№330210015819841

საქმე №ას-1111-1031-2017 27 ოქტომბერი, 2017 წელი

ქ. თბილისი

სამოქალაქო საქმეთა პალატა

შემადგენლობა:

ზურაბ ძლიერიშვილი (თავმჯდომარე, მომხსენებელი),

ეკატერინე გასიტაშვილი, ბესარიონ ალავიძე

საქმის განხილვის ფორმა – ზეპირი მოსმენის გარეშე

კასატორი – სს „ს--ი“ (მოპასუხე, აპელანტი)

მოწინააღმდეგე მხარე - შპს „აკ--ი“ (მოსარჩელე, მოწინააღმდეგე მხარე)

გასაჩივრებული განჩინება – თბილისის სააპელაციო სასამართლოს სამოქალაქო საქმეთა პალატის 2017 წლის 06 ივნისის გადაწყვეტილება

კასატორის მოთხოვნა – გასაჩივრებული გადაწყვეტილების გაუქმება და ახალი გადაწყვეტილების მიღებით სარჩელის დაკმაყოფილებაზე ურის თქმა

დავის საგანი – სამედიცინო მომსახურების ღირებულებისა და ზიანის ანაზღაურების სახით პირგასამტეხლოს დაკისრება

ა ღ წ ე რ ი ლ ო ბ ი თ ი ნ ა წ ი ლ ი:

1. შპს „აკ-ის“ (შემდეგში: მოსარჩელე ან მომსახურების გამწევი) მიერ სახელმწიფო სადაზღვევო პროგრამის ფარგლებში, 2014 წლის ივნისში სს „ს-ში“ (შემდეგში: მოპასუხე ან მეწარმე სუბიექტი ან სადაზღვევო კომპანია) დაზღვეული პირებისათვის გაწეული სამედიცინო მომსახურების ღირებულებამ შეადგინა 36 115.80 ლარი, ხოლო 2014 წლის ივლისში - 7495.40 ლარი.

2. მოსარჩელემ სარჩელით მოითხოვა გაწეული სამედიცინო მომსახურების ღირებულების - 43611.20 ლარის გადახდის დაკისრება; აგრეთვე, 2014 წლის ივნისსა და ივლისში გაწეული მომსახურების გადახდის ვადაგადაცილებისათვის პირგასამტეხლოს დაკისრება 2015 წლის 25 მარტამდე 10 097.94 ლარის, ხოლო 2014 წლის ივნისსა და ივლისში გაწეული სამედიცინო მომსახურების გადახდის ვადაგადაცილებისათვის - 2015 წლის 25 მარტიდან აღსრულებამდე ყოველდღიურად 43.61 ლარის გადახდის დაკისრება (დავალიანების 43611.20 ლარის 0.1%) [საქართველოს სამოქალაქო კოდექსის (შემდეგში: სსკ-ის) 629-ე, 417-ე მუხლები].

3. მოპასუხემ სარჩელი უარყო, როგორც მომსახურების ღირებულების, ისე, მისი გადახდის ვადისგადაცილებისათვის პირგასამტეხლოს დაკისრების ნაწილში. იმავდროულად, სადავო გახადა პირგასამტეხლოს გონივრულობა.

4. თბილისის საქალაქო სასამართლოს სამოქალაქო საქმეთა კოლეგიის 2014 წლის 09 ნოემბრის გადაწყვეტილებით მოპასუხეს დაეკისრა მოსარჩელის სასარგებლოდ ძირითადი დავალიანება - 43 611,20 ლარი; 2015 წლის 25 მარტამდე დარიცხული პირგასამტეხლო -10 097,94 ლარი, ხოლო 2015 წლის 25 მარტიდან გადაწყვეტილების აღსრულებამდე, ყოველდღიურად - 43,61 ლარი; ასევე, მედიაციის სამსახურში გადახდილი ბაჟი - 1 000 ლარი.

5. გასაჩივრებული გადაწყვეტილების სრულად გაუქმებისა და ახალი გადაწყვეტილების მიღებით სარჩელის დაკმაყოფილებაზე უარის თქმის მოთხოვნით სააპელაციო საჩივარი წარადგინა სადაზღვევო კომპანიამ, რომელიც თბილისის სააპელაციო სასამართლოს 2017 წლის 06 ივნისის გადაწყვეტილებით ნაწილობრივ დაკმაყოფილდა: დაეკისრა მოპასუხეს მოსარჩელის სასარგებლოდ ივნისის თვის დავალიანება 36 115,80 ლარი. ივლისის თვის დავალიანება - 7 495,40 ლარი. ივნისის თვის დავალიანების ვადაგადაცილებისათვის პირგასამტეხლო - 2015 წლის 25 მარტამდე 1908,84 ლარი, ხოლო 2015 წლის 25 მარტიდან გადაწყვეტილების აღსრულებამდე, ყოველდღიურად - 7,20 ლარი; ივლისის თვის დავალიანების ვადაგადაცილებისათვის პირგასამტეხლო - 2015 წლის 25 მარტამდე 307,50 ლარი, ხოლო 2015 წლის 25 მარტიდან გადაწყვეტილების აღსრულებამდე, ყოველდღიურად, 1,50 ლარი; მედიაციის სამსახურში გადახდილი ბაჟი - 1000 ლარი.

6. სააპელაციო პალატამ დადგენილად მიიჩნია განჩინების პ-1-ით დადგენილი ფაქტობრივი გარემოებები.

7. სსიპ სამედიცინო მედიაციის სამსახურის რეკომენდაციით მხარეთა შორის დავის გადასაჭრელად შესაბამისი წარმოება სსიპ სამედიცინო მედიაციის სამსახურში გაიმართა.

8. სასამართლომ დავა მოაწესრიგა საქართველოს მთავრობის 14.05.2012 წლის №177 დადგენილებით (შემდეგში: დადგენილება).

9. დადგენილად იქნა მიჩნეული, რომ 2014 წლის ივნისის და ივლისის თვეებში გაწეული სამედიცინო მომსახურების დამადასტურებელი დოკუმენტაცია მოპასუხეს წარედგინა 2014 წლის 04 ივლისს და 2014 წლის 04 აგვისტოს (მომდევნო თვეების 5 რიცხვამდე), რაც შეესაბამებოდა „სახელმწიფო სადაზღვევო პროგრამების ფარგლებში სამედიცინო და სადაზღვევო მომსახურების მიწოდების წესების“ მე-6 მუხლის მე-2 პუნქტით დადგენილ ვადას.

10. N177 დადგენილების თანახმად, მოპასუხეს თანხა უნდა გადაეხადა საანგარიშგებო დოკუმენტაციის წარდგენიდან 19 სამუშაო დღის ვადაში. შესაბამისად, ივნისის თვეში გაწეული მომსახურების საფასური - 36 115.80 ლარი უნდა გადაეხადა 2014 წლის 31 ივლისამდე, ხოლო ივლისის თვის საფასური - 7 495.40 ლარი კი, 2014 წლის 01 სექტემბრამდე.

11. მოპასუხემ დაარღვია გადახდის პირობები [საქართველოს სამოქალაქო კოდექსის (შემდეგში: სსკ-ის) მე-400 მუხლი. (დისპოზიცია: მოვალის მიერ ვალდებულების შესრულების ვადა გადაცილებულად ითვლება, თუ შესრულებისათვის დადგენილ დროში ვალდებულება არ შესრულდა)].

12. 2014 წლის ივლისის თვის მომსახურების მიმართ მოპასუხეს კორექტირებული აქტი არ წარუდგენია, ანუ ინსპექტირების შედეგად მხარეს პრეტენზია მოსარჩელის სამედიცინო მომსახურებასთან დაკავშირებით არ ჰქონია, თუმცა, ივლისის თვის სამედიცინო მომსახურების საფასური არ აუნაზღაურებია.

13. 2012 წლის 14 მაისის N177 დადგენილების მე-6 მუხლის მე-5 ნაწილის თანახმად, მზღვეველი ვალდებულია საანგარიშგებო დოკუმენტაციის მიღებიდან 15 სამუშაო დღის განმავლობაში განახორციელოს საანგარიშგებო დოკუმენტაციის ინსპექტირება და მიმწოდებელთან წერილობით ან ელექტრონულად გააფორმოს ურთიერთშედარების აქტი, რომელსაც თან ერთვის რეესტრი შემთხვევების მიხედვით. რეესტრი უნდა მოიცავდეს ინფორმაციას თითოეული შემთხვევის თაობაზე აღიარებული და კორექტირებული თანხების შესახებ. მზღვეველმა ურთიერთშეთანხმების აქტის საფუძველზე აღიარებული თანხის გადარიცხვა უნდა მოახდინოს არა უგვიანეს ამ პერიოდის დამთავრებიდან 4 (ოთხი) სამუშაო დღის ვადაში.

14. დადგენილია, რომ მოპასუხემ მოსარჩელეს ივნისის თვის მომსახურებაზე ინსპექტირების შედეგად შედგენილი კორექტირების აქტი სამი დღის დაგვიანებით, 2015 წლის 25 ივლისის ნაცვლად, 2014 წლის 28 ივლისს წარუდგინა.

15. N177 დადგენილების მე-6 მუხლის მე-6 ნაწილის თანახმად, ცალკეული შემთხვევა სადავო ინსპექტირების ნებისმიერ ეტაპზე შეიძლება გახდეს. ამავე დადგენილების მე-6 მუხლის მე-8 ნაწილის თანახმად, სადავო შემთხვევის არსებობის მიუხედავად, ყველა სხვა სადაზღვევო შემთხვევა, რომელიც ანაზღაურებას ექვემდებარება, დადგენილ ვადებში უნდა ანაზღაურდეს.

16. პალატამ მიიჩნია, რომ ვინაიდან ივლისის თვის დავალიანება, რომელიც ინსპექტირების 15 დღის ვადაში მზღვეველის მიერ შეცილებული არ ყოფილა, საერთო წესით უნდა ანაზღაურდეს.

17. სააპელაციო პალატამ დადგენილად მიიჩნია, რომ მოპასუხემ მოსარჩელეს ივნისის თვის მომსახურებაზე ინსპექტირების შედეგად შედგენილი კორექტირების აქტი დაგვიანებით წარუდგინა, რაც დადგენილია პირველი ინსტანციის სასამართლოში და არ ყოფილა შედავებული სააპელაციო საჩივრით. შესაბამისად, სააპელაციო პალატამ მიიჩნია, რომ დავალიანება, სრული ოდენობით, საერთო წესის დაცვით ანაზღაურებას ექვემდებარება. მიუხედავად იმისა, რომ კორექტირების აქტი დაგვიანებით იქნა გამოგზავნილი, რაც დავალიანებული თანხის ანაზღაურების უპირობო საფუძველია.

18. იმავდროულად, პალატამ იმსჯელა პაციენტ თ- შ-–იას მკურნალობასთან დაკავშირებულ პრეტენზიებზე და აღნიშნა, რომ ამგვარი პრეტენზიები თავისთავად არ წარმოადგენდა სადაზღვევო თანხის ანაზღაურებაზე უარის თქმის წინაპირობას, შემდეგ გარემოებათა გამო:

19. N177-ე დადგენილების მე-3 მუხლის მე-3 ნაწილის „დ“ ქვეპუნქტის მიხედვით, მზღვეველი ვალდებულია არ ჩაერიოს მიმწოდებლის მკურნალობის ტაქტიკაში და სამედიცინო აუცილებლობის, მათ შორის, მედიკამენტების, სამედიცინო მანიპულაციების, კვლევებისა და სხვათა განსაზღვრაში, გარდა იმ შემთხვევებისა, როცა სადაზღვევო შემთხვევა სცდება შეთანხმებული მკურნალობის პროტოკოლის ფარგლებს.

20. N177-ე დადგენილების მე-3.4 მუხლის „ა.დ.ა“ ქვეპუნქტის მიხედვით, მზღვეველი უფლებამოსილია არ აუნაზღაუროს მიმწოდებელს სადაზღვევო შემთხვევა, თუ, სადაზღვევო შემთხვევის ღირებულების უსაფუძვლოდ გაზრდის მიზნით, მიმწოდებლის მიერ შემთხვევისათვის მინიჭებულია მცდარი კოდი ან დამძიმებულია დიაგნოზი. ამავე დადგენილების მე-3.4 მუხლის „დ“ ქვეპუნქტის თანახმად, ამ პუნქტის „ა“ ქვეპუნქტის „ა.დ“ ქვეპუნქტებით აღწერილი გარემოებები (სადაზღვევო შემთხვევის ღირებულების უსაფუძვლოდ გაზრდა) დადასტურებული უნდა იყოს მხარეთა მიერ მოწვეული ექსპერტების დასკვნებით ან სამედიცინო მედიაციის სამსახურის აქტით ან საქართველოში მოქმედი კანონმდებლობის შესაბამისად (სსსკ-ის 102.3 მუხლი).

21. სააპელაციო პალატამ კი შედავებული ფაქტი დაუდასტურებლად მიიჩნია შესაბამის მტკიცებულებათა (მაგ: ექსპერტის დასკვნა, სპეციალისტის ახსნა-განმარტება და ა. შ.), წარმოუდგენლობის მოტივით.

22. ის გარემოება, რომ პაციენტ თ- შ–იას მდგომარეობის გათვალისწინებით, ექიმის გადაწყვეტილება სისხლის ანალიზის პასუხის მიღებამდე, ანტიბიოტიკოთერაპიის დაწყების თაობაზე, გაუმართლებელი რისკი იყო, არ დასტურდებოდა. სააპელაციო პალატამ აღნიშნა, რომ კლინიკა აღნიშნულ მდგომარეობას გარდაუვალ აუცილებლობად აფასებს, რომელიც პაციენტის მდგომარეობის კრიტიკული გართულების თავიდან აცილებას ემსახურებოდა. მოცემულ შემთხვევაში, არ დგინდებოდა მოსარჩელის მიერ დაავადების მართვის (კვლევა, მკურნალობა) ქვეყანაში მოქმედი გაიდლაინებისა და პროტოკოლების საპირისპიროდ წარმოება; საქმის მასალებით ასევე არ დასტურდებოდა სადაზღვევო შემთხვევისათვის მცდარი კოდის მინიჭებისა, თუ დიაგნოზის დამძიმების შესახებ გარემოება. შესაბამისად, პალატამ მიიჩნია, რომ წარმოდგენილი მტკიცებულებებით არ დასტურდებოდა მოსარჩელის მიერ განხორციელებული მკურნალობის პროტოკოლისადმი შეუსაბამობის ან სადაზღვევო შემთხვევის ღირებულების უსაფუძვლოდ გაზრდის ფაქტი.

23. იმავდროულად, სააპელაციო პალატამ მიიჩნია, რომ კლინიკის სამართალდამრღვევად ცნობა და ადმინისტრაციული სახდელის დადება კონკრეტული სადაზღვევო შემთხვევის ანაზღაურებაზე უარის თქმის წინაპირობა არ შეიძლება გახდეს, თუ აღნიშნული დარღვევა არ ადასტურებს იმგვარი გადაცდომის არსებობას, რაც N177-ე დადგენილების შესაბამისად სადაზღვევო თანხის ანაზღაურებაზე უარის თქმის საფუძველია. მოცემულ შემთხვევაში, კლინიკის მიერ სანიტარულ/ტექნიკური წესების დარღვევა პაციენტთა მომსახურებისათვის გაწეული ხარჯის ანაზღაურებაზე უარის თქმის წინაპირობა ვერ გახდება.

24. სააპელაციო პალატამ იმსჯელა პირგასამტეხლოს დაკისრების ფაქტობრივ და სამართლებრივ საფუძვლებზეც და აღნიშნა რომ №177 დადგენილების მე-3 მუხლის მე-2 პუნქტის „ი” ქვეპუნქტის მიხედვით, მიმწოდებელი უფლებამოსილია დაზღვეულთათვის გაწეული სამედიცინო მომსახურების ღირებულების ანაზღაურების ხელშეკრულებით განსაზღვრული ვადის დარღვევის შემთხვევაში, მზღვეველს მოსთხოვოს პირგასამტეხლოს გადახდა 2014 წლის 8 აგვისტომდე პერიოდზე ასანაზღაურებელი თანხის 0,1%-ის ოდენობით, ხოლო 2014 წლის 8 აგვისტოდან შემდგომ პერიოდზე - ასანაზღაურებელი თანხის 0,02%-ის ოდენობით, ყოველ ვადაგადაცილებულ დღეზე.

25. სააპელაციო სასამართლოს მითითებით, პირგასამტეხლოს გადახდა მზღვეველს არ ათავისუფლებს წარმოშობილი დავალიანების ძირითადი თანხის დაფარვის ვალდებულებისაგან. ნიშანდობლივია, რომ განხორციელებული ცვლილების შედეგად ზუსტად დადგინდა, თუ რა პერიოდიდან განისაზღვრება დასარიცხი პირგასამტეხლო 0,02%-ით, კერძოდ, თუ თანხა, ასანაზღაურებელია 2014 წლის 8 აგვისტომდე, ასანაზღაურებელ თანხას პირგასამტეხლო 0,1%-ის ოდენობით ემატება, ხოლო თუ თანხა 2014 წლის 8 აგვისტოს შემდეგ პერიოდს მოიცავს, ასეთ შემთხვევაში, ასანაზღაურებელ თანხას პირგასამტეხლო 0,02%-ის ოდენობით ერიცხება. განსახილველ შემთხვევაში, საქმის მასალებით დასტურდება, რომ 2014 წლის ივნისის თვის დავალიანება 36 115,80 ლარს შეადგენს, ხოლო 2014 წლის ივლისის დავალიანება - 7 495,40 ლარს, შესაბამისად, დავალიანების ძირი თანხა, საერთო ჯამში, 43 611, 20 ლარია.

