპუნქტის შესაბამისად, ზემოაღნიშნული გარემოებები დადასტურებული უნდა იყოს მხართა მიერ მოწვეული ექსპერტების დასკვნით ან სამედიცინო მედიაციის სამსახურის აქტით, ან საქართველოში მოქმედი კანონმდებლობის შესაბამისად.

20. საკასაციო სასამართლო ეთანხმება სააპელაციო სასამართლოს დასკვნებს იმ ნაწილშიც, რომ მოცემულ შემთხვევაში, რაიმე მტკიცებულება, რაც დაადასტურებდა მკურნალობის დარღვევით ჩატარების ან სამედიცინო აუცილებლობის პრინციპის დარღვევის გარემოებას, საქმეში წარმოდგენილი არ ყოფილა, ამდენად საკასაციო სასამართლო მიიჩნევს, რომ დაუსაბუთებელია საკასაციო პრეტენზია, რომ გაწეული სამედიცინო მომსახურება ხარვეზიანი, უხარისხო, ეროვნულ და საერთაშორისო გაიდლაინებსა და პროტოკოლებთან შეუსაბამოა და განხოციელებულია სამედიცინო აუცილებლობის პრინციპის დარღვევით.

21. პირგასამტეხლოს შემცირების თაობაზე კასატორის პრეტენზიასთან დაკავშირებით, საკასაციო სასამართლო განმარტავს, რომ სადაზღვევო კომპანიას, ვალდებულების შეუსრულებლობის გამო, დაკისრებული აქვს პირგასამტეხლო ნორმატიული აქტის (სახელმწიფო დაზღვევის პროგრამის ფარგლებში) საფუძველზე. შესაბამისად, სასამართლო ვერ გაიზიარებს კასატორის პრეტენზიას კანონისმიერი პირგასამტეხლოს შემცირების თაობაზე, ვინაიდან სსკ-ის 420-ე მუხლით გათვალისწინებული მოწესრიგება, გამოიყენება მხოლოდ მხარეთა შეთანხმებით გათვალისწინებულ პირგასამტეხლოსთან დაკავშირებით და ვერ იქნება გამოყენებული განსახილველი შემთხვევის მიმართ, რადგან სასამართლოს არ შეუძლია, შეამციროს კანონით დადგენილი პირგასამტეხლო. # 177-ე დადგენილებით დამტკიცებული სახელმწიფო სადაზღვევო პროგრამების ფარგლებში, სამედიცინო და სადაზღვევო მომსახურების მიწოდების წესების მე-6 მუხლი შეიცავს რეგულაციას სახელმწიფო ბიუჯეტით დაფინანსებული შესაბამისი ჯანმრთელობის დაზღვევის სახელმწიფო პროგრამებში მონაწილე სუბიექტებს შორის წარმოშობილი ურთიერთობებისა და ამ პროგრამების ფარგლებში მიწოდებული სამედიცინო მომსახურების ანგარიშგებასა და ანაზღაურებასთან დაკავშირებული საკითხების შესახებ (ნორმატიულად განსაზღვრული პირგასამტეხლოს ოდენობის სასამართლოს მიერ შემცირების შეუძლებლობის შესახებ იხ. სუსგ- ები- # ას-1284-1226-2013, 24.03.2014წ.; # ას-1171-1116-2014, 02.02.2015წ.).

22. საკასაციო საჩივარი არ არის დასაშვები არც იმ საფუძვლით, რომ სააპელაციო სასამართლოს განჩინება განსხვავდება ამ კატეგორიის საქმეებზე საქართველოს უზენაესი სასამართლოს მანამდე არსებული პრაქტიკისაგან (იხ. სუსგები - # 1284-1226-2013, 24.03.2014წ; # ას-859-809-2015, 19.11.2015 წ.; # ას-1171-1116-2014, 02.02.2015წ.).

23. მოცემულ შემთხვევაში, არ არსებობს სსსკ-ის 391-ე მუხლის მეხუთე ნაწილის "გ" ქვეპუნქტით დადგენილი საკასაციო საჩივრის დასაშვებობის წინაპირობაც, რომლის მიხედვითაც, საკასაციო საჩივარი დასაშვებია, თუ სააპელაციო სასამართლოს მიერ საქმე განხილულია მნიშვნელოვანი საპროცესო დარღვევით, რომელსაც შეეძლო არსებითად ემოქმედა საქმის განხილვის შედეგზე;

24. ამასთან, საკასაციო საჩივრის განხილვისა და საკასაციო სასამართლოს ახალი გადაწყვეტილების მიღების საჭიროება არ არსებობს არც სამართლის განვითარებისა და ერთგვაროვანი სასამართლო პრაქტიკის ჩამოყალიბების თვალსაზრისით.

25. ზემოაღნიშნულიდან გამომდინარე, სააპელაციო სასამართლოს დასკვნები არსებითად სწორია. კასატორმა ვერ დაძლია გასაჩივრებული გადაწყვეტილების დასაბუთება დამაჯერებელი და სარწმუნო მტკიცებულებებით, რის გამოც არ არსებობს საკასაციო საჩივრის დასაშვებად ცნობის კანონისმიერი საფუძველი.

26. სსსკ-ის 401-ე მუხლის მე-4 პუნქტის საფუძველზე, თუ საკასაციო საჩივარი დაუშვებლად იქნება ცნობილი, პირს დაუბრუნდება, მის მიერ გადახდილი სახელმწიფო ბაჟის 70 პროცენტი.

ს ა რ ე ზ ო ლ უ ც ი ო ნ ა წ ი ლ ი :

საკასაციო სასამართლომ იხელმძღვანელა საქართველოს სამოქალაქო საპროცესო კოდექსის 284-ე, 285-ე, 391-ე, 401-ე, 408.3-ე მუხლებით და

დ ა ა დ გ ი ნ ა :

1. სს „დ-ოს“ საკასაციო საჩივარი, როგორც დაუშვებელი, დარჩეს განუხილველად;

2. სს „დ-ოს“ (ს/კ 2..) სახელმწიფო ბიუჯეტიდან (ქ.თბილისი, „სახელმწიფო ხაზინა“, ბანკის კოდი TRESGE22, მიმღების ანგარიშის №200122900, სახაზინო კოდი 300773150) დაუბრუნდეს საკასაციო საჩივარზე მის მიერ გადახდილი სახელმწიფო ბაჟის 7425 ლარის (საგადასახადო დავალება N9235, გადახდის თარიღი 2016 წლის 2 აგვისტო), 70% – 5197.5 (ხუთი ათას ას ოთხმოცდაჩვიდმეტი ლარი და ორმოცდაათი თეთრი) ლარი;

3. განჩინება საბოლოოა და არ საჩივრდება.

თავმჯდომარე ე. გასიტაშვილი

მოსამართლეები: პ. ქათამაძე

ბ. ალავიძე