საქმე №ას-594-2019 12 თებერვალი, 2021 წელი ქ. თბილისი
სამოქალაქო საქმეთა პალატა
შემადგენლობა:
ეკატერინე გასიტაშვილი (თავმჯდომარე, მომხსენებელი),
მოსამართლეები: ზურაბ ძლიერიშვილი,
ბესარიონ ალავიძე
საქმის განხილვის ფორმა _ ზეპირი განხილვის გარეშე
კასატორი – სს „ს.კ.ი.ე.”
მოწინააღმდეგე მხარე - გ.ე–ძე
გასაჩივრებული გადაწყვეტილება – თბილისის სააპელაციო სასამართლოს სამოქალაქო საქმეთა პალატის 2019 წლის 14 თებერვლის გადაწყვეტილება
კასატორის მოთხოვნა _ გასაჩივრებული გადაწყვეტილების გაუქმება და ახალი გადაწყვეტილების მიღებით სარჩელის დაკმაყოფილებაზე უარის თქმა
დავის საგანი _ სადაზღვევო თანხის დაკისრება
საკითხი, რომელზედაც მიღებულია განჩინება - საკასაციო საჩივრის დაუშვებლად ცნობა
ა ღ წ ე რ ი ლ ო ბ ი თ ი ნ ა წ ი ლ ი:
1. გ.ე–ძეს (შემდეგში: მოსარჩელე ან დამზღვევი) და სს „ს.კ.ი.ე.“-ს (შემდეგში: მოპასუხე, მზღვეველი, სადაზღვევო კომპანია, აპელანტი ან კასატორი) შორის, 2017 წლის 6 იანვარს, ჯანმრთელობის დაზღვევის შესახებ ხელშეკრულება დაიდო, რომლის თანახმად, დამზღვევმა იკისრა ვალდებულება მზღვეველისთვის გადაეხდა სადაზღვეო პრემია, სადაზღვევო კომპანიამ კი იკისრა ვალდებულება სადაზღვევო შემთხვევის დადგომისას უზრუნველეყო დაზღვეული სამედიცინო მომსახურების ხარჯების ანაზღაურებით.
2. ხელშეკრულების 4.6 პუნქტის მიხედვით, ამბულატორიული მომსახურება ითვალისწინებს შესაბამისი სამედიცინო ჩვენებისას ექიმ სპეციალისტის კონსულტაციის, ლაბორატორიული და/ან ინსტრუმენტალური გამოკვლევების, არაქირურგიული მანიპულაციების ხარჯების ანაზღაურებას. ამბულატორიული მომსახურება მოიცავს გადაუდებელ და გეგმიურ ამბულატორიულ მომსახურებას (მათ შორის - გეგმიურ ამბულატორიულ მომსახურებას ქრონიკული დაავადების დროს)
3. ხელშეკრულების 4.7 პუნქტის თანახმად, მედიკამენტების ღირებულების ანაზღაურება ითვალისწინებს დაზღვეულის ამბულატორიული მკურნალობისას შესაბამისი სამედიცინო ჩვენების მიხედვით ნებისმიერი ლიცენზირებული ექიმის და/ან პროფესიონალური/პირადი ექიმის მიერ დანიშნული და გამოწერილი მედიკამენტების ხარჯების ანაზღაურებას, ხოლო 4.9 პუნქტის მიხედვით, ჰოსპიტალური მომსახურება (ამ დაზღვევის მიზნებისათვის ჰოსპიტალური მომსახურება მოიცავს დღის სტაციონარსაც და შესაბამისად ჰოსპიტალური მომსახურების ლიმიტიდან იფარება დღის სტაციონარიც) ითვალისწინებს სამედიცინო ჩვენებით ქირურგიული და კონსერვატიული ჰოსპიტალური მკურნალობის (საწოლდღეების, სამკურნალო დიაგნოსტიკური, ინსტრუმენტალურ-ლაბორატორიული კვლევების, მედიკამენტების, პარენრეტალური და ენრეტალური კვების) ხარჯების ანაზღაურებას ამ ხელშეკრულებაში მითითებული წესითა და პირობებით.
4. ხელშეკრულების 4.20 პუნქტის შესაბამისად, საზღვარგარეთ მკურნალობის ხარჯების ანაზღაურება ითვალისწინებს დაავადებების ისეთი მეთოდით მკურნალობას, ხარჯების ანაზღაურებას, რომელთა ჩატარება შეუძლებელია საქართველოს ტერიტორიაზე ან დაზღვეულის სურვილით მკურნალობის ჩატარება ხდება საზღვარგარეთ. ამასთან, სადაზღვევო ანაზღაურება მოხდება იგივე/ანალოგიურ მომსახურებაზე საქართველოში ლიცენზირებული და მოქმედი საუკეთესო სამედიცინო დაწესებულებების საბაზრო ფასების მიხედვით (მიუხედავად საზღვარგარეთ მკურნალობისას გაღებული ხარჯების ოდენობისა) და ბარათით გათვალისწინებული ლიმიტის და თანაგადახდების ფარგლებში იმ შემთხვევაში, თუ მკურნალობის ჩატარება შესაძლებელია საქართველოში, ხოლო თუ მკურნალობის ჩატარება არ არის შესაძლებელი საქართველოში, ანაზღაურება მოხდება წარდგენილი კალკულაციის საფუძველზე დადგენილი ლიმიტის და თანაგადახდის ფარგლებში. აღნიშნული დაფარვა არ ვრცელდება შემდეგი სახის სამედიცინო მომსახურებაზე/ხარჯებზე: სტომატოლოგიური მომსახურება, ორსულობა-მშობიარობისა და საქართველოში დანიშნული მედიკამენტების და/ან მისი ანალოგიის ხარჯები, რომელიც შეძენილი იქნა საზღვარგარეთ და/ან ინტერნეტის მეშვეობით.
5. წინამდებარე ხელშეკრულების მე-5 მუხლით კი, გათვალისწინებულია სამედიცინო ანაზღაურების საგამონაკლისო შემთხვევები. კერძოდ, 5.1.12 პუნქტის თანახმად, დაზღვევით არ იფარება/არ ანაზღაურდება თანდაყოლილი და/ან გენეტიკური დაავადებების, თანდაყოლილი და/ან გენეტიკური პათოლოგიებისა და დეფექტების, მათი გართულებების გამოკვლევისა და მკურნალობის ხარჯები; მაგრამ ანაზღაურებას ექვემდებარება ამ პუნქტში მითითებული დაავადებების, მდგომარეობების, დიაგნოზების და/ან მათი გართულებებით განპირობებული ურგენტული სტაციონალური და ურგენტული ამბულატორიული მომსახურება, გეგმიური ქირურგიული ოპერაციები, მათ შორის ნებისმიერი ქირურგიული ჩარევა (იხ. ტომი I, ს.ფ 21-33).
6. მოსარჩელემ, გეგმიური ამბულატორიული მომსახურების მისაღებად, 2017 წლის 24 აპრილს, გერმანიაში მდებარე JGU უნივერსიტეტის სამედიცინო თვალის კლინიკას „მაინცს“ მიმართა. სამედიცინო დოკუმენტაციის მიხედვით, მოსარჩელის დიაგნოზია მარცხენა თვალის - ბანდ კერატოფატია, ICD – H18-306, თერაპია - მარცხენა თვალი - რეკომენდირებულია EDTA აბრაზია მემბრანის ამნიონით (იხ. ტომი I, ს.ფ 40-42).
7. მოსარჩელე გერმანიაში JGU უნივერსიტეტის სამედიცინო თვალის კლინიკა მაინციში 2017 წლის 13 ივნისიდან 2017 წლის 16 ივნისამდე სტაციონარულ სამედიცინო მკურნალობას გადიოდა. 2017 წლის 14 ივნისს ჩაუტარდა ოპერაცია მარცხენა თვალზე, კერძოდ, EDTA აბრაზიო+კერატექტომია და ამნიონური მემბრანის გადაკვრა ადგილობრივი ანესთეზიით (იხ, ტომი. І, ს.ფ 47-50).
8. მოსარჩელემ, ამბულატორიულ სამედიცინო მომსახურებაში და ექიმის მიერ რეკომენდირებული მედიკამენტების შეძენაში 217.91 ევრო, ხოლო სტაციონარულ სამედიცინო მომსახურებაში (ოპერაციული მკურნალობა, პოსტოპერაციული მედიკამენტები) 5 265.50 ევრო გადაიხადა.
9. მზღვეველმა, ხელშეკრულებით გათვალისწინებული საგამონაკლისო შემთხვევებზე მითითებით, 2017 წლის 30 მაისს და 2017 წლის 20 ოქტომბერს სამედიცინო ხარჯების ანაზღაურებაზე განაცხადა უარი (იხ, ტომი. І, ს.ფ 77; 79).
10. სარჩელის საფუძვლები
10.1 დაზღვეულმა, 2017 წლის 7 ნოემბერს, სარჩელი აღძრა მოპასუხის წინააღმდეგ, გაწეული სამედიცინო ხარჯების 217.91 ევროს და 5 265.50 ევროს, ჯამში 5 483.41 ევროს ანაზღაურების მოთხოვნით.
10.2. მოსარჩელემ წინამდებარე განჩინების პირველ პუნქტში დასახელებული ხელშეკრულების პირობებზე მიუთითა და განმარტა, რომ მზღვეველი დაუსაბუთებლად აცხადებს უარს გაწეული სამედიცინო ხარჯების ანაზღაურებაზე.
11. მოპასუხის პოზიცია
11.1 მოპასუხემ წერილობით წარდგენილი შესაგებლით სარჩელი არ ცნო და განმარტა, რომ მოსარჩელის მიერ ჩატარებული სამედიცინო ჩარევები ხელშეკრულებით გათვალისწინებულ საგამონაკლისო შემთხვევებს განეკუთვნება, რის საფუძველზეც მზღვეველი უფლებამოსილია უარი განაცხადოს სამედიცინო ხარჯების ანაზღაურებაზე. ამასთან, მოპასუხისთვის მხოლოდ სარჩელის ჩაბარების შემდეგ გახდა ცნობილი, რომ მოსარჩელე რეგისტრირებულია შეზღუდული შესაძლებლობის მქონე პირად, რაც დაკავშირებულია მხედველობის პრობლემებთან. ასეთი ინფორმაციის მანამდე ცოდნის შემთხვევაში სადაზღვევო კომპანია, კანონმდებლობის საფუძველზე, მოსარჩელესთან ხელშეკრულებას არ გააფორმებდა ან დადებდა სახეცვლილი პირობებით.
12. თბილისის საქალაქო სასამართლოს გადაწყვეტილება და დასკვნები
12.1 თბილისის საქალაქო სასამართლოს სამოქალაქო საქმეთა კოლეგიის 2018 წლის 24 აპრილის გადაწყვეტილებით სარჩელი სრულად დაკმაყოფილდა.
12.2 სასამართლომ იხელმძღვანელა საქართველოს სამოქალაქო კოდექსის (შემდეგში: სსკ) 799-ე, 8431-ე 808-ე მუხლებითა და საქართველოს სამოქალაქო საპროცესო კოდექსის (შემდეგში: სსსკ) 102-ე მუხლით.
12.3 საქალაქო სასამართლომ ყურადღება გაამახვილა გერმანიის JGU უნივერსიტეტის სამედიცინო თვალის კლინიკის „მაინცის“ მიერ გაცემულ ცნობაზე, რომელიც ასახავს მოსარჩელის მიერ სამედიცინო მანიპულაციის ჩატარების თაობაზე ინფორმაციას. ცნობის მიხედვით, 2017 წლუს 14 ივნისს, მოსარჩელეს ჩაუტარდა მარცხენა თვალის - EDTA აბრაზიო კერატექტომია და ამნიონური მემბრანის გადაკვრა ადგილობრივი ანესთეზიით. ამავე დოკუმენტით დგინდება, რომ მისთვის ოპერაციული მკურნალობისას რომელიმე ორგანოს ან ორგანოს ნაწილის გადანერგვა არ განხორციელებულა.
12.4. საქალაქო სასამართლომ საქმეში მტკიცებულების სახით წარდგენილ მედიცინის მეცნიერებათა დოქტორის, პროფესორ გ. ჩ–ას განმარტებაზეც გაამახვილა ყურადღება, რომლის მიხედვით, „მარფანის სინდრომი“ თანდაყოლილი დაავადებაა. სასამართლომ შპს „ნ.ჰ–ის“ 2017 წლის 16 ივნისის განმარტებით ბარათზეც მიუთითა და, მტკიცებულებათა ერთობლივი შესწავლის შედეგად, დაადგინა, რომ მოსარჩელის „მარფანის სინდრომით“ დაავადების ფაქტი არ დგინდებოდა.
12.5. საქალაქო სასამართლოს შეფასებით, სადავო საკითხის გადასაწყვეტად მნიშვნელოვანი იყო იმის დადგენა, არსებობდა თუ არა მხარეთა შორის შეთანხმება კონკრეტული სამედიცინო მომსახურების ანაზღაურებაზე. ამ თვალსაზირისით სასამართლომ ყურადღება გაამახვილა ხელშეკრულების 4.20 პუნქტზე (დეფინიცია იხ. განჩინების მე-4 პუნქტში). სასამართლომ 5.1.12 ქვეპუნქტზეც (დეფინიცია იხ. განჩინების მე-5 პუნქტში) მიუთითა და დაასკვნა, რომ მათი შინაარსი თანდაყოლილი და/ან გენეტიკური დაავადებების პირობებშიც კი ითვალისწინებს დაზღვეულის მიერ ჩატარებული გეგმიური და ნებისმიერი ქირურგიული ჩარევის ანაზღაურებას; მით უფრო, როდესაც მოსარჩელის ქირურგიული მკურნალობა თანდაყოლილ გენეტიკურ პათოლოგიასთან დაკავშირებული არ არის, ვინაიდან მას „მარფანის სინდრომით“ დაავადება არ უდასტურდება.
12.6. სასამართლომ არ გაიზიარა მოპასუხის მტკიცება, რომ მისთვის უცნობი იყო მოსარჩელის ჯანმრთელობის (მხედველობის პრობლემების) შესახებ.
12.7. საქალაქო სასამართლომ სსკ-ის 808-ე მუხლის პირველ და მეორე ნაწილებზე „1.დამზღვევმა ხელშეკრულების დადებისას მზღვეველს უნდა შეატყობინოს ყველა მისთვის ცნობილი გარემოება, რომლებსაც არსებითი მნიშვნელობა აქვს საფრთხის ან დაზღვევით გათვალისწინებული შემთხვევის დადგომისათვის არსებითია ის გარემოებები, რომლებსაც შეუძლიათ გავლენა მოახდინონ მზღვევლის გადაწყვეტილებაზე, უარი თქვას ხელშეკრულებაზე ან დადოს იგი შეცვლილი შინაარსით“; „2.არსებითად ჩაითვლება ასევე გარემოება, რომლის შესახებაც მზღვეველი წერილობით შეეკითხება დამზღვევს გარკვევით და არაორაზროვნად“ მიუთითა და აღნიშნა, რომ ის გარემოება, რომ მოსარჩელე 2017 წლის 6 იანვრამდე პერიოდშიც სარგებლობდა დაზღვევის სხვა კორპორატიული პროდუქტით დადასტურებულია თავად მოპასუხის მიერ წარდგენილ შესაგებელში. მოსარჩელეს ამ პერიოდში მზღვეველთან სხვადასხვა დროს სამედიცინო დოკუმენტაცია აქვს წარდგენილი. დასახელებული გარემოება მეტყველებს, რომ მოპასუხისთვის ცნობილი იყო ყველა მნიშვნელოვანი დეტალი მოსარჩელის ჯანმრთელობის მდგომარეობის შესახებ.
12.8. სასამართლომ სასარჩელო მოთხოვნა სამედიცინო მომსახურების ხარჯების ანაზღაურების თაობაზე დასაბუთებულად მიიჩნია და მოპასუხეს მოსარჩელის სასარგებლოდ მისი ანაზღაურების ვალდებულება დააკისრა.
13. სააპელაციო საჩივრის საფუძვლები
13.1 მოპასუხემ სააპელაციო წესით გაასაჩივრა თბილისის საქალაქო სასამართლოს 2018 წლის 24 აპრილის გადაწყვეტილება. გასაჩივრებული გადაწყვეტილების გაუქმება და, ახალი გადაწყვეტილების მიღებით, სარჩელის დაკმაყოფილებაზე უარის თქმა მოითხოვა.
14. სააპელაციო სასამართლოს გადაწყვეტილება და დასკვნები
14.1 თბილისის სააპელაციო სასამართლოს სამოქალაქო საქმეთა პალატის 2019 წლის 14 თებერვლის გადაწყვეტილებით სააპელაციო საჩივარი ნაწილობრივ დაკმაყოფილდა;
14.1.1 გაუქმდა თბილისის საქალაქო სასამართლოს სამოქალაქო საქმეთა კოლეგიის 2018 წლის 24 აპრილის გადაწყვეტილების სარეზოლუციო ნაწილის პირველი პუნქტი და მოპასუხეს, მოსარჩელის სასარგებლოდ, 5265.50 ევროს ეკვივალენტის ლარში გადახდა დაეკისრა, ხოლო ამბულატორიულ მომსახურებასა და მედიკამენტებში გადახდილი 271.91 ევროს დაკისრებაზე უარი ეთქვა.
14.2 სააპელაციო სასამართლომ არ გაიზიარა საქალაქო სასამართლოს დასკვნა, რომ არ დასტურდებოდა მოსარჩელის გენეტიკური დაავადებით - „მარფანის სინდრომით“ დაავადების ფაქტი.
14.3 სააპელაციო სასამართლომ დადგენილად მიიჩნია, რომ „მარფანის სინდრომი“ თანდაყოლილი გენეტიკური დაავადებაა. აღნიშნული დასკვნა დაამყარა მედიცინის მეცნიერებათა დოქტორის, პროფესორ გ. ჩ–ას განმარტებას, რაც სააპელაციო სასამართლოში გამართულ სხდომაზე მხარეებს სადავოდ არ გაუხდიათ.
14.4. სასამართლოს შეფასებით ის ფაქტი, რომ მოსარჩელე დაავადებულია აღნიშნული სინდრომით, დასტურდება თავად დაზღვეულის მიერ სადაზღვევო კომპანიაში წარდგენილ, 2015 წლის 3 აპრილით დათარიღებულ ჯანმრთელობის მდგომარეობის შესახებ ფორმა N100-ით.
14.5. სააპელაციო სასამართლომ არ გაიზიარა მოპასუხი მტკიცება, რომ „მარფანის სინდრომის“ დიაგნოზის დასმა მხოლოდ გენეტიკური კვლევის შედეგად არის შესაძლებელი. ამასთან დაკავშირებით სააპელაციო სასამართლომ ყურადღება გაამახვილა სხდომაზე გამოკითხული სპეციალისტის, „რეგიონალური ჰოსპიტალის“ ტრავმატოლოგიური განყოფილების ხელმძღვანელის ოფთალმოლოგიაში - ნ.ბ–ძის განმარტებაზე, რომელმაც დაადასტურა, რომ საქართველოში შესაბამისი გენეტიკური კვლევის არარსებობის პირობებშიც არის შესაძლებელი „მარფანის სინდრომის“ დიაგნოზის დასმა, რაც პრაქტიკაშიც წარმატებულად ხორციელდება.
14.6. აღნიშნული გარემოება დგინდება შპს „მ.გ–ის“ მიერ გაცემული №0240159 ცნობითაც, რომლის მიხედვითაც მოსარჩელე 2014 წლის 7 მაისიდან რეგისტრირებულია შეზღუდული შესაძლებლობის მქონე პირად, შესაძლებლობის შეზღუდვის მიზეზია: ბავშვობიდან შესაძლებლობის შეზღუდვა - მხედველობით.
14.7. სააპელაციო სასამართლომ გაიზიარა პირველი ინსტანციის სასამართლოს დასკვნა, რომ გერმანიაში, JGU უნივერსიტეტის სამედიცინო თვალის კლინიკაში „მაინციში“, 2017 წლის 14 ივნისს, მოსარჩელეს ტრანსპლანტაციის ოპერაცია არ ჩატარებია.
14.8. სასამართლომ არ გაიზიარა სადაზღვევო კომპანიის მტკიცება, რომ ამნიონური მემბრანის გადაკვრა უნდა შეფასდეს, როგორც ტრანსპლანტაციის ოპერაცია. აღნიშნული დასკვნა გამომდინარეობს სააპელაციო სასამართლოში გამოკითხული სპეციალისტის განმარტებებიდან, რომლითაც დგინდება, რომ ამნიონის მემბრანა არის ჩანაცვლებადი ქსოვილი, ის არ არის ორგანოს შემცვლელი, არამედ ხელს უწყობს რეგენერაციას. ამ დროს არ ხდება ორგანოს სრულად ჩანაცვლება. ტრანსპლანტაცია კი პირიქით, წარმოადგენს ორგანოს ჩანაცვლებას. მემბრანის გადაკვრა არ არის ორგანოს გადანერგვის ქირურგია, ეს არის შემდგომი მკურნალობის ეტაპის გაძლიერება. გადაკვრა და გადანერგვა ერთი და იგივე არ არის, ტექნიკურად ერთმანეთს ჰგავს, თუმცა გადაკვრის დროს ხდება ქსოვილის ფიქსაცია, რომელიც ნელნელა გაიწოვება, ანუ სრული ჩანაცვლება არ ხდება, რითაც განსხვავდება ტრანსპლანტაციისგან.
14.9 საბოლოოდ, სადავო საკითხთან მიმართებით, სააპელაციო სასამართლომ სარწმუნოდ მიიჩნია სპეციალისტის - ნ.ბ–ძის მოსაზრებები ჩატარებული ოპერაციის ბუნებასთან დაკავშირებით. ვინაიდან კონკრეტულ შემთხვევაში ჩატარებული ოპერაციით არ განხორციელებულა ერთი ორგანოს (ქსოვილის) სხვა ორგანოთი (ქსოვლით) სრული ჩანაცვლება.
14.10. სასამართლომ არ გაიზიარა მზღვეველის პრეტენზია მოსარჩელის მხრიდან მისთვის „მარფანის სინდრომით“ დაავადების შესახებ ინფორმაციის მიუწოდებლობასთან დაკავშირებით, გამომდინარე იქიდან, რომ თავად მოპასუხის მიერ სასამართლოში წარდგენილი ჯანმრთელობის მდგომარეობის შესახებ ცნობით, ფორმა №100-ით დასტურდება, რომ მოსარჩელის დიაგნოზის შესახებ მზღვეველისათვის ჯერ კიდევ 2015 წლის აპრილში იყო ცნობილი, განსახილველი დავა კი 2017 წლის ხელშეკრულებიდან გამომდინარეობს.
14.11. სსკ-ის 799-ე მუხლის პირველ ნაწილის მიხედვით, „დაზღვევის ხელშეკრულებით მზღვეველი მოვალეა აუნაზღაუროს დამზღვევს სადაზღვევო შემთხვევის დადგომით მიყენებული ზიანი ხელშეკრულების პირობების შესაბამისად“ .
14.12. სააპელაციო სასამართლომ მხარეთა და სპეციალისტის განმარტებებზე დაყრდნობით აღნიშნა, რომ EDTA აბრაზიო+კერატექტომია და ამნიონური მემბრანის გადაკვრის ოპერაცია საქართველოში არ ტარდება.
14.13. სააპელაციო სასამართლომ მიიჩნია, რომ მოსარჩელეს ამბულატორიულ სამედიცინო მომსახურებაზე გაწეული ხარჯების 217.91 ევროს ანაზღურებაზე უნდა ეთქვას უარი, ვინაიდან გენეტიკური დაავადების- „მარფანის სინდრომის“ გართულებების გამოკვლევა და მკურნალობა წარმოადგენს დაზღვევის ხელშეკრულებით გათვალისწინებულ გამონაკლის შემთხვევას (რეგულირებული ხელშეკრულების 4.20 და 5.1.12 პუნტებით), რომელიც მზღვეველის მიერ არ ანაზღაურდება; რაც შეეხება სტაციონარული სამედიცინო მომსახურების ანაზღაურებას, სააპელაციო სასამართლომ გაიზიარა ქვემდგომი ინსტანციის სასამართლოს დასკვნა, რომ ის არ განეკუთვნება ხელშეკრულებით გათვალისწინებულ გამონაკლისს და ექვემდებარება ანაზღაურებას სრული მოცულობით.
15. საკასაციო საჩივრის საფუძვლები
15.1 მოპასუხემ (სადაზღვევო კომპანიამ) საკასაციო წესით გაასაჩივრა თბილისის სააპელაციო სასამართლოს სამოქალაქო საქმეთა პალატის 2019 წლის 14 თებერვლის გადაწყვეტილება. გასაჩივრებული გადაწყვეტილების გაუქმება და, ახალი გადაწყვეტილების მიღებით, სარჩელის დაკმაყოფილებაზე უარის თქმა მოითხოვა.
15.2 კასატორის მტკიცებით, სააპელაციო სასამართლომ არ გაითვალისწინა სპეციალისტის მოსაზრება, რომელიც ვალიდური უნდა ყოფილიყო როგორც სპეციალისტის მოსაზრება, რომლის მიხედვით, მან პირდაპირ და არაორაზროვნად აღნიშნა, რომ საქართველოს ოფთალმოლოგთა ასოციაცია არ არის შეთანხმებული იმ საკითხზე მოსარჩელისთვის ჩატარებული ოპერაცია წარმოადგენს თუ არა ტრანსპლანტაციის ერთ-ერთ სახეს, თუმცა მსოფლიო პრაქტიკით, „გაიდლაინებითა“ და „პროტოკოლით“, რომლითაც ასოციაცია ხელმძღვანელობს, ეს ოპერაცია ტრანსპლანტაციის სახეობად არის მიჩნეული. სასამართლომ გაითვალისწინა ექიმის პირადი მოსაზრება, რომელიც, მისივე განმარტებით, არ იყო შესაბამისობაში საერთაშორისო მიდგომასთან.
15.3 ის, რომ საერთაშორისო პრაქტიკა განსხვავებულია ამას მოწმობს პროფესორ გ. ჩ–ას განმარტება და სამედიცინო დოკუმენტაცია. დასკვნის მიხედვით, ჩატარებული ოპერაცია ტრანსპლანტაციის ერთ-ერთი სახეა, მტკიცებულების ვალიდურობის ეჭვის შეტანის საფუძველი კი ის ფაქტი გახდა, რომ პროფესორ ჩ–ას გამოყენებული აქვს ტერმინი „გადანერგვა“ და არა „გადაკვრა“. მოსარჩელის ვერსიით კი, „გადაკვრა“ და „გადანერგვა“ შესაძლებელია სხვადასხვა ოპერაცია იყოს. შესაბამისად, სასამართლომ ეს დასკვნა არ უნდა გაიზიაროს.
15.4. გარდა ამისა, მოსარჩელის მიერ სადაზღვევო კომპანიისთვის წარდგენილ დოკუმენტაციას თან ახლდა დაზღვეულის მიერ საქართველოს სამედიცინო ასოციაციების გაერთიანებისთვის მიწერილი წერილი, სადაც ასოციაცია აღნიშნავს, რომ ამბიონური მემბრანის გადანერგვა ტრანსპლანტაციის ერთ-ერთი სახეა. ტერმინები „გადაკვრა“ და „გადანერგვა“ მხოლოდ განსხვავებულ ტერმინებს წარმოადგენს და არ განსაზღვრავს ოპერაციის ბუნებას.
15.5. კასატორის პრეტენზია შეეხება სააპელაციო სასამართლოს იმ შეფასებასაც, რომ თითქოს სადაზღვევო კომპანიისთვის ცნობილი იყო მოსარჩელის ჯანმრთელობის (მხედველობის პრობლემების თაობაზე) მდგომარეობა. მზღვეველისთვის ცნობილი იყო ზოგადი პრობლემა, რაც უკავშირდებოდა „მარფანის სინდრომს“ და რეგულირებულია ხელშეკრულების შესაბამისი პუნქტით. დამზღვევმა სადაზღვევო კომპანიას არ მიაწოდა ის არსებითი ინფორმაცია, რაც იმოქმდებდა ხელშეკრულების პირობებზე.
15.6. კასატორის მტკიცებით, სადაზღვევო შემთხვევის ანაზღაურებაზე უარი, არგუმენტირებულია, როგორც ჯანმრთელობის შესახებ ხელშეკრულებით, ასევე - საკანონმდებლო მოთხოვნებით. ის ფაქტი, რომ მოსარჩელის მიერ წარდგენილ ფორმაში N100 მითითებულია მისი მხედველობის პრობლემების თაობაზე, არ ათავისუფლებს დაზღვეულს ვალდებულებისაგან, მიაწოდოს ინფორმაცია მზღვეველს აღნიშნულის შესახებ. სადაზღვევო შემთხვევა არის დაზღვეულის მხედველობასთან დაკავშირებული შემთხვევა, შესაბამისად, მზღვეველის მიერ ხელშეკრულების მოშლა და ანაზღაურებაზე უარის თქმაც მართებულად, სსკ-ის 808-812-ე მუხლების შესაბამისად, განხორციელდა.