26. პირველი ინსტანციის სასამართლომ დადგენილად მიიჩნია და სააპელაციო საჩივრით შედავებული არ ყოფილა ის გარემოება, რომ ივნისის თვის სამედიცინო მომსახურების საფასური 36 115,80 ლარი 2014 წლის 31 ივლისამდე უნდა გადახდილიყო, ხოლო ივლისის თვის სამედიცინო მომსახურების საფასური - 2014 წლის პირველ სექტემბრამდე.

27. №177 დადგენილების მე-3 მუხლის მე-2 ნაწილის „ი” ქვეპუნქტის თანახმად, მიმწოდებელი უფლებამოსილია: დაზღვეულთათვის გაწეული სამედიცინო მომსახურების ღირებულების ანაზღაურების ხელშეკრულებით განსაზღვრული ვადის დარღვევის შემთხვევაში, მზღვეველს მოსთხოვოს პირგასამტეხლოს გადახდა 2014 წლის 8 აგვისტომდე პერიოდზე ასანაზღაურებელი თანხის 0,1%-ის ოდენობით, ხოლო 2014 წლის 8 აგვისტოდან შემდგომ პერიოდზე - ასანაზღაურებელი თანხის 0,02%-ის ოდენობით, ყოველ ვადაგადაცილებულ დღეზე. ამასთან, პირგასამტეხლოს დარიცხვა 2014 წლის 8 აგვისტოს შემდგომ პერიოდზე განხორციელდა 0,02%-ის ოდენობით.

28. მოცემულ შემთხვევაში, ვინაიდან ივნისის თვის დავალიანება 36 115,80 ლარს შეადგენს, რომელიც 2014 წლის 31 ივლისამდე უნდა დაფარულიყო, ამიტომ პირგასამტეხლო თითოეულ ვადაგადაცილებულ დღეზე (36,12 ლარი) 2014 წლის პირველი აგვისტოდან 2014 წლის 8 აგვისტომდე (7 დღე), 252,84 ლარს შეადგენს (36,12*7), ხოლო 2014 წლის 9 აგვისტოდან 2015 წლის 25 მარტამდე (230 დღე) 1656 ლარს შეადგენს (7,2*230). 2015 წლის 25 მარტის შემდგომ კი, გადაწყვეტილების აღსრულებამდე ყოველდღიური პირგასამტეხლო 7,2 ლარია.

29. ამდენად, პირგასამტეხლოს ოდენობა ივნისის თვის დავალიანების ანგარიშში 2014 წლის პირველი აგვისტოდან 2015 წლის 25 მარტამდე 1908,84 ლარია, ხოლო 2015 წლის 25 მარტის შემდეგ გადაწყვეტილების აღსრულებამდე 7,2 ლარი. რაც შეეხება ივლისის თვის დავალიანებას, რომელიც 7 495,40 ლარს შეადგენდა, 2014 წლის პირველ სექტემბრამდე უნდა დაფარულიყო, შესაბამისად, ივლისის თვის დავალიანების ანგარიშში ვადაგადაცილების პირგასამტეხლო 2015 წლის 25 მარტამდე 307, 50 ლარს შეადგენდა, ხოლო 2015 წლის 25 მარტიდან გადაწყვეტილების აღსრულებამდე 1,5 ლარს.

30. თბილისის სააპელაციო სასამართლოს სამოქალაქო საქმეთა პალატის 2017 წლის 12 აპრილის განჩინება საკასაციო წესით გაასაჩივრა სადაზღვევო კომპანიამ/აპელანტმა რომელმაც გასაჩივრებული გადაწყვეტილების გაუქმება და ახალი გადაწყვეტილების მიღებით სარჩელის დაკმაყოფილებაზე უარის თქმა მოითხოვა.

31. კასატორის არგუმენტები ემყარება იმ მოსაზრებას, რომ სადაზღვევო კომპანიამ კლინიკას წარუდგინა კორექტირების აქტი, რომლითაც მოხდა ანგარიშფაქტურა №2210 ში მითითებული პაციენტის თ-------- შ-----–იას მომსახურების საფასურის კორექტირება სრულად. აღნიშნულ პაციენტზე მოთხოვნილი იყო 4325 ლარი, რაც დაკორექტირდა სრულად. კორექტირების მიზეზი იყო შემდეგი: საქმეზე წარმოდგენილი ამონაწერით პაციენტის სამედიცინო ბარათიდან ირკვეოდა, რომ პაციენტს დაენიშნა, ანტიბიოტიკოთერაპია sentrami gentamicinis კომბინაციით 15 მაისს. აღსანიშნავია, რომ სისხლის სტერილობაზე ანალიზზე სინჯი პაციენტს აუღეს 15 მაისს, თუმცა დაწესებულება არ დაელოდა ანალიზების შედეგებს პირდაპირ დაიწყო ანტიბიოტკოთერაპია. პროცესზე აღნიშნული ქმედება კლინიკის მიერ ახსნილი იქნა, როგორც არჩევანი ცუდსა (ანტიბიოტიკოთერაპიის უარყოფითი შედეგები) და უარსესს (პაციენტის მდგომარეობის კრიტიკული გართულება) შორის.

32. ნეონატალური სეფსისის კლინიკური პრაქტიკის ეროვნული პროტოკოლის თანახმად ანტიბაქტერიული თერაპიის შერჩევისას ყურადღება უნდა მიექცეს ანამნეზურ და ლაბორატორიულ მონაცემებს, კლინიკის ეპიდემიოლოგიურ სტატუსს და შეირჩეს ჰოსპიტალის ინფექციონისტთან კონსენსუსის საფუძველზე. აღსანიშნავია, რომ ეს ჩანაწერი იმისთვის რომ ყურადღება იქნეს მიქცეული შესაბამის პირთა მიერ არის გამოყოფილი ძირითადი ტექსტიდან და არის გამუქებული.

33. პირდაპირ ჩანს, რომ მდგომარეობის სიმწვავე ისე განსაზღვრა შესაბამისმა მკურნალმა ექიმმა და ისე დანიშნა მკურნალობა რომ არ დაელოდა სავალდებულო ანალიზების შედეგს. აღსანიშნავია, რომ ანალიზმა აჩვენა რომ სისხლი იყო სტერილური.

34. საქართველოს შრომის, ჯანმრთელობისა და სოციალური დაცვის მინისტრის 2006 წლის 27 მარტის „კლინიკური პრაქტიკის ეროვნული რეკომენდაციებისა (გაიდლაინები) და დაავადებათა მართვის სახელმწიფო სტანდარტების (პროტოკოლები) შემუშავების, შეფასების და დანერგვის ეროვნული საბჭოს შექმნისა და მისი დებულების დამტკიცების შესახებ“ 94/ნ ბრძანების პირველი მუხლის ''ბ'' ქვეპუნქტების თანახმად, კლინიკური მდგომარეობის მართვის სახელმწიფო სტანდარტი (პროტოკოლი) არის კლინიკური პრაქტიკის ეროვნული რეკომენდაციის (გაიდლაინის) საფუძველზე შემუშავებული კლინიკური მდგომარეობის მართვის მკაფიოდ განსაზღვრული ეტაპები და მოქმედებათა თანმიმდევრობა. მითითებული დებულების საფუძველზე შრომის, ჯანმრთელობისა და სოციალური დაცვის სამინისტროში შექმნილია კლინიკური პრაქტიკის ნაციონალური რეკომენდაციებისა და დაავადებათა მართვის სახელმწიფო სტანდარტების შემუშავების, შეფასებისა და დანერგვის ეროვნული საბჭო, რომელიც კოორდინაციას უწევს გაიდლაინებისა და პროტოკოლების შემუშავების, განხილვის, დამტკიცებისა და დანერგვის პროცესს და კლინიკური პრაქტიკის ნაციონალური რეკომენდაციების დანერგვის პროცესის ზედამხედველობასა და განხორციელებისათვის საჭირო რესურსების განსაზღვრას. საბჭოს მიერ მიღებული გადაწყვეტილება მტკიცდება მინისტრის ნორმატიული აქტით. ამდენად, ნაციონალური გაიდლაინი, მისი ფორმულირებიდან გამომდინარე, არის ნორმატიული ხასიათის რეკომედაცია და მისი გათვალისწინება სავალდებულოა ყველა სამედიცინო დაწესებულებისათვის. როდესაც ნორმატიული აქტი სამედიცინო დაწესებულებას სავალდებულოდ უწესებს, რომ უნდა ჰქონდეს დამტკიცებული კლინიკური პროტოკოლი, ეს თავისთავად ნიშნავს რომ მან უნდა იხელმძღვანელოს ამ პროტოკოლით, წინააღმდეგ შემთხვევაში საერთოდ აზრს კარგავს მხოლოდ დამტკიცებული პროტოკოლის არსებობა.

35. პროტოკოლების და გაიდლაინების დანიშნულება არის შემდეგი: კონკრეტული დაავადების დიაგნოსტირებისათვის აუცილებელია ამა თუ იმ კვლევების ჩატარება, აღნიშნული კვლევების აუცილებლობა შეიძლება დადგინდეს საერთაშორისო სტანდარტით, გაიდლაინით და კონკრეტული კლინიკის სამედიცინო კვლევებით და პრაქტიკით, რომელიც მოცემულია პროტოკოლში რაც თავის მხრივ აუცილებლად უნდა შეესაბამებოდეს გაიდლაინებს - საერთაშორისოდ მიღებულ მკურნალობის პრაქტიკას.

36. განსახილველ შემთხვევაში, მოხდა დარღვევა, რომელიც როგორც უკვე აღვნიშნეთ მოსარჩელის მიერ გამართლებული იქნა, როგორც „არჩევანი ცუდსა და უარეს შორის" სამწუხაროდ სასამართლომ წაახალისა სამედიცინო დაწესებულება გააგრძელოს მოქმედება ამ პრინციპით და ადამიანის სიცოცხლესა და ჯანმრთელობასთან დაკავშირებული საკითხი გადაწყვიტოს პრინციპით: „არჩევანი ცუდსა და უარესს შორის" ისე რომ პაციენტი საერთოდ შეიძლება არც იყოს საქმის კურსში მის სიცოცხლეზე და ჯანმრთელობაზე ამ ტიპის ჩარევის შესახებ.

37. 177-ე დადგენილების მე-3 მუხლის მე-3 ნაწილის „ლ“ ქვეპუნქტის თანახმად, მზღვეველი ვალდებულია სადაზღვევო შემთხვევა აანაზღაუროს სამედიცინო აუცილებლობის პრინციპზე დაყრდნობითა და სადაზღვევო დაფარვის ფარგლებში;

38. 177-ე დადგენილების მე-3 მუხლის მე-3 ნაწილის „ო“ ქვეპუნქტის თანახმად, ასევე მზღვეველი ვალდებულია „მიმწოდებელთან ტარიფებზე მოლაპარაკებისას არ მიაღწიოს ისეთ შეთანხმებას, რომელიც დააზარალებს დაზღვეულს მკურნალობის ხარისხის კუთხით ან დაარღვევს ამ მკურნალობის პროცესში სამედიცინო აუცილებლობის პრინციპს. შესაბამისად, შეთანხმებული სტანდარტი უნდა ითვალისწინებდეს და მოიცავდეს სამედიცინო აუცილებლობით განპირობებულ ყველა სამკურნალო, დიაგნოსტიკურ და პრევენციულ ღონისძიებას და საშუალებას, რომლებიც საჭიროა შესაბამისი პათოლოგიის მართვისათვის“.