ს ა მ ო ტ ი ვ ა ც ი ო ნ ა წ ი ლ ი:
საკასაციო სასამართლო საქმის შესწავლის, მტკიცებულებათა გაანალიზების, საკასაციო საჩივრის დასაშვებობის იურიდიული დასაბუთებულობის შემოწმების შედეგად მიიჩნევს, რომ სადაზღვევო კომპანიის საკასაციო საჩივარი არ აკმაყოფილებს სსსკ-ის 391-ე მუხლის მოთხოვნებს, რის გამოც ის დაუშვებელია, შემდეგი არგუმენტაციით:
16. სსსკ-ის 391-ე მუხლის მეხუთე ნაწილის შესაბამისად, საკასაციო საჩივარი ქონებრივ და სხვა არაქონებრივ დავებში დასაშვებია, თუ კასატორი დაასაბუთებს, რომ: ა) საქმე მოიცავს სამართლებრივ პრობლემას, რომლის გადაწყვეტაც ხელს შეუწყობს სამართლის განვითარებას და ერთგვაროვანი სასამართლო პრაქტიკის ჩამოყალიბებას; ბ) საქართველოს უზენაეს სასამართლოს მანამდე მსგავს სამართლებრივ საკითხზე გადაწყვეტილება არ მიუღია; გ) საკასაციო საჩივრის განხილვის შედეგად მოცემულ საქმეზე სავარაუდოა მსგავს სამართლებრივ საკითხზე საქართველოს უზენაესი სასამართლოს მანამდე არსებული პრაქტიკისაგან განსხვავებული გადაწყვეტილების მიღება; დ) სააპელაციო სასამართლოს გადაწყვეტილება განსხვავდება მსგავს სამართლებრივ საკითხზე საქართველოს უზენაესი სასამართლოს მანამდე არსებული პრაქტიკისაგან; ე) სააპელაციო სასამართლომ საქმე განიხილა მატერიალური ან/და საპროცესო სამართლის ნორმების მნიშვნელოვანი დარღვევით, რასაც შეეძლო არსებითად ემოქმედა საქმის განხილვის შედეგზე; ვ) სააპელაციო სასამართლოს გადაწყვეტილება ეწინააღმდეგება მსგავს სამართლებრივ საკითხზე ადამიანის უფლებათა და ძირითად თავისუფლებათა დაცვის კონვენციას და ადამიანის უფლებათა ევროპული სასამართლოს პრეცედენტულ სამართალს; ზ) გასაჩივრებულია სააპელაციო სასამართლოს მეორე დაუსწრებელი გადაწყვეტილება ან განჩინება დაუსწრებელი გადაწყვეტილების უცვლელად დატოვების თაობაზე. ზემოაღნიშნული ნორმები განსაზღვრავს იმ მოთხოვნებს, რომელთაც საკასაციო საჩივარი უნდა შეიცავდეს და ეფუძნებოდეს.
17. საკასაციო სასამართლო მიიჩნევს, რომ წარმოდგენილი საკასაციო საჩივარი არ არის დასაშვები სსსკ-ის 391-ე მუხლით გათვალისწინებული არც ერთი ზემოხსენებული საფუძვლით.
18. საკასაციო საჩივრის განხილვისა და საკასაციო სასამართლოს ახალი გადაწყვეტილების მიღების საჭიროება არ არსებობს არც სამართლის განვითარებისა და ერთგვაროვანი სასამართლო პრაქტიკის ჩამოყალიბების აუცილებლობის თვალსაზრისით.
19. საკასაციო სასამართლო აღნიშნავს, რომ საკასაციო საჩივარი დასაშვებიც რომ ყოფილიყო, მას არა აქვს წარმატების პერსპექტივა შემდეგ გარემოებათა გამო:
ა) განსახილველ შემთხვევაში, არ არსებობს სსსკ-ის 391-ე მუხლის მეხუთე ნაწილის "ე" ქვეპუნქტით დადგენილი საკასაციო საჩივრის დასაშვებობის წინაპირობაც, რომლის მიხედვითაც, საკასაციო საჩივარი დასაშვებია, თუ სააპელაციო სასამართლოს მიერ საქმე განხილულია მნიშვნელოვანი საპროცესო დარღვევით, რომელსაც შეეძლო, არსებითად ემოქმედა საქმის განხილვის შედეგზე;
ბ) სსსკ-ის 407.2-ე მუხლის თანახმად, სააპელაციო სასამართლოს მიერ დამტკიცებულად ცნობილი ფაქტობრივი გარემოებები სავალდებულოა საკასაციო სასამართლოსათვის, თუ წამოყენებული არ არის დასაშვები და დასაბუთებული პრეტენზია. სააპელაციო სასამართლოს მიერ დადგენილად ცნობილ ფაქტობრივ გარემოებებთან დაკავშირებით კასატორს ასეთი დასაბუთებული პრეტენზია არ წარმოუდგენია.
20. საკასაციო სასამართლო აღნიშნავს, რომ სააპელაციო სასამართლოს საქმის გადასაწყვეტად სამართლებრივად მნიშვნელოვანი ყველა გარემოება აქვს გამოკვლეული.
21. სსკ-ის 8431 მუხლის პირველი ნაწილის მიხედვით, „ჯანმრთელობის დაზღვევის ხელშეკრულებით მზღვეველი ვალდებულია აანაზღაუროს დაზღვეული პირის ჯანმრთელობის მდგომარეობის გაუარესებასთან ან ჯანმრთელობის დაზიანებასთან დაკავშირებული მკურნალობის და ამ ხელშეკრულებით შეთანხმებული სხვა სამედიცინო მომსახურების ხარჯები ამავე ხელშეკრულებით დადგენილი წესითა და პირობებით“. ამრიგად, სსკ-ის 8431-ე მუხლის დანაწესიდან გამომდინარე, მოსარჩელე უფლებამოსილია მზღვეველს მოსთხოვოს პაციენტის მკურნალობის ხარჯები, ეს უკანასკნელი კი, თავის მხრივ, ვალდებულია დაზღვევის ხელშეკრულების პირობებისა და მის მიერ წინასწარ გაცემული თანხმობის შესაბამისად, აანაზღაუროს მოსარჩელის მიერ გაწეული ხარჯები.
22. საკასაციო სასამართლო განმარტავს, რომ, სსკ-ის 799-ე მუხლის თანახმად, მზღვეველმა სადაზღვევო შემთხვევის დროს დამზღვევის მიმართ საკუთარი ვალდებულებების განსაზღვრისას უნდა იხელმძღვანელოს სადაზღვევო ხელშეკრულების დებულებებით (იხ. სუსგ საქმე №ას-1319-1257-2014, 30 ოქტომბერი 2015 წელი).
23. საკასაციო სასამართლო განუმარტავს კასატორს, რომ ხელშეკრულება მხარეთა ვალდებულების განმსაზღვრელი იმ დებულებებისაგან შედგება, რომელიც ხელშემკვრელთა თავისუფალი ნების გამოვლენის შედეგად მიღწეულ შეთანხმებას ასახავს (სსკ-ის 327-ე მუხლი) და კანონის თანახმად, სწორედ ამ ჩარჩოშია მოქცეული მათი პასუხისმგებლობის ფარგლებიც (გარდა კანონის იმპერატიული დანაწესებისა). ვალდებულებითი სამართლის ეს უზოგადესი პრინციპი თანაბრად ვრცელდება ყველა სახელშეკრულებო ურთიერთობაზე, რომელთა შორისაც არის დაზღვევის ხელშეკრულება. მეტი სიცხადისათვის შეიძლება ითქვას, რომ კონკრეტული სახელშეკრულებო ურთიერთობის მარეგულირებელი სპეციალური ნორმები აზუსტებენ ხელშეკრულების არსებით პირობებზე შეთანხმების ზოგად პრინციპს. ამგვარ ნორმათა რიგს განეკუთვნება სსკ-ის 799-ე მუხლი (იხ. სუსგ საქმე №ას-92-88-2016, 11 მარტი, 2016 წელი).
24. მოცემულ შემთხვევაში, მხარეთა მიერ სადავოდაა გამხდარი სადაზღვევო შემთხვევის ანაზღაურების საკითხი, რომელიც რეგულირებულია სსკ-ის 799-ე და 8431 მუხლებით.
25. საკასაციო სასამართლო განმარტავს, რომ დაზღვევის ხელშეკრულების საფუძველზე წამოჭრილი დავის დროს მტკიცების ტვირთი მხარეებს შორის შემდეგნაირად ნაწილდება: დამზღვევმა უნდა ამტკიცოს სადაზღვევო შემთხვევასა და მიღებულ ზიანს შორის causa proxima-ს არსებობა. მეორე მხრივ, მზღვეველმა უნდა ამტკიცოს, რომ ზიანის გამომწვევი მიზეზი წარმოადგენს ხელშეკრულების გამონაკლისს, რის გამოც, მასზე ვერ გავრცელდება სადაზღვევო დაფარვა (იხ. სუსგ Nას-1181-2020, 28 იანვარი, 2021 წელი)
26. საკასაციო სასამართლო სრულად იზიარებს სააპელაციო სასამართლოს, წინამდებარე განჩინების 14.2-14.13 ქვეპუნქტებში ასახულ, ფაქტობრივ-სამართლებრივ მსჯელობასა და დასკვნებს და დამატებით განმარტავს, რომ მოსარჩელის მიერ ჩატარებული სამედიცინო მანიპულაციის ბუნებასთან დაკავშირებით გასაჩივრებული გადაწყვეტილებით დადგენილი ფაქტები და მათი შეფასება ემყარება ამ სფეროს სპეციალისტების ახსნა-განმარტებებს, რომელზეც დასაბუთებული შედავება სასამართლოსთვის კასატორს არ წარუდგენია. ამდენად, გამოვლენილია სსკ-ის სსკ-ის 799-ე და 8431 მუხლებითა და ხელშეკრულების პირობების შესაბამისად სტაციონარული სამედიცინო მომსახურების ანაზღაურების წინაპირობები.
27. საკასაციო სასამართლო არ იზიარებს კასატორის პრეტენზიას, რომელიც უკავშირდება დაზღვეულის მიერ ინფორმაციის მიუწოდებლობას, გენეტიკური დაავადების არსებობის (მარფანის სინდრომის) თაობაზე, და სრულად ეთანხმება სააპელაციო სასამართლოს მსჯელობას, რომლის მიხედვით, თავად მზღვეველის მიერ სასამართლოში წარდგენილი ჯანმრთელობის მდგომარეობის შესახებ ფორმა №100-ით დასტურდება, რომ მოსარჩელის დიაგნოზის შესახებ ჯერ კიდევ 2015 წლის აპრილში იყო ცნობილი, როდესაც მოსარჩელე დაზღვევის ხელშეკრულებით სარგებლობდა. საკასაციო სასამართლო მიიჩნევს, რომ მზღვეველმა დამზღვევს სტაციონარული სამედიცინო მომსახურების ანაზღაურებაზე უსაფუძვლოდ უთხრა უარი, როგორც ხელშეკრულების საგამონაკლისო დათქმებზე, ასევე სსკ-ის 808-812-ე მუხლებზე მითითებით.
28. სსკ-ის 812-ე მუხლის თანახმად, „თუ მზღვეველი ხელშეკრულებას მოშლის სადაზღვევო შემთხვევის დადგომის შემდეგ, მაშინ იგი არ თავისუფლდება თავისი მოვალეობის შესრულებისაგან, თუკი იმ გარემოებას, რომლის შესახებაც დარღვეული იქნა შეტყობინების მოვალეობა, გავლენა არ მოუხდენია სადაზღვევო შემთხვევის დადგომაზე და მზღვევლის მოვალეობის შესრულებაზე“. საკასაციო სასამართლო განმარტავს, რომ აღნიშნული მუხლი სისტემურ კავშირშია სსკ-ის 808-ე მუხლთან, რომელიც ადგენს დამზღვევის ვალდებულებას ხელშეკრულების დადებისას მზღვეველს შეატყობინოს ყველა მისთვის ცნობილი გარემოება, რომლებსაც არსებითი მნიშვნელობა აქვს საფრთხის ან დაზღვევით გათვალისწინებული შემთხვევის დადგომისათვის. არსებითია ის გარემოებები, რომლებსაც შეუძლიათ გავლენა მოახდინონ მზღვევლის გადაწყვეტილებაზე, უარი თქვას ხელშეკრულებაზე ან დადოს იგი შეცვლილი შინაარსით. სსკ-ის 812-ე მუხლით კანონმდებელი იცავს დამზღვევის ინტერესებს და არ ათავისუფლებს მზღვეველს თავისი მოვალეობის შესრულებისაგან იმ შემთხვევაშიც, როდესაც დამზღვევის მიერ 808-ე მუხლით გათვალისწინებული ინფორმაციის შეტყობინების ვალდებულების დარღვევა არ არის მიზეზობრივ კავშირში სადაზღვევო შემთხვევის დადგომასა და მზღვევლის მოვალეობის შესრულებასთან.
29. საკასაციო სასამართლომ ერთ-ერთ საქმეზე განმარტა: სამოქალაქო კოდექსის 812-ე მუხლი მზღვეველის მოვალეობისაგან გათავისუფლების საფუძვლად მოიაზრებს მხოლოდ იმგვარი გარემოების მიმართ შეტყობინების ვალდებულების დარღვევას (არასწორი ინფორმაციის მიწოდებას), რომელმაც გავლენა მოახდინა სადაზღვევო შემთხვევის დადგომაზე. ამ შემთხვევაში საუბარია არა 808-ე მუხლით გათვალისწინებულ ნებისმიერ არსებით გარემოებებზე, რომლებმაც შეიძლება გავლენა იქონიონ დაზღვევის ხელშეკრულების დადებაზე ან მის შინაარსზე, არამედ მხოლოდ იმ სახის გარემოებაზე, რომელმაც გავლენა მოახდინა თავად სადაზღვევო შემთხვევის დადგომაზე (იხ. სუსგ Nას-657-624-2014, 10 ოქტომბერი, 2014წელი).
30. საკასაციო სასამართლო განმარტავს, რომ კანონმდებელი სადაზღვევო ურთიერთობაში მზღვეველს, როგორც დაზღვევის ხელშეკრულების „ძლიერ მხარეს“ ანიჭებს აქტიურ როლს, რაც მისთვის გარკვეული უფლებების განსაზღვრაში გამოიხატება. შესაბამისად, სადაზღვევო კომპანიამ კანონმდებლის მიერ მისთვის მინიჭებული უფლებები კეთილსინდისიერად უნდა გამოიყენოს და სადაზღვევო ურთიერთობის ფარგლებში არ უნდა შექმნას დამზღვევისათვის უარესი პირობები. სამოქალაქო კოდექსი კერძო სამართლის სუბიექტებს ავალდებულებს, რომ იმოქმედონ კეთილსინდისიერების ფარგლებში (სსკ-ის მე-8 მუხლის მე-3 ნაწილი). სწორედ კეთილსინდისიერების პრინციპი ავალდებულებს მზღვეველს მართლზომიერად გამოიყენოს მისთვის მინიჭებული უფლება და გაამართლოს დაზღვეულის, ამ კონკრეტულ შემთხვევაში მოსარჩელის, გონივრული და სამართლიანი მოლოდინი სადაზღვევო შემთხვევის დადგომისას მისი ანაზღაურების თაობაზე.
31. ზემოაღნიშნულიდან გამომდინარე, საკასაციო სასამართლოს მიაჩნია, რომ სააპელაციო სასამართლოს გასაჩივრებული გადაწყვეტილება კანონიერია, ხოლო საკასაციო საჩივრის დასაშვებობის წინაპირობები არ არსებობს, რაც მისი არსებითად განსახილველად დაუშვებლად ცნობის სამართლებრივი საფუძველია.
32. სსსკ-ის 401-ე მუხლის მე-4 ნაწილის მიხედვით საკასაციო საჩივრის დაუშვებლად ცნობის შემთხვევაში პირს დაუბრუნდება მის მიერ გადახდილი სახელმწიფო ბაჟის 70%.
ს ა რ ე ზ ო ლ უ ც ი ო ნ ა წ ი ლ ი :
საკასაციო სასამართლომ იხელმძღვანელა საქართველოს სამოქალაქო საპროცესო კოდექსის 284-ე, 285-ე, 391-ე, 401-ე, 408.3-ე მუხლებით და
დ ა ა დ გ ი ნ ა :
1. სს "ს.კ.ი.ე."-ის საკასაციო საჩივარი, როგორც დაუშვებელი, დარჩეს განუხილველად;
2. სს "ს.კ.ი.ე."-ს (ს/კ ......) სახელმწიფო ბიუჯეტიდან (ქ.თბილისი, „სახელმწიფო ხაზინა“, ბანკის კოდი TRESGE22, მიმღების ანგარიშის №200122900, სახაზინო კოდი 300773150) დაუბრუნდეს საკასაციო საჩივარზე, თ.ბ–ას (პ/ნ .....) მიერ, გადახდილი სახელმწიფო ბაჟის 810 ლარის (საგადახდო დავალება N12, გადახდის თარიღი 2019 წლის 8 აპრილი), 70% – 567 ლარი;
3. საკასაციო სასამართლოს განჩინება საბოლოოა და არ საჩივრდება.
თავმჯდომარე ე. გასიტაშვილი
მოსამართლეები: ზ. ძლიერიშვილი
ბ. ალავიძე