39. ყოველივე ზემოთაღნიშნულიდან გამომდინარე იმისათვის რომ განისაზღვროს არსებობდა თუ არა მზღვეველის მიერ სადავო შემთხვევების მომსახურების საფასურის ანაზღაურების ვალდებულება უნდა გაირკვევს იყო თუ არა დაზღვეულ პირთათვის გაწეული მომსახურება არგუმენტებით დასაბუთებული, ყველაზე ხელმისაწვდომი, ხარისხიანი, რაციონალური და ხარჯთეფექტური.

40. რაც შეეხება სხვა პაციენტებზე მოთხოვნილ თანხებს, სასამართლოსათვის წარმოდგენილი იქნა სამედიცინო საქმიანობის სახელმწიფო რეგულირების სააგენტოს 2015 წლის 15 იანვრის №02/2434 წერილი, რომელშიც აღწერილია მთელი რიგი ძალიან სერიოზული დარღვევები, რომელიც არა თუ ხელს უშლის ადამიანის გამოჯანმრთელებას, არამედ პირიქით - შეიძლება გახდეს დაავადების წყარო, ეს არის ვენტილაციის და სანიტარიასთან დაკავშირებული პრობლემები, ასევე სამედიცინო პერსონალის ლიცენზირებასთან დაკავშირებით გამოვლენილი სერიოზული დარღვევები.

41. აღნიშნული დოკუმენტის საპირწონედ მოსარჩელის მიერ წარმოდგენილი იქნა ადმინისტრაციული კოლეგიის დადგენილება დასახელებულ ფაქტებთან დაკავშირებით სანქციის დაკისრების თაობაზე. აღსანიშნავია, რომ მოსარჩელე ადასტურებს სანიტარულ ჰიგინური პრობლემების არსებობის ფაქტს, მისი განცხადებით სასამართლომ ჩათვალა რომ ლიცენზიებთან დაკავშირებული პრობლემები კლინკას არ ჰქონდა რაც არასწორია, რადგან: „საქართველოს შრომის, ჯანმრთელობისა და სოციალური დაცვის მინისტრის 2007 წლის 18 აპრილის ბრძანების, საექიმო სპეციალობათა, მომიჯნავე საექიმო სპეციალობათა და სუბსპეციალობების შესაბამისი სპეციალობების ნუსხის განსაზღვრის შესახებ, №1 დანართის მე-5 პუნქტის თანახმად, საექიმო სპეციალობის „ანესთეზია-რეანიმატოლოგიის“ მომიჯნავე სპეციალობას - „კრიტიკულ მედიცინას“ (რისი სერტიფიკატიც გააჩნიათ ზემოაღნიშნულ ექიმებს), განსაზღვრული აქვს სუბსპეციალობა - „ბავშვთა კრიტიკული მედიცინა“, შესაბამისად ექიმებს უფლება ჰქონდათ ბავშვთა კონტიგენტის მკურნალობის, მხოლოდ შესაბამისი სუბსპეციალობის მოწმობის ფლობის შემთხვევაში.

42. რაც შეეხება სახდელის დადების ოქმს, იგი შედგენილი იყო 445 მუხლის მეორე ნაწილით, რაც გულისხმობს სამედიცინო დაწესებულების მიერ სანებართვო პირობების შეუსრულებლობას, რაზედაც დაწესებულება ცნობილ იქნა სამართალდამრღვევად და დაჯარიმდა.

43. არ არის ნამსჯელი ექიმთა სუბსპეციალობის გარეშე საქმიანობაზე, რომლის გარეშე საქმიანობა მინისტრის №136-ე ბრძანების დარღვევაა, თუმცა, ადმინისტრაციულსამართალდარღვევათა კოდექსით დაჯარიმებას არ ექვემდებარება (განსხვავებით სახელმწიფო სერტიფიკატის გარეშე საქმიანობისგან), შესაბამისად ამიტიმაც არ დააჯარიმა პირადად ექიმები რეგულირების სააგენტომ (და არა იმიტომ რომ ექიმებს უფლება ჰქონდათ სუბსპეციალობის მოწმობის გარეშე საქმიანობის).

44. ყოველივე ზემოთაღნიშნულიდან გამომდინარე ნათელია რომ ერთის მხრივ პროტოკოლების და გაიდლაინების დარღვევით, მეორეს მხრივ კი სანიტარულ ჰიგიენური და სალიცენზიო პირობების დარღვევით დაზღვეულ პირთათვის სამედიცინო მომსახურების გაწევა ხდებოდა ისე რომ ის არა თუ აჯანმრთელებდა პირს, არამედ უფრო მეტიც უდავოდ შეეძლო ისედაც მძიმე მდგომარეობის მნიშვნელოვნად გაუარსება.

ს ა მ ო ტ ი ვ ა ც ი ო ნ ა წ ი ლ ი:

45. საქართველოს უზენაესი სასამართლოს სამოქალაქო საქმეთა პალატის 2017 წლის 09 ოქტომბრის განჩინებით საკასაციო საჩივარი მიღებულ იქნა წარმოებაში, სსსკ-ის 396-ე მუხლით და 391-ე მუხლის შესაბამისად, დასაშვებობის შესამოწმებლად.

46. საკასაციო სასამართლო საქმის შესწავლის, საკასაციო საჩივრის დასაშვებობის შემოწმების შედეგად მიიჩნევს, რომ საკასაციო საჩივარი არ აკმაყოფილებს სსსკ-ის 391-ე მუხლის მოთხოვნებს, რის გამოც, მიჩნეულ უნდა იქნეს დაუშვებლად.

47. განსახილველ შემთხვევაში, სააპელაციო სასამართლოს გადაწყვეტილება შედავებულია მომსახურების ღირებულების ანაზღაურების ნაწილში.

48. კასატორი სადავოდ არ ხდის გასაჩივრებული გადაწყვეტილების დასაბუთებას მომსახურების ღირებულების ვადისგადაცილებისათვის პირგასამტეხლოს დაკისრებისა და მისი გონივრულობის განსაზღვრის ნაწილში. სარჩელის ეს მოთხოვნა შედავებული იყო შესაგებლით (იხ., ამ განჩინების პ - 3). აღნიშნულთან დაკავშირებით, საკასაციო პალატა აღნიშნავს, რომ დაუშვებელია პირგასამტეხლოს გონივრულობის კვლევა, რაც განპირობებულია დავის თავისებურებით და, მაშასადამე, პირგასამტეხლოს ნორმატიულად განსაზღვრული ბუნებით. ნორმატიულად განსაზღვრული პირგასამტეხლოს ოდენობის სასამართლოს მიერ შემცირების შეუძლებლობის შესახებ იხ. სუს 02.02.2015წ.-ის განჩინება საქმე Nას-1171-1116-2014; სუს 24.03.2014წ.-ის განჩინება საქმე N ას-1284-1226-2013.

49. შესაბამისდ, საკასაციო პალატა წარმოდგენილ საკასაციო პრეტენზიას შეამოწმებს მომსახურების საფასურის გადახდის ვალდებულების შესრულების წინაპირიბების დაცულობის თვალსაზრისით.

50. საგულისხმოა, რომ მომსახურების ღირებულების ანაზღაურების ნაწილში, სარჩელის უარყოფის მოთხოვნით წარმოდგენილი საკასაციო საჩივარი აგებულია ზოგადად სამედიცინო მომსახურების ღირებულების ანაზღაურებაზე უარის თქმის საფუძვლების არსებობაზე.

51. გაწეული სამედიცინო მომსახურების ანაზღაურების შესახებ მოთხოვნის გამომრიცხველი შედავება, შესრულებული სამუშაოს ამსახველი შესაბამისი საანგარიშგებო და სამედიცინო დოკუმენტაციის წარუდგენლობას ეფუძნება (იხ., საკასაციო საჩივარი - ამ განჩინების პპ: 31-38). საკასაციო პალატა აღნიშნავს, რომ ამ შემთხვევაში, მტკიცების სპეციალურ სტანდარტს (ინსპექტირების ვადებს, კორექტირების შემთხვევებს და სხვა) აწესებს სადავო სამართალურთიერთობის მომწესრიგებელი აქტი - N177დადგენილება, რომელთან დაკავშირებითაც მოცემულ საქმეზე დადგენილია, რომ სადაზღვევო კომპანიამ გადააცილა კორექტირების დასაშვებ ვადებს (იხ., ამ განჩინების პ: 12-17), ამდენდ, კასატორის ეს არგუმენტი მომსახურების ანაზღაურების მოთხოვნის შემწყვეტ შედავებად ვერ გამოდგება.

52. საკასაციო პალატა ყურადღებას მიაპყრობს რა კასატორის პრეტენზია აღნიშნავს, რომ იგი აპელანტის მიერ წარდგენილ სააპელაციო პრეტენზიის იგივეობრივია, რომელზედაც ამომწურავად აქვს ნამსჯელი სააპელაციო სასამართლოს (იხ., ამ განჩინების პპ: 18-23). აღსანიშნავია, რომ კასატორის მიერ სადავოდ გამხდარ საკითხთან (პრეტენზიასთან) დაკავშირებით არაერთხელ აქვს ნამსჯელი საკასაციო სასამართლოს (იხ., სუსგ №ას-188-177-2017, 21 აპრილი, 2017 წელი; №ას-1206-1166-2016, 24 თებერვალი, 2017 წელი; №ას-1191-1151-2016 , 24 თებერვალი, 2017 წელი).

53. ამ თვალსაზრისით აღსანიშნავია, რომ სამედიცინო მომსახურების ანაზღაურების მოთხოვნის შემწყვეტ შედავებას, როგორიცაა: ბენეფიციარებისათვის გაწეული მომსახურების უხარისხობა, სამედიცინო ჩარევის აუცილებლობის დაუცველობა და ხარჯის არაეფექტურობა, როდესაც დასტურდება ბენეფიციარებისათვის სამედიცინო მომსახურების გაწევის ფაქტი, რაც წარმოშობს სადაზღვევო კომპანიის შემხვედრ ვალდებულებას გაწეული მომსახურების ანაზღურების თაობაზე [სსკ-ის 629-ე მუხლი], მოთხოვნის შემწყვეტი შედავების მტკიცების ტვირთი ეკისრება მომსახურების ანაზღაურებაზე ვალდებულ ხელშემკვრელ მხარეს [მტკიცების ტვირთის განაწილების ზოგადი წესი - სსსკ-ის 102-ე მუხლი]. ვერც პროტოკოლებისა და გზამკვლევების (გაიდლაინის) დაუცველობა, დიაგნოზის დასმის მიზნით კვლევებისა და მკურნალობის მიზნით შერჩეული მედიკამენტური თერაპიის შერჩევა მიიჩნევა ანაზღაურებაზე უარის თქმის სამართლებრივ საფუძვლად, რადგან, თუ დასტურდება, რომ დადებულია ხელშეკრულება, განსაზღვრულია მისი შინაარსი და ერთ-ერთი ხელშემკვრელი ერთი მხარე ასრულებს მას, საწინააღმდეგოს დადასტურებამდე, წარმოიშობა შემხვედრი ვალდებულება შესრულებულის ანაზღაურებაზე.

54. ზემოთ აღნიშნულიდან გამომდინარე, საკასაციო პალატას მიაჩნია, რომ მოცემულ შემთხვევაში, არ იკვეთება საკასაციო საჩივრის დასაშვებობის სსსკ-ის 391-ე მუხლის მე-4 ნაწილით გათვალისწინებული რომელიმე საფუძვლის არსებობა, ვინაიდან ნორმის დანაწესით საკასაციო საჩივარი ქონებრივ ან არაქონებრივ დავაზე დასაშვებია, თუ კასატორი დაასაბუთებს, რომ: ა) საქმე მოიცავს სამართლებრივ პრობლემას, რომლის გადაწყვეტაც ხელს შეუწყობს სამართლის განვითარებას და ერთგვაროვანი სასამართლო პრაქტიკის ჩამოყალიბებას; ბ) საქართველოს უზენაეს სასამართლოს მანამდე მსგავს სამართლებრივ საკითხზე გადაწყვეტილება არ მიუღია; გ) საკასაციო საჩივრის განხილვის შედეგად მოცემულ საქმეზე სავარაუდოა მსგავს სამართლებრივ საკითხზე საქართველოს უზენაესი სასამართლოს მანამდე არსებული პრაქტიკისაგან განსხვავებული გადაწყვეტილების მიღება; დ) სააპელაციო სასამართლოს გადაწყვეტილება განსხვავდება მსგავს სამართლებრივ საკითხზე საქართველოს უზენაესი სასამართლოს მანამდე არსებული პრაქტიკისაგან; ე) სააპელაციო სასამართლომ საქმე განიხილა მატერიალური ან/და საპროცესო სამართლის ნორმების მნიშვნელოვანი დარღვევით, რასაც შეეძლო არსებითად ემოქმედა საქმის განხილვის შედეგზე; ვ) სააპელაციო სასამართლოს გადაწყვეტილება ეწინააღმდეგება მსგავს სამართლებრივ საკითხზე ადამიანის უფლებათა და ძირითად თავისუფლებათა დაცვის კონვენციას და ადამიანის უფლებათა ევროპული სასამართლოს პრეცედენტულ სამართალს; ზ) გასაჩივრებულია სააპელაციო სასამართლოს მეორე დაუსწრებელი გადაწყვეტილება ან განჩინება დაუსწრებელი გადაწყვეტილების უცვლელად დატოვების თაობაზე. როგორც საქმის მასალებით ირკვევა, სააპელაციო სასამართლოს მიერ საქმე არ არის განხილული მნიშვნელოვანი საპროცესო დარღვევებით, ვერც კასატორი მიუთითებს რაიმე ისეთ საპროცესო დარღვევაზე, რომელსაც შეეძლო არსებითად ემოქმედა საქმის განხილვის შედეგზე, რის გამოც საკასაციო საჩივარს არა აქვს წარმატების პერსპექტივა. საკასაციო საჩივარი არ არის დასაშვები არც სააპელაციო სასამართლოს გადაწყვეტილების საკასაციო სასამართლოს სტაბილური პრაქტიკისაგან განსხვავების არსებობის საფუძვლით, ვინაიდან სააპელაციო სასამართლოს გასაჩივრებული განჩინება არ განსხვავდება საქართველოს უზენაესი სასამართლოს მანამდე არსებული პრაქტიკისაგან, არც დასაბუთებული პოზიციაა წარმოდგენილი ადამიანის უფლებათა და ძირითად თავისუფლებათა დაცვის კონვენციათან ანდა ადამიანის უფლებათა ევროპული სასამართლოს პრეცედენტულ სამართალთან წინააღმდეგობის საფუძვლით.

55. ამასთან, საკასაციო საჩივრის განხილვისა და საკასაციო სასამართლოს ახალი გადაწყვეტილების მიღების საჭიროება არ არსებობს არც სამართლის განვითარებისა და ერთგვაროვანი სასამართლო პრაქტიკის ჩამოყალიბების აუცილებლობის თვალსაზრისითაც. ,,სახელმწიფო სადაზღვევო პროგრამების ფარგლებში სამედიცინო და სადაზღვევო მომსახურების მიწოდების წესების დამტკიცების შესახებ’’ საქართველოს მთავრობის 2012 წლის 14 მაისის N177 დადგენილებით განსაზღვრულ სახელშეკრულებო ურთიერთობაში მყოფ მხარეებს შორის დავაზე არსებობს სასამართლო პრაქტიკა. იხ., სუსგ №ას-1191-1151-2016, 24 თებერვალი, 2017 წელი; საქმე №ას-1206-1166-2016, 24 თებერვალი, 2017 წელი; საქმე №ას-188-177-2017, 21 აპრილი, 2017 წელი.

56. ზემოაღნიშნულიდან გამომდინარე, სამოქალაქო საპროცესო კოდექსის 391-ე მუხლის საფუძველზე, საკასაციო სასამართლო არ არის უფლებამოსილი დაუშვას საკასაციო საჩივარი, რის გამოც, საკასაციო საჩივარს უარი უნდა ეთქვას განხილვაზე.

57. სამოქალაქო საპროცესო კოდექსის 401-ე მუხლის მე-4 ნაწილის თანახმად, თუ საკასაციო საჩივარი დაუშვებლად იქნება მიჩნეული, პირს დაუბრუნდება მის მიერ გადახდილი სახელმწიფო ბაჟის 70%.

ს ა რ ე ზ ო ლ უ ც ი ო ნ ა წ ი ლ ი:

საკასაციო სასამართლომ იხელმძღვანელა საქართველოს სამოქალაქო საპროცესო კოდექსის 391-ე, 401-ე მუხლებით და

დ ა ა დ გ ი ნ ა:

1. სს „ს--ის“ საკასაციო საჩივარი, როგორც დაუშვებელი, დარჩეს განუხილველად;

2. კასატორ სს „ს--ს“ უკან დაუბრუნდეს 2017 წლის 02 ოქტომბერს საგადახადო დავალება N943385367 გადახდილი სახელმწიფო ბაჟიდან (2665 ლარი) 1865.50 ლარი შემდეგი ანგარიშიდან: ქ.თბილისი, „სახელმწიფო ხაზინა“ ბანკის კოდი TRESGE22, მიმღების ანგარიშის №200122900, სახაზინო კოდი 3 0077 3150.

3. საკასაციო სასამართლოს განჩინება საბოლოოა და არ გასაჩივრდება.

თავმჯდომარე ზ. ძლიერიშვილი

მოსამართლეები: ე. გასიტაშვილი

ბ. ალავიძე